西安交通大学第一附属医院心血管内科
简介：
副主任医师
冠心病不一定都需要做支架，支架仅适用于特定严重血管病变情况，多数患者可通过药物及生活方式干预有效控制病情。 1. 支架的适用情况 2.1 严重血管狭窄伴心肌缺血：冠状动脉造影显示血管狭窄≥70%，且通过心电图、心肌酶谱等检查证实存在心肌缺血（如稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛），药物治疗效果不佳时需考虑支架。 2.2 急性冠脉综合征：ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死等急性事件中，需紧急开通血管（支架或溶栓），其中支架可快速恢复血流，降低心肌坏死面积。 2.3 多支血管或左主干病变：多支血管弥漫性狭窄（累及2支以上主要血管）或左主干严重狭窄时，支架可改善心肌供血，但需结合患者整体耐受度评估手术风险。 2. 非支架的治疗选择 3.1 药物治疗：基础用药包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）预防血栓，他汀类药物（如阿托伐他汀）控制血脂（LDL-C目标值<1.8mmol/L），β受体阻滞剂（如美托洛尔）控制心率及心肌耗氧，硝酸酯类药物（如硝酸甘油）缓解心绞痛症状。 3.2 生活方式干预：戒烟限酒，减少饱和脂肪酸摄入（每日脂肪供能占比<30%），每日进行≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑），维持BMI在18.5~23.9kg/m2，控制高血压（血压<140/90mmHg）、糖尿病（糖化血红蛋白<7%）等基础疾病。 3. 特殊人群的治疗考量 4.1 老年患者（≥75岁）：优先评估全身器官功能（如肝肾功能、心功能），支架手术需权衡出血风险（CHADS-VASc评分高者慎用双联抗血小板），无明显缺血症状者可优先药物治疗。 4.2 合并糖尿病患者：若血管病变为局限性狭窄（如单支血管短病变），可考虑药物治疗；弥漫性狭窄或缺血证据明确时需支架，但术后需严格控糖（空腹血糖<7.0mmol/L），降低支架内再狭窄风险。 4.3 年轻患者（<60岁）：若血管狭窄程度<70%，以药物及生活方式干预为主；合并家族遗传史或早发冠心病（男性<55岁、女性<65岁发病）者，需尽早排查是否存在早发冠脉病变。 4. 支架术后长期管理 需坚持双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）至少12个月，他汀类药物长期服用，定期复查血脂、肝肾功能及心电图，每6~12个月评估冠脉病变进展（如通过冠脉CTA或造影）。 5. 多学科协作的重要性 治疗方案需由心内科、血管外科、影像科等多学科联合制定，结合冠脉造影结果、心肌灌注显像（如PET-CT）及患者个体差异（如出血风险、肾功能状态）综合决策，避免过度医疗或治疗不足。
二尖瓣关闭不全是由于二尖瓣结构或功能异常，导致左心室收缩时血液反流至左心房的心脏瓣膜疾病，可引发左心室负荷增加、心功能下降等问题，常见于风湿性心脏病、退行性病变等情况。 一、二尖瓣关闭不全的定义与病理机制 二尖瓣位于左心房与左心室之间，正常情况下收缩时瓣叶严密闭合，防止血液反流。关闭不全时瓣叶闭合不充分，左心室收缩期血液部分反流至左心房，长期可导致左心室扩大、室壁肥厚及心功能不全。 二、主要病因类型 1. 先天性异常：包括瓣叶裂缺、瓣下结构发育不良（如腱索松弛）等，多见于儿童患者，可能与胚胎发育异常相关。 2. 风湿性心脏病：链球菌感染后引发的自身免疫反应，导致瓣叶纤维化、增厚及粘连，是发展中国家最常见病因，尤其在20~40岁人群中高发。 3. 退行性病变：随年龄增长（60岁以上人群多见）出现瓣叶黏液样变性、瓣环钙化，女性发病率略高于男性，与长期血流冲击导致的瓣叶老化相关。 4. 其他因素：感染性心内膜炎破坏瓣叶结构，高血压或主动脉瓣病变导致瓣环扩张，肥厚型心肌病牵拉瓣叶移位等。 三、临床表现与诊断评估 症状：轻度患者多无症状，中重度者表现为活动后呼吸困难、乏力、心悸，晚期可出现下肢水肿、腹胀、端坐呼吸等心功能不全表现。体征：心尖部可闻及收缩期吹风样杂音，心界向左下扩大，伴心音减弱或心律失常。 诊断金标准为超声心动图，可通过反流面积占左心房面积比例（轻度<20%、中度20%~40%、重度>40%）、瓣叶形态及活动度评估病情，同时结合心电图（左心室肥厚、ST-T改变）、胸片（心影扩大、肺淤血）辅助诊断。 四、综合治疗策略 1. 非药物干预：控制血压（<130/80 mmHg）、低盐饮食（每日<5g）、戒烟限酒，以不诱发症状为度进行适度活动。 2. 药物治疗：利尿剂（减轻水肿）、血管紧张素转换酶抑制剂（改善心室重构）、β受体阻滞剂（控制心率）等，用于缓解症状及延缓病情进展。 3. 手术干预：中重度反流且伴心功能下降（NYHA III~IV级）或左心室射血分数<50%时，建议行二尖瓣修复术（优先选择，保留自身瓣膜）或置换术（人工瓣环或瓣叶置换）。 五、特殊人群管理要点 儿童患者需每6~12个月监测超声心动图，无症状轻度关闭不全可保守观察，合并严重发育迟缓或心功能异常时尽早干预；老年患者需协同管理高血压、冠心病等合并症，避免自行调整药物；孕妇需孕前评估心功能（理想状态下心功能I~II级），孕期每2~4周监测心脏负荷，必要时提前终止妊娠；合并糖尿病患者需严格控制糖化血红蛋白（<7%），减少微血管病变对瓣膜的影响。
血脂高（血脂异常）的危害主要涉及心血管系统、代谢系统及多器官功能损害，且不同人群风险存在差异。以下从关键维度详细说明： 1. 加速动脉粥样硬化进程：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是核心危险因素，其沉积于血管内皮间隙后被氧化为氧化型LDL，触发血管壁炎症反应，促进泡沫细胞形成及脂质斑块沉积。当斑块体积增大至血管管腔狭窄程度超过50%时，可导致心肌、脑等靶器官供血不足。《中国心血管健康与疾病报告2022》显示，LDL-C每升高1mmol/L，冠心病发病风险增加20%，脑卒中风险增加15%。 2. 心脑血管事件风险倍增：血脂异常人群中，动脉斑块破裂易诱发血栓形成，直接导致急性心肌梗死或缺血性脑卒中。研究表明，血脂异常者冠心病发病率是非异常人群的2-5倍，其中急性冠脉综合征患者中80%以上存在血脂紊乱；缺血性脑卒中患者中，高甘油三酯（TG）血症是独立危险因素，可使发病年龄提前10-15年。 3. 代谢性疾病风险叠加：血脂异常常与胰岛素抵抗伴随，形成“代谢综合征”核心要素。长期高甘油三酯血症可抑制肝脏葡萄糖输出，加重血糖波动；同时，肝脏代谢负荷增加可引发非酒精性脂肪肝，约30%-50%的血脂异常患者合并脂肪肝，持续进展可发展为肝纤维化甚至肝硬化。 4. 特殊人群危害差异显著：中老年人群血管弹性下降，血脂异常导致的血管狭窄对脑、肾等器官灌注影响更显著，60岁以上血脂异常者肾功能衰退风险增加2.3倍；女性绝经后雌激素水平下降，LDL-C清除能力降低，绝经后血脂异常发生率较绝经前升高40%，且冠心病发病年龄较男性延迟5-10年但预后更差；儿童青少年肥胖伴随的血脂异常（如混合型高脂血症）可通过血管内皮功能早期损伤、血管壁脂质沉积，显著增加成年后心血管疾病发病风险；高血压、糖尿病合并血脂异常的人群，心脑血管事件风险是单一疾病患者的3-5倍。 5. 多器官慢性损害：长期血脂异常可累及全身中小动脉，肾脏微血管硬化导致肾小球滤过率下降，约20%-30%慢性肾病患者存在血脂代谢紊乱；眼底视网膜血管受累时，可出现视力下降甚至失明，临床数据显示，血脂异常患者眼底动脉硬化发生率是非异常人群的3.2倍。 针对血脂异常危害，建议40岁以上人群每1-2年检测血脂，超重/肥胖者、有早发心脑血管病家族史者需每年监测；特殊人群中，中老年人群应优先改善饮食结构（减少饱和脂肪酸摄入<总能量10%）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动），必要时在医生指导下用药；儿童青少年需控制总热量摄入，预防肥胖引发的血脂异常，降低成年后健康风险。
宝宝在新生儿期、婴儿期、幼儿期的多种情况下都有必要做心脏彩超检查，如新生儿期存在高危因素或自身有特定表现时、婴儿期体检发现心脏异常体征或疑似先天性心脏病时、幼儿期再次评估心脏病情或排查潜在心脏问题时，心脏彩超无创且对心脏疾病早期诊断等至关重要。 一、新生儿期有必要进行心脏彩超检查的情况 1.存在高危因素的新生儿 母亲孕期情况：如果母亲在孕期有糖尿病、风疹等感染性疾病史，胎儿在宫内可能面临心脏发育异常的风险。例如，母亲孕期感染风疹病毒，胎儿患先天性心脏病的概率会增加，这种情况下出生后的宝宝很有必要进行心脏彩超检查来明确心脏结构和功能是否正常。 新生儿自身表现：新生儿出现口唇发紫、呼吸急促、体重不增等表现时，高度怀疑心脏方面的问题。口唇发紫可能是由于心脏供血供氧不足导致，呼吸急促可能是心脏功能异常引起肺循环淤血等情况，通过心脏彩超可以清晰地看到心脏的解剖结构，如房间隔、室间隔是否有缺损，瓣膜是否存在病变等，从而明确病因。 二、婴儿期有必要进行心脏彩超检查的情况 1.体检发现心脏异常体征 医生在给婴儿进行体格检查时，发现心脏有杂音。心脏杂音可能提示心脏结构存在异常，比如室间隔缺损、动脉导管未闭等情况时会产生不同特征的杂音。通过心脏彩超可以准确判断杂音产生的原因，明确心脏内部结构是否有病变，如室间隔缺损的大小、位置等，为后续的治疗提供依据。 2.疑似先天性心脏病的情况 有些婴儿出生后虽然没有明显的危急表现，但家长观察到宝宝活动耐力差，比同龄宝宝更容易疲劳，这可能与心脏功能受限有关。通过心脏彩超可以详细评估心脏的各个腔室大小、血管连接等情况，对于疑似先天性心脏病的婴儿，心脏彩超是明确诊断的重要手段。 三、幼儿期有必要进行心脏彩超检查的情况 1.再次评估心脏病情 如果宝宝曾经被诊断为先天性心脏病，在经过一段时间的治疗后，需要通过心脏彩超来评估治疗效果。例如，之前患有房间隔缺损的幼儿，经过介入治疗或手术治疗后，心脏彩超可以观察缺损部位是否已经修复，心脏的血流动力学是否恢复正常等情况。 2.排查潜在心脏问题 对于一些有家族性心脏病遗传倾向的幼儿，虽然目前没有明显症状，但进行心脏彩超检查可以早期发现潜在的心脏结构异常。通过定期的心脏彩超检查，可以在疾病早期进行干预，避免病情进展到严重阶段。 心脏彩超是一种无创的检查方法，对宝宝没有辐射等不良影响。它能够清晰地显示心脏的结构和功能，对于宝宝心脏疾病的早期诊断、病情评估和治疗决策都有着至关重要的作用，所以在上述多种情况下，宝宝进行心脏彩超检查是很有必要的。
检查心绞痛的手段包括基础检查、影像学检查、有创检查等，通过不同维度评估心肌缺血状态。基础检查以心电图、血液检查为主，影像学检查通过无创或微创方式评估冠脉结构与血流，有创检查可明确病变程度。 1. 心电图检查：静息心电图在心绞痛发作时可捕捉到ST段压低或T波倒置，敏感性约60%-70%，特异性约80%。动态心电图适用于发作不频繁（如每周<2次）或夜间发作的患者，24小时内可记录到异常心电图。运动负荷试验通过运动增加心肌耗氧，诱发心绞痛发作，临床数据显示对中重度冠脉狭窄的检出率达75%以上。高龄患者运动能力有限时，可采用药物负荷试验（如腺苷、多巴酚丁胺）替代运动，避免过度劳累。 2. 血液检查：检测肌钙蛋白（cTnI、cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶谱，心绞痛发作时肌钙蛋白通常正常（<0.01ng/ml），急性心梗时显著升高（>0.04ng/ml）。糖尿病患者合并血管病变时，需同步监测糖化血红蛋白（HbA1c），HbA1c>7%的患者冠脉病变风险增加，血液检查需提前2小时空腹，避免血糖波动影响结果。 3. 影像学检查：心脏超声可评估室壁运动异常（如节段性运动减弱），诊断敏感性约65%，特异性约70%，尤其适用于排查瓣膜病、左心室肥厚等基础心脏病。核素心肌灌注显像通过99mTc-MIBI等显像剂显示心肌血流分布，静息状态下缺血区域表现为“缺损区”，负荷状态下可明确缺血程度。慢性心衰患者（NYHA分级≥III级）需提前调整心功能状态，避免检查中诱发急性心衰。 4. 冠状动脉CT血管造影：无创评估冠脉狭窄程度，对钙化斑块敏感性达90%，适用于低中度风险患者（如FRS评分<10%）。肾功能不全者（eGFR<30ml/min）需检查前24小时水化（1ml/kg生理盐水），避免造影剂肾病；对碘过敏者慎用，改用碘克沙醇等非离子型造影剂。 5. 冠状动脉造影：有创金标准，可明确冠脉狭窄部位、程度及侧支循环情况。检查前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药3-5天，避免出血风险。合并严重心律失常（如房颤）或心衰（LVEF<35%）患者需提前评估耐受性，检查后注意压迫止血，监测尿量（目标>1ml/kg/h）预防造影剂肾病。 特殊人群注意事项：儿童心绞痛罕见，多与先天性心脏病相关，优先心脏超声检查；女性症状不典型（如“牙痛+背痛”非特异性表现），心电图变化不明显时，建议结合核素显像；老年患者（≥75岁）需调整运动负荷方案，采用低强度运动（如慢走），合并多病患者需多学科协作评估检查安全性。