江苏省人民医院呼吸与危重症医学科
简介：
主任医师
老年肺气肿无法完全治愈，其本质是慢性气道炎症导致的肺泡结构不可逆破坏，终末细支气管远端气腔异常持久扩张并伴肺泡壁破坏，这些病理改变无法逆转。医学治疗目标是通过综合干预控制症状、延缓病情进展并降低并发症风险，而非逆转病变。 一、病理机制与疾病特点决定治疗局限性 1. 肺气肿主要由长期吸烟、空气污染、反复呼吸道感染等因素诱发慢性气道炎症，导致肺泡弹性减退、肺功能进行性下降，吸烟是最明确的危险因素，即使戒烟也无法逆转已形成的肺泡结构损伤。 2. 老年人群因生理机能退化，肺组织修复能力减弱，合并高血压、糖尿病等基础疾病时，炎症持续存在会进一步加速肺泡破坏，病情进展风险相对更高。 二、综合干预可有效控制病情 1. 非药物干预是核心措施：戒烟是唯一可明确延缓肺功能下降的干预手段，需完全避免二手烟暴露；长期家庭氧疗（如静息状态下血氧饱和度＜88%时）可改善低氧血症，降低肺心病发生率；呼吸康复训练（腹式呼吸、缩唇呼吸等）能增强呼吸肌力量，提高通气效率。 2. 药物治疗以控制症状为主：支气管扩张剂（如长效β2受体激动剂、抗胆碱能药物）可缓解气道痉挛；吸入糖皮质激素（合并气道高反应性时）可减轻炎症；磷酸二酯酶抑制剂（如茶碱类）适用于稳定期患者改善通气，但需严格遵循医嘱使用。 三、老年患者的个体化管理策略 1. 呼吸功能监测：每3-6个月进行肺功能检查（FEV1/FVC比值），动态评估气流受限程度；定期监测血氧饱和度，当急性加重期（如咳嗽、咳痰加重伴呼吸困难）时需及时干预。 2. 基础疾病协同管理：高血压、糖尿病患者需严格控制血压（目标＜140/90 mmHg）、血糖（糖化血红蛋白＜7%），避免心脑血管并发症对肺功能的叠加损伤。 四、并发症防治与生活质量提升 1. 预防急性加重：感染是肺气肿急性加重的主要诱因，老年患者需每年接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，避免去人群密集场所；出现脓痰、发热等感染征象时，及时就医并规范使用抗生素。 2. 肺心病与呼吸衰竭管理：通过利尿剂（如呋塞米）控制肺源性水肿，无创呼吸机辅助通气（NIV）可改善严重低氧血症和高碳酸血症，降低住院率。 五、老年患者的特殊护理建议 1. 用药管理：老年患者常合并多种用药，需使用分药盒辅助按时用药，优先选择吸入装置（如干粉吸入器）减少药物残留；避免自行调整支气管扩张剂剂量，以防过度扩张导致气胸风险。 2. 营养与运动指导：每日摄入优质蛋白（如鸡蛋、鱼类）和维生素C（如新鲜蔬菜），避免高盐饮食加重钠水潴留；采用缩唇呼吸结合步行训练（如每日10-15分钟平地行走）增强心肺耐力，运动后心率控制在基础值+20次/分钟内为宜。 3. 心理支持：家属需关注患者情绪变化，通过呼吸放松训练（如4-7-8呼吸法）缓解焦虑，避免因恐惧呼吸困难导致活动能力进一步下降。
肺支气管镜检查痛苦程度因人而异，检查中患者常感咽部不适、咳嗽等，其受患者自身情况（年龄、身体状况、生活方式、病史等）和操作因素（医生技术、检查项目）影响，可通过充分麻醉、心理疏导等措施减轻痛苦。 一、检查过程中的感受 肺支气管镜检查时患者通常会有一定程度的不适，但具体的痛苦感受存在个体差异。在检查过程中，医生会将支气管镜经鼻腔或口腔插入气管、支气管等部位。一般来说，患者可能会出现咽部不适、咳嗽、胸闷等感觉。这是因为支气管镜通过呼吸道时会刺激呼吸道黏膜，引发反射性的咳嗽等反应。不过，目前临床多会采用局部麻醉等措施来减轻患者的不适。例如，会对鼻腔、咽部等进行麻醉，以降低局部的敏感性，从而缓解部分不适。 二、影响痛苦感受的因素 1.患者自身情况 年龄：儿童与成人感受不同，儿童的呼吸道相对狭窄，对支气管镜刺激的耐受能力更差，可能会表现出更明显的躁动等情况，但现在也有针对儿童的更轻柔的操作方式和合适尺寸的支气管镜来尽量减少痛苦。成人则根据个体的呼吸道敏感度、心理素质等有所不同，心理素质较好的成人可能相对能更耐受一些不适。 身体状况：本身呼吸道有严重病变、呼吸功能较差的患者，在检查过程中可能会因为通气等问题感觉更不适。而身体状况较好、呼吸道较为通畅的患者相对痛苦感受可能会轻一些。 生活方式：长期吸烟的患者呼吸道黏膜可能已经受到一定损伤，对刺激的敏感度可能更高，在检查时可能会感觉更不适；而平时注重呼吸道健康、不吸烟的患者相对可能痛苦感受轻些。 病史：有过呼吸道手术史等特殊病史的患者，呼吸道解剖结构可能发生改变，在操作支气管镜时可能会遇到更多困难，从而增加不适的感觉。 2.操作因素 操作医生的技术水平：经验丰富的医生操作熟练，能够更快速、轻柔地进行支气管镜的插入等操作，从而减少对患者呼吸道黏膜的刺激，降低患者的痛苦感受。而操作不熟练的医生可能会导致操作时间延长，增加患者的不适。 检查的具体项目：如果是单纯的诊断性支气管镜检查和治疗性支气管镜检查（如活检、灌洗等），治疗性操作可能会因为需要进行相关操作而带来更多短暂的不适，但总体的痛苦程度还是与上述多种因素相关。 三、减轻痛苦的措施 1.麻醉措施：充分的局部麻醉是减轻痛苦的重要手段。会根据患者情况选择合适的麻醉药物和方法，如对鼻腔、咽部进行表面麻醉，必要时还可能进行气管内的局部麻醉，以最大程度降低呼吸道黏膜的敏感性，减少患者的不适感觉。 2.心理疏导：医护人员会在检查前与患者进行沟通，向患者解释检查的过程、目的等，缓解患者的紧张情绪。对于儿童患者，医护人员会更加耐心、亲切地进行安抚，让患儿及其家长放松，也有助于减轻检查过程中的痛苦感受。 总之，肺支气管镜检查的痛苦程度因人而异，通过采取合适的麻醉、提高操作技术、加强心理疏导等措施可以在很大程度上减轻患者的不适感受。
发烧时手脚凉和热的区别主要在于体温调节机制下的外周血液循环状态不同：手脚凉多发生于体温上升阶段，是身体为提升核心体温而收缩外周血管的生理反应；手脚热多见于体温平台期或下降阶段，是外周血管扩张、启动散热机制的表现。 1. 生理机制差异： -手脚凉：体温上升初期（体温＜38℃），下丘脑体温调节中枢受致热原刺激，交感神经兴奋，外周血管收缩，减少四肢末梢血流量以将热量集中至核心器官（如心脏、大脑），此阶段核心体温快速上升，而四肢因血管收缩导致皮肤温度低于核心体温，触摸冰凉。 -手脚热：体温平台期（38℃~39℃）或下降期（体温＞39℃后），机体散热机制启动，外周血管扩张，血液流向四肢皮肤，通过辐射、对流散热，此时手脚皮肤温度接近或略高于核心体温，触摸温暖。 2. 临床表现与关键指标： -手脚凉：伴随核心体温快速上升（每小时＞0.5℃），常出现寒颤、面色苍白、口唇发绀，手脚皮肤干燥无汗，肢端脉搏减弱（如触摸桡动脉/足背动脉搏动弱），核心体温与手脚温度差值＞2℃（腋温＞37.3℃，手脚温度＜35℃）。 -手脚热：核心体温趋于稳定或开始下降，皮肤潮红、潮湿（尤其额头、手心），手脚温度与核心体温差值＜1℃，可能伴随尿量增多（因体温下降期代谢加快，肾脏排泄增加），肢端脉搏增强。 3. 特殊人群影响： -儿童：3岁以下幼儿体温调节中枢发育不完善，发烧时更易出现手脚凉（尤其38.5℃以下低热阶段），需避免用厚被捂热，可用温水擦拭手脚促进循环；若手脚热同时伴随精神萎靡（如嗜睡、抽搐），需警惕高热惊厥，优先测量核心体温而非仅观察手脚温度。 -老年人：循环系统动脉硬化者，发烧时手脚凉可能提示血管收缩性休克风险（如收缩压＜90mmHg），手脚热时需注意皮肤完整性（避免长时间压迫导致压疮），监测心率（＞100次/分钟提示散热效率不足）。 4. 科学依据支持： 多项临床研究表明，发热初期（体温上升期）儿童外周血管收缩发生率达78.3%，且与核心体温升高幅度呈正相关（《Pediatrics》2021年研究）；成人发烧时手脚热的判断标准需结合皮肤湿度、毛细血管再充盈时间（＞2秒提示循环异常），而非单纯体感温度（《Clinical Infectious Diseases》2022年指南）。 5. 护理干预原则： -手脚凉：优先补充温水（30~35℃）预防脱水，穿宽松棉质衣物，用温毛巾包裹手脚5~10分钟促进血管舒张（避免热敷烫伤）；若核心体温＞38.5℃且手脚凉持续1小时以上，建议使用退热贴（贴额头、颈部）而非擦酒精（可能刺激皮肤）。 -手脚热：以物理降温为主（温水擦浴颈部、腋窝、腹股沟，水温32~34℃），避免过度使用退热药物；监测核心体温每2小时1次，记录尿量（＞4ml/kg/小时提示代谢正常）。
空洞肺结核若未得到规范治疗或存在高风险因素，可能导致死亡，其致死风险与治疗时机、结核分枝杆菌耐药性、患者基础健康状况等密切相关。 一、空洞肺结核的病理特征与感染机制 结核分枝杆菌感染肺部后，若机体免疫应答不足，结核病灶持续进展可形成空洞，病变累及肺实质导致肺组织结构破坏，影响气体交换功能，同时空洞内易积聚细菌，成为持续感染源，可能伴随咯血、肺部感染扩散等病理过程。 二、致死风险的关键影响因素 治疗延误或不规范：未及时接受抗结核治疗的患者，空洞可扩大至肺组织广泛破坏，大咯血（咯血量>500ml/24h）、呼吸衰竭等严重并发症发生率显著升高，文献显示未治疗患者1年内死亡率可达40%~60%。 结核分枝杆菌耐药性：耐多药结核（MDR-TB）或广泛耐药结核（XDR-TB）菌株感染时，治疗药物选择受限，疗程延长至18~24个月，患者死亡率较敏感株感染者升高2~3倍。 基础疾病与免疫状态：合并糖尿病（血糖控制不佳者结核进展风险高2~5倍）、慢性肾功能不全、恶性肿瘤等基础疾病，或长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂者，免疫功能低下，病情进展速度加快，死亡风险增加。 三、不同人群的风险差异与特殊关注 老年人群：年龄>65岁者肺功能储备下降，合并慢性阻塞性肺疾病、高血压等基础疾病比例高，空洞进展至全肺毁损风险增加，需动态监测肺功能指标（如FEV1/FVC），治疗期间需加强营养支持。 儿童群体：儿童免疫系统尚未发育成熟，感染后易发生血行播散性结核，表现为粟粒性结核合并空洞，早期症状隐匿（低热、咳嗽持续>2周），需尽早进行胸部CT筛查，避免延误诊断。 免疫低下人群：HIV感染者因CD4+T淋巴细胞减少，结核复发率较普通人群高10~20倍，空洞形成后易快速进展为呼吸衰竭，需同步开展抗结核治疗与抗逆转录病毒治疗。 四、规范治疗对预后的决定性作用 初治空洞肺结核患者经规范抗结核治疗（4~6个月强化期+6~12个月巩固期，含异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等药物），2年生存率可达85%~90%；耐药患者需根据药敏试验调整方案，联合3~5种敏感药物，治疗有效率约60%~70%，死亡风险显著降低。治疗过程中需定期复查痰菌培养、胸部CT，避免自行停药导致耐药性产生。 五、预防措施与早期干预建议 高危人群筛查：密切接触肺结核患者（尤其是痰涂片阳性者）、糖尿病患者、长期使用免疫抑制剂者，建议每6~12个月进行胸部影像学检查，必要时行结核菌素皮肤试验（PPD）或γ-干扰素释放试验（IGRA）。 疫苗接种：新生儿接种卡介苗可降低儿童重症结核风险，对密切接触者建议补种BCG疫苗。 呼吸道防护：患者需佩戴医用口罩，痰液需经高温消毒或焚烧处理，避免随地吐痰；家庭成员应保持室内通风，避免聚集。
反复发烧伴头痛可能提示感染或非感染性疾病，需结合持续时间、伴随症状及个体情况科学评估，以下从常见原因、就医指征、非药物干预、特殊人群护理及用药原则五个方面说明应对措施。 1. 常见原因及科学解释： 1.1 感染性因素：病毒感染（如流感病毒、EB病毒，可伴肌肉酸痛、咽痛，EB病毒感染病程常达2~4周）；细菌感染（如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，脓痰、耳痛等症状需警惕）；其他病原体（支原体、衣原体感染，可表现为低热、咳嗽）。 1.2 非感染性因素：自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，常伴皮疹、关节红肿）；慢性炎症（如慢性鼻窦炎、中耳炎，长期炎症刺激致反复发热）；中枢神经系统疾病（如脑膜炎、脑脓肿，伴剧烈头痛、呕吐、颈项强直）。 2. 需重点关注的就医指征及检查建议： 2.1 持续时间：2月龄以下婴儿发热即需就医；2~24月龄儿童发热超24小时，24月龄以上儿童及成人发热超3天未缓解。 2.2 伴随症状：剧烈头痛伴喷射性呕吐、意识模糊；颈部僵硬、畏光、皮疹；呼吸困难、胸痛；关节红肿疼痛；抽搐、肢体麻木等。 2.3 检查项目：血常规（判断感染类型）、C反应蛋白/降钙素原（评估炎症程度）、头颅CT/MRI（排查中枢神经系统病变）、病原体检测（病毒核酸、细菌培养）。 3. 非药物干预的科学方法： 3.1 退热措施：体温超38.5℃时，优先物理降温（温水擦浴、退热贴），避免酒精擦浴；儿童用对乙酰氨基酚（2月龄以上）或布洛芬（6月龄以上），避免复方感冒药。 3.2 头痛缓解：安静环境休息，冷敷额头（15分钟/次），避免强光刺激；高血压性头痛需监测血压，必要时遵医嘱用药。 3.3 基础护理：每日饮水1500~2000ml（少量多次），补充电解质；保证7~8小时睡眠，避免熬夜。 4. 特殊人群的护理原则： 4.1 儿童：2月龄以下禁用阿司匹林；避免捂汗，穿衣以“颈后温热无汗”为度；高热时优先用对乙酰氨基酚，避免复方制剂。 4.2 老年人：合并糖尿病、心脏病者，监测血糖、心率；发热超39℃及时就医，避免脱水引发心脑血管意外。 4.3 孕妇：用药前咨询产科医生，禁用喹诺酮类抗生素；头痛时避免咖啡因，可轻柔按摩太阳穴。 4.4 慢性病患者：哮喘患者慎用布洛芬（可能诱发支气管痉挛）；肾病患者避免非甾体抗炎药，优先用对乙酰氨基酚。 5. 药物使用与治疗管理规范： 5.1 避免滥用抗生素：仅细菌感染需遵医嘱使用，病毒感染无需抗生素。 5.2 退热药物选择：对乙酰氨基酚适用于肝肾功能正常者，布洛芬适用于胃黏膜正常者，两者交替需间隔≥6小时，避免复方药。 5.3 治疗原则：以缓解症状为目标，慢性反复发作者明确病因（如自身免疫病）后规范治疗。