上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科
简介：
副主任医师
鼻子里老是有血（鼻衄）多因鼻腔局部黏膜损伤或全身因素影响鼻黏膜血管稳定性所致，常见原因包括鼻腔干燥、炎症刺激、外伤、高血压及血液系统疾病等，多数为良性情况，但需结合具体情况排除严重疾病。 一、局部因素导致鼻衄 1. 鼻腔黏膜干燥：秋冬季节或长期处于空调/暖气环境中，空气湿度低（＜40%）时，鼻黏膜水分蒸发加速，黏膜变薄、血管脆性增加，易因轻微刺激（如擤鼻、打喷嚏）破裂出血，儿童鼻腔狭窄且黏膜娇嫩，更易受干燥影响。 2. 鼻腔炎症刺激：慢性鼻炎、过敏性鼻炎等炎症会使鼻黏膜充血水肿，反复炎症导致黏膜糜烂、小血管通透性增加，过敏性鼻炎患者因长期鼻痒、打喷嚏，机械刺激进一步加重黏膜损伤，临床观察显示，70%以上慢性鼻炎患者存在鼻衄症状。 3. 鼻腔结构异常或外伤：鼻中隔偏曲时，偏曲部位黏膜长期受气流冲击，黏膜干燥、糜烂风险增加；挖鼻、用力擤鼻或外力撞击鼻腔，可直接损伤鼻黏膜血管，青少年因不良挖鼻习惯导致鼻衄占比达45%，需特别关注。 二、全身因素引发鼻衄 1. 心血管疾病：高血压患者（尤其收缩压＞160mmHg）因鼻黏膜后部小动脉压力升高，易在血压波动时（如清晨、情绪激动后）破裂出血，多为单侧出血，量较大且止血困难，研究表明，高血压病程＞10年者鼻衄发生率比正常人群高2.3倍。 2. 血液系统疾病：血小板减少（如特发性血小板减少性紫癜）、凝血功能障碍（如血友病、白血病）等，会导致鼻黏膜血管破裂后无法正常凝血，表现为反复鼻衄、出血量多且持续时间长（＞20分钟），常伴皮肤瘀斑、牙龈出血等症状，需立即就医排查。 3. 维生素缺乏：维生素C缺乏使血管脆性增加，维生素K缺乏干扰凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成，长期饮食不均衡（如素食者、老年人咀嚼能力下降）易引发，临床检测显示，维生素C缺乏者鼻黏膜出血倾向评分比正常人群高1.8分。 三、特殊人群注意事项 1. 儿童：家长需定期检查鼻腔卫生，避免孩子挖鼻，干燥季节使用加湿器维持室内湿度40%~60%，若鼻衄频繁（每周＞2次），需排查是否存在腺样体肥大等结构问题。 2. 老年人：控制血压稳定，避免情绪激动，鼻衄时保持坐位、头稍前倾，用拇指按压双侧鼻翼10~15分钟止血，止血期间不仰头（防止血液流入气管），若每次出血量＞50ml或伴随头晕，需立即就诊。 3. 长期服药者：服用抗凝药物（如阿司匹林）、抗血小板药物者，若鼻衄频率增加，应咨询医生调整剂量，排查凝血功能指标（如国际标准化比值INR），避免盲目自行停药。
鼻窦炎治疗包含多方面，药物治疗有局部用鼻用糖皮质激素、鼻腔生理盐水冲洗，细菌感染用抗生素、过敏用抗组胺药；手术治疗药物效果不佳或有鼻息肉等时采用功能性鼻内镜手术，儿童需谨慎评估；生活方式上要保证充足休息、避免接触过敏原、加强锻炼；特殊人群如儿童、妊娠期女性、老年人治疗各有注意；需积极治疗引发鼻窦炎的原发病从病因施治 一、药物治疗 局部使用鼻用糖皮质激素是常见治疗手段，这类药物能减轻鼻黏膜炎症反应，像糠酸莫米松鼻喷雾剂可缓解鼻塞、流涕等症状，适用于各年龄段患者，儿童使用时需在医生指导下选择合适剂型。鼻腔生理盐水冲洗也是重要措施，通过冲洗能清除鼻腔内分泌物，改善鼻腔通气，儿童可采用温和的生理盐水冲洗方式，减少刺激，不产生明显不适。全身用药方面，若为细菌感染引发的鼻窦炎，会使用抗生素，如青霉素类、头孢菌素类等，但要严格依据病情判断是否使用抗生素，避免滥用；对于过敏因素导致的鼻窦炎，抗组胺药如氯雷他定可减轻过敏反应引起的症状，不过需注意药物对不同人群的影响，儿童使用抗组胺药要考虑年龄适应性。 二、手术治疗 当药物治疗效果不佳或存在鼻息肉等情况时可考虑手术。功能性鼻内镜手术是常用术式，借助内镜引导切除病变组织、开放鼻窦窦口以改善鼻窦引流。手术的实施需根据患者具体病情评估，儿童鼻窦炎患者手术需更谨慎评估，要综合考虑儿童的生长发育等情况；成人则根据鼻窦病变程度等决定是否手术。 三、生活方式调整 患者需保证充足休息，利于机体恢复。避免接触过敏原至关重要，过敏体质患者要改善居住环境，如使用空气净化器过滤花粉、尘螨等过敏原。加强锻炼增强免疫力，儿童可选择适合的户外活动，如适度的慢跑、玩耍等；成人可进行有氧运动，像快走、游泳等，不同年龄患者锻炼方式需契合自身身体状况。 四、特殊人群注意事项 儿童鼻窦炎患者治疗时要严格把控药物选择，杜绝使用不适合儿童的药物，鼻腔冲洗要采用恰当方式和力度，避免对儿童鼻腔造成损伤；妊娠期女性鼻窦炎患者用药需在医生指导下进行，选择对胎儿影响小的药物；老年人鼻窦炎患者常伴有其他基础疾病，药物使用要权衡利弊，综合考量基础疾病情况来制定治疗方案。 五、病因治疗 积极治疗引发鼻窦炎的原发病，例如儿童腺样体肥大可导致鼻窦炎，需评估腺样体肥大程度，必要时进行相应治疗；若存在过敏性鼻炎等原发病，也要一并积极处理，针对具体病因进行个体化治疗，从根源上解决鼻窦炎诱因，不同病因导致的鼻窦炎治疗侧重点不同，要精准针对病因开展治疗。
化脓性扁桃体炎常需与病毒性扁桃体炎、传染性单核细胞增多症、白喉、樊尚咽峡炎、扁桃体周围脓肿等疾病鉴别。这些疾病在病原体、症状表现及实验室特征上存在差异，具体鉴别要点如下： 一、病毒性扁桃体炎 1. 相似表现：均可出现咽痛、扁桃体红肿，儿童及青少年易感。 2. 鉴别特征：病毒性扁桃体炎多由腺病毒、流感病毒等引起，全身症状较轻，扁桃体表面分泌物较少且稀薄，无脓性点片状覆盖；血常规显示白细胞计数正常或轻度降低，淋巴细胞比例升高；而化脓性扁桃体炎高热更明显（39℃以上），扁桃体表面有黄白色脓性分泌物或伪膜，血常规白细胞及中性粒细胞比例显著升高。 二、传染性单核细胞增多症 1. 相似表现：EB病毒感染可引发扁桃体红肿、咽痛，伴颈部淋巴结肿大。 2. 鉴别特征：患者常伴发热、皮疹（多见于躯干）、肝脾肿大，扁桃体表面灰白色伪膜不易拭去；实验室检查可见异型淋巴细胞比例＞10%，EB病毒抗体（VCA-IgM）阳性；而化脓性扁桃体炎无皮疹及肝脾肿大，无EB病毒抗体阳性。 三、白喉 1. 相似表现：均可能出现扁桃体区域假膜覆盖，伴发热。 2. 鉴别特征：白喉由白喉棒状杆菌引起，伪膜坚韧、呈灰白色或灰黄色，强行剥离会出血，常伴全身中毒症状（如面色苍白、乏力）；实验室检查伪膜涂片可见革兰阳性棒状杆菌，咽拭子培养可确诊白喉杆菌；化脓性扁桃体炎伪膜易拭去，局部出血少见，培养无白喉杆菌。 四、樊尚咽峡炎 1. 相似表现：单侧扁桃体受累，咽痛明显，扁桃体表面有溃疡或伪膜。 2. 鉴别特征：由梭形杆菌及螺旋体感染，单侧扁桃体红肿，伪膜呈灰色或黄色，臭味明显，溃疡处疼痛剧烈；患者常有口腔卫生差史，血常规白细胞轻度升高，涂片可找到梭形杆菌及螺旋体；化脓性扁桃体炎多双侧受累，伪膜无明显臭味，涂片无上述病原体。 五、扁桃体周围脓肿 1. 相似表现：扁桃体区域疼痛、肿胀，可伴发热。 2. 鉴别特征：单侧咽痛剧烈，张口困难，患侧扁桃体及软腭红肿，脓肿形成时触诊有波动感，穿刺可抽出脓液；化脓性扁桃体炎双侧扁桃体肿大，无单侧波动感，无明显张口受限。 特殊人群注意事项：儿童患者免疫功能较弱，易并发中耳炎、鼻窦炎，若出现持续高热、咽痛加重，需警惕扁桃体周围脓肿；老年患者及糖尿病患者感染后全身症状不典型，可能扁桃体肿大但无明显脓点，需结合C反应蛋白、降钙素原等实验室指标鉴别；免疫缺陷者需排查真菌感染（如隐球菌性扁桃体炎），此类患者扁桃体肿大伴白色伪膜，需行真菌培养明确诊断。
咽炎的药物治疗需结合病因与类型，急性咽炎若为细菌感染（如链球菌性咽炎），可选用青霉素类或头孢菌素类抗生素；病毒感染引发的急性咽炎通常以对症治疗为主；慢性咽炎一般无需长期用药，以生活方式调整为核心。特殊人群需严格遵循年龄、基础疾病等禁忌，低龄儿童优先非药物干预。 一、急性咽炎药物选择 1. 细菌感染相关：若经检查确认为细菌感染（如咽部脓性分泌物、血常规提示白细胞及中性粒细胞升高），可选用阿莫西林（青霉素类）、头孢克洛（头孢菌素类）等抗生素，对青霉素或头孢过敏者禁用。 2. 病毒感染相关：常见病毒感染（如鼻病毒、腺病毒）引发的急性咽炎，以缓解症状为主，可使用复方氯己定含漱液清洁口腔，或含服西地碘含片减轻局部炎症反应。 二、慢性咽炎药物选择 1. 局部护理药物：常用复方硼砂溶液、呋喃西林溶液含漱清洁口腔，或含服西瓜霜含片、草珊瑚含片等缓解咽部干燥、异物感。 2. 对症治疗药物：若伴随明显炎症反应，可短期使用清咽利喉类中成药（如金嗓利咽丸），需在医生指导下使用，避免长期依赖。 三、特殊病因相关用药 1. 过敏因素：若明确过敏体质或接触过敏原（如花粉、尘螨）后发病，可在医生指导下使用氯雷他定（抗组胺药）或孟鲁司特钠（白三烯调节剂），并避免再次接触过敏原。 2. 反流性咽炎：因胃酸反流刺激咽部引发，需使用奥美拉唑（质子泵抑制剂）及多潘立酮（促胃动力药），需严格遵医嘱，避免长期滥用。 四、特殊人群用药禁忌 1. 儿童：2岁以下禁用含可待因等成分的止咳含片；4岁以下避免使用成人剂型药物，需根据年龄选择儿童专用剂型，如儿童专用开喉剑喷雾剂。 2. 孕妇及哺乳期女性：用药前需咨询医生，避免使用喹诺酮类（如左氧氟沙星）、氨基糖苷类（如庆大霉素）等可能影响胎儿发育的药物，抗生素优先选择青霉素类或头孢类。 3. 老年人：伴有肝肾功能不全者，需在医生指导下调整药物剂量，避免氨基糖苷类、大环内酯类等药物蓄积毒性。 五、非药物干预优先原则 1. 日常护理：急性发作期需保证充足休息，避免熬夜、过度用嗓，每日饮水1500~2000毫升保持咽部湿润；用淡盐水（约500毫升温水加5克盐）含漱，每日2~3次，帮助清洁咽部黏膜。 2. 饮食调整：避免辛辣、过烫食物，减少烟酒刺激，慢性咽炎患者可适当食用梨、蜂蜜等润喉食物，过敏体质者需避免接触可疑过敏原。 3. 环境管理：保持室内湿度40%~60%，避免干燥或粉尘环境，雾霾天外出佩戴口罩，减少呼吸道刺激。
鼻出血的局部因素包括急慢性鼻炎等炎症致鼻黏膜充血糜烂、鼻腔异物刺激、鼻中隔偏曲、鼻腔鼻窦良恶性肿瘤等；全身因素有高血压致血管压力改变、血液系统疾病影响凝血功能、肝肾功能异常致凝血机制障碍、维生素缺乏、内分泌失调等；表现有少量点滴状或较大量出血，少量鼻出血可坐下头前倾、捏鼻翼并冷敷，大量或频繁出血需就医，医生会检查明确部位和原因后采取局部止血或针对原发病治疗，儿童需避免挖鼻等并积极治鼻腔炎症，老年人要警惕相关疾病，高血压患者需规律服降压药，日常要保持鼻腔湿润、摄入富含维生素食物、避免不良习惯降低出血几率 一、鼻出血的局部因素 鼻腔局部的炎症如急慢性鼻炎、鼻窦炎等，会使鼻黏膜充血、糜烂，进而易引发出血。鼻腔内异物刺激也是常见原因，儿童常因将小物件塞入鼻腔损伤鼻黏膜导致出血。鼻中隔偏曲时，偏曲部位黏膜较薄，受气流等刺激易出血。此外，鼻腔、鼻窦的良恶性肿瘤，像血管瘤、鼻咽癌等也会造成鼻出血。 二、鼻出血的全身因素 高血压患者血压波动时，鼻腔血管压力改变，易破裂出血。血液系统疾病，例如血小板减少性紫癜、白血病等会影响凝血功能，从而引发鼻出血。肝肾功能异常的患者，可能出现凝血机制障碍导致鼻出血。维生素缺乏，尤其是维生素C、维生素K缺乏时，会影响血管正常功能而致鼻出血。内分泌失调也可引发鼻出血，如青春期内分泌变化使鼻黏膜血管扩张易出血，孕妇孕期血压及内分泌变化也可能出现鼻出血情况。 三、鼻出血的表现与初步处理 鼻出血表现多样，有少量点滴状出血，也有较大量出血。少量鼻出血时，患者可坐下，头稍向前倾，用手指捏住两侧鼻翼，持续压迫5-10分钟，同时可用冷水毛巾敷前额和后颈，促进血管收缩止血。若出血量大或频繁出血，需及时就医。 四、鼻出血的就医及治疗 医生会详细检查明确出血部位和原因，采取相应治疗措施。局部可使用止血药物、烧灼止血、填塞止血等方法，对于由全身疾病引起的鼻出血，需针对原发病进行治疗。例如，对于高血压患者要控制血压稳定，血液系统疾病患者需治疗基础血液疾病等。 五、不同人群鼻出血的注意事项 儿童鼻出血多与挖鼻、鼻腔炎症等有关，家长要引导儿童避免挖鼻，积极治疗鼻腔炎症。老年人鼻出血需警惕高血压、心血管疾病及鼻腔肿瘤等，应定期监测血压，控制基础疾病。高血压患者要规律服用降压药物，保持血压稳定。日常生活中要注意保持鼻腔湿润，可使用加湿器；饮食上多摄入富含维生素的食物；避免用力擤鼻、挖鼻等不良习惯，以降低鼻出血发生几率。