北京大学人民医院心血管内科
简介：
冠心病及冠心病的介入治疗、结构性心脏病、高血压、血脂异常。
主任医师
不同人群正常心率范围不同成人静息70至90次/分钟儿童随年龄变化老年人需关注心脏功能变化心率异常分过快和过慢及不同影响和应对特殊人群如孕妇及患基础疾病者心率需特别关注。 一、不同人群正常心率范围 （一）成人正常心率范围 成人静息状态下正常心率一般为60~100次/分钟。这是基于大量临床研究得出的普遍范围，比如多项流行病学调查显示，健康成人在安静、清醒的状态下，心率多数维持在该区间内。但也有一些特殊情况，比如经常进行体力活动的人，像长期坚持慢跑等有氧运动的人，他们的心脏功能较好，静息心率可能会低于60次/分钟，如50~60次/分钟，这属于相对健康的表现，是因为长期运动使心肌收缩力增强，心输出量能满足机体需求，所以心率相对较慢。而情绪激动、剧烈运动后、饮酒、喝咖啡等情况下，心率会增快，可能超过100次/分钟，一般在诱因去除后会逐渐恢复正常。 （二）儿童正常心率范围 新生儿：新生儿的心率相对较快，通常在120~140次/分钟。这是由于新生儿的新陈代谢旺盛，心脏功能还在不断发育完善过程中，所以心率处于较高水平。 1岁以内婴儿：心率一般在110~130次/分钟。随着婴儿的生长发育，心脏功能逐渐增强，心率会逐渐下降，但仍高于成人静息心率范围。 2~10岁儿童：心率范围大概在80~100次/分钟。这个阶段儿童的身体机能进一步发展，心率逐渐向成人范围靠近。儿童的心率也容易受到多种因素影响，比如发热时，体温每升高1℃，心率大约会增加10~15次/分钟，这是因为发热会使机体代谢加快，心脏需要更快地泵血来满足身体需求；剧烈哭闹、运动后心率也会明显增快，恢复安静状态后心率会逐渐回落。 （三）老年人正常心率范围 老年人正常心率范围一般也是60~100次/分钟，但老年人的心脏功能可能会随着年龄增长而有所减退，所以需要更加关注心率的变化。一些患有心血管疾病的老年人，比如有冠心病、心力衰竭等疾病的老年人，心率异常的情况更常见。例如，心力衰竭的老年人可能会出现心率增快，超过100次/分钟，或者心率过慢，低于60次/分钟，这都需要引起重视，因为异常心率可能提示心脏功能进一步恶化。同时，老年人使用某些药物时也可能影响心率，如一些治疗高血压的药物可能会引起心率变化，所以在用药过程中要密切监测心率。 二、心率异常的相关影响及应对 （一）心率过快的影响及应对 心率过快如果是短期的、由生理因素引起的，一般对身体影响相对较小，去除诱因后可恢复。但如果是长期心率过快，比如某些病理性因素导致的持续心率增快，像甲状腺功能亢进患者，由于甲状腺激素分泌过多，刺激心脏，导致心率长期处于100次/分钟以上，会增加心脏的负担，长期下去可能会引发心脏扩大、心力衰竭等并发症。对于这种情况，需要积极治疗原发病，如针对甲状腺功能亢进进行抗甲状腺药物治疗等。对于一些心率过快且药物治疗效果不佳的患者，还可能考虑进行射频消融等治疗手段。 （二）心率过慢的影响及应对 心率过慢时，心脏泵出的血液量减少，会导致全身各个器官供血不足。比如成人心率低于60次/分钟，如果是严重的窦性心动过缓，或者是房室传导阻滞等情况，可能会出现头晕、乏力、黑矇甚至晕厥等症状。对于运动员等长期运动人群出现的生理性心率过缓，一般不需要特殊治疗，但如果是病理性的心率过慢，如病态窦房结综合征等，可能需要植入心脏起搏器来维持正常的心率，保证重要器官的供血。 三、特殊人群心率需特别关注 （一）孕妇心率情况 孕妇在孕期心率会有所变化，一般比非孕期略快，静息状态下可能在70~90次/分钟左右。这是因为孕期身体负担加重，血容量增加，心脏需要更努力工作来满足自身和胎儿的需求。但如果孕妇心率过快，超过100次/分钟较多，或者伴有心慌、气短等不适，需要及时就医，排查是否有妊娠期心脏病等问题。同时，孕妇心率过慢也需要引起重视，可能会影响胎儿的供血供氧，需要进行详细检查，明确原因并采取相应措施。 （二）患有基础疾病人群的心率 对于患有糖尿病的人群，心率异常可能提示自主神经病变等并发症。糖尿病患者如果出现心率过快或过慢，需要进一步评估心脏自主神经功能。因为自主神经病变会影响心率的调节，而心率异常又可能加重糖尿病病情的发展。对于患有慢性阻塞性肺疾病的人群，由于肺部通气功能障碍，机体缺氧，也会反射性引起心率增快，这时候需要积极治疗肺部疾病，改善通气，从而可能使心率恢复相对正常范围。
高血压患者的预期寿命存在显著个体差异，规范控制血压及并发症可使多数患者维持接近正常人群的寿命，未控制者或合并严重并发症时，寿命可能缩短5~20年。 一、基础血压分级与控制目标 1. 血压分级对寿命的影响：正常血压（收缩压＜120 mmHg且舒张压＜80 mmHg）人群预期寿命接近普通人群；正常高值（120~139/80~89 mmHg）者若不干预，每年高血压发生率约10%，心脑血管风险较正常血压者升高2~3倍；1级高血压（140~159/90~99 mmHg）未控制者，心脑血管事件风险增加50%~100%；2级高血压（160~179/100~109 mmHg）和3级高血压（≥180/110 mmHg）患者，若无有效干预，5年内心脑血管事件发生率可达30%~50%，显著缩短预期寿命。 2. 血压控制目标与寿命关联：一般高血压患者应将血压控制在140/90 mmHg以下，合并糖尿病、慢性肾病者需控制在130/80 mmHg以下，老年（≥65岁）患者可放宽至150/90 mmHg（如合并冠心病或肾功能不全，需个体化调整）。数据显示，血压控制达标者，心脑血管事件风险较未达标者降低约40%~50%，预期寿命差异可达10~15年。 二、并发症类型与预后差异 1. 心脑血管并发症：脑卒中患者若未完全恢复，1年内死亡率约15%，幸存者中约25%遗留重度残疾，5年生存率约50%；冠心病患者（心绞痛或心肌梗死）5年生存率约60%~70%，急性心梗后若未及时干预，30天内死亡率约10%~15%。 2. 靶器官损害：心力衰竭患者，射血分数保留者5年生存率约70%，射血分数降低者约50%；慢性肾衰竭患者，终末期肾病需透析者，平均生存时间约5~10年（年龄＜60岁且无其他并发症者可达10年以上）；眼底病变（高血压视网膜病变）提示全身血管病变严重，常与心脑血管事件风险增加相关。 三、治疗依从性与干预措施 1. 药物治疗规范：降压药物包括钙通道阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，规范用药可使血压平均降低20/10 mmHg，显著降低心脑血管事件风险。需注意，不同患者对药物反应存在个体差异，老年患者可能需小剂量起始，避免血压过度降低。 2. 非药物干预优先：饮食上每日盐摄入控制在5g以内，可降低收缩压约5~8 mmHg；规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）可改善血管弹性，降低外周阻力，同时减少体重（每减轻5%体重，血压可下降5~10 mmHg）；戒烟限酒可降低血压10/5 mmHg左右，避免尼古丁和酒精对血管的急性损伤。 四、生活方式对寿命的影响 1. 饮食结构：高钾饮食（如新鲜蔬菜、水果）可拮抗钠的升压作用，降低脑卒中风险约20%；低脂饮食（减少饱和脂肪酸摄入）可改善血脂异常，降低冠心病风险30%~40%；限制精制糖摄入（如甜饮料、糕点）可减少肥胖和胰岛素抵抗，间接控制血压。 2. 运动习惯：有氧运动（如快走、游泳）与抗阻运动结合，每周3~5次，每次30分钟，可使血压长期稳定下降；避免剧烈运动（如马拉松），尤其老年患者，可能导致血压骤升或心律失常。 3. 心理调节：长期焦虑、压力可激活交感神经，导致血压持续升高，建议通过冥想、正念训练等方式降低压力，高血压患者心理干预后，血压平均降低5~10 mmHg。 五、特殊人群寿命差异 1. 儿童与青少年高血压：病因以继发性高血压为主（如肾脏疾病、内分泌疾病），需优先控制原发病，避免使用ACEI类药物（如依那普利）于＜6岁儿童；通过控制体重、改善饮食习惯（减少零食摄入），多数可恢复正常血压，不影响成年后寿命；若合并先天性心脏病，需手术治疗，术后血压可逐步恢复。 2. 老年高血压（≥65岁）：单纯收缩期高血压（收缩压≥140 mmHg，舒张压＜90 mmHg）常见，需避免血压＜120/70 mmHg（可能增加脑供血不足风险）；优先选择长效降压药（如氨氯地平），避免血压波动；合并认知功能障碍者，降压目标可放宽至150/90 mmHg，以减少跌倒和并发症风险。 3. 妊娠期高血压：子痫前期患者需提前终止妊娠，血压控制在140/90 mmHg以下，产后6周内复查血压，约15%~20%患者可进展为慢性高血压，需长期管理，对寿命影响较小，但若并发HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少），孕产妇死亡率可达5%~10%。
心力衰竭能否治好需综合多方面因素判断，多数患者经早期发现、针对基础病因规范治疗及改善生活方式等综合措施可获较好病情控制，部分能接近正常预后，但仍有部分预后不佳，影响预后的因素包括基础病因、病情严重程度、治疗是否规范等，治疗手段如药物、器械治疗及心脏移植对预后有影响，不同人群心力衰竭特点及预后有差异，不良生活方式和特定病史也会影响预后。 一、影响心力衰竭预后的因素 基础病因：如果是由可纠正的病因引起，如短暂性心肌缺血、甲状腺功能亢进等导致的心力衰竭，在纠正基础病因后，心力衰竭有恢复的可能。但如果是由不可逆转的病因，如严重的心脏瓣膜病且未及时手术干预、广泛心肌纤维化等引起，则预后相对较差。例如，先天性心脏病导致的心力衰竭，在手术矫正心脏结构异常后，部分患者的心功能可明显改善甚至接近正常。 病情严重程度：早期、轻度的心力衰竭患者，通过规范治疗，心功能有可能得到较好的控制；而病情严重、已经出现严重呼吸困难、持续低氧血症、顽固性低血压等情况的患者，治疗难度较大，预后相对不佳。比如，纽约心脏病协会心功能分级（NYHA分级）Ⅰ级的心力衰竭患者，通过治疗症状控制较好，而Ⅳ级的患者预后较差。 治疗是否规范：患者是否遵循医嘱进行规范治疗至关重要。包括是否规律服用药物（如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂等）、是否定期复诊调整治疗方案、是否改变不良生活方式等。如果患者能严格遵医嘱治疗，可显著改善预后；反之，不规范治疗会导致病情反复，影响预后。 二、治疗手段对预后的影响 药物治疗：多种药物联合应用是心力衰竭治疗的重要手段。利尿剂可以减轻患者的水肿症状，改善呼吸困难等；血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂能改善心室重构，延长患者生存期；β受体阻滞剂可以抑制交感神经激活，改善心肌重构。例如，大规模临床研究证实，长期应用β受体阻滞剂可降低心力衰竭患者的死亡率和住院率。 器械治疗：心脏再同步化治疗（CRT）适用于心室收缩不同步的心力衰竭患者，可改善心脏功能和症状；植入型心律转复除颤器（ICD）可预防心力衰竭患者出现恶性心律失常导致的猝死。对于符合适应证的患者，器械治疗能明显改善预后。 心脏移植：对于终末期心力衰竭患者，心脏移植是一种有效的治疗手段，但由于供体短缺、免疫排斥等问题，其应用受到一定限制。不过，心脏移植能显著提高患者的生存率和生活质量。 三、不同人群心力衰竭的特点及预后差异 老年人群：老年人心力衰竭多有多种基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，心脏储备功能差，病情更容易反复，治疗难度相对较大。但通过精细化的治疗管理，包括更谨慎地调整药物剂量、密切监测并发症等，仍可在一定程度上改善症状和预后。例如，老年心力衰竭患者使用利尿剂时需更关注电解质紊乱等问题。 女性人群：女性心力衰竭患者的病因可能与男性有所不同，如围生期心肌病等。女性心力衰竭患者在治疗过程中需考虑激素等因素对治疗的影响，且心理因素对预后的影响可能更明显，需要更多的心理支持治疗来帮助患者更好地配合治疗，改善预后。 儿童人群：儿童心力衰竭多由先天性心脏病、心肌病等引起，治疗需考虑儿童的生长发育特点。例如，在药物选择上要避免影响儿童生长发育的药物，器械治疗的时机和方式也需根据儿童的具体情况个体化制定。及时诊断和规范治疗先天性心脏病等基础疾病，可改善儿童心力衰竭的预后。 有特殊生活方式人群：长期吸烟、酗酒、高盐饮食等不良生活方式会加重心力衰竭病情，影响预后。例如，酗酒导致的心肌病引起的心力衰竭，患者如果不能戒酒，病情很难得到良好控制。而保持健康的生活方式，如戒烟限酒、低盐饮食、适量运动等，有助于心力衰竭患者的治疗和预后改善。 有特定病史人群：有心肌梗死病史的患者发生心力衰竭的风险较高，且预后相对较差。在治疗中需要更注重预防心肌梗死的复发，以及针对心力衰竭进行规范治疗。对于有糖尿病病史的心力衰竭患者，需严格控制血糖，因为高血糖会加重心肌损伤，影响心力衰竭的预后。 总之，心力衰竭能否治好不能一概而论，通过早期发现、针对基础病因规范治疗、改善生活方式等综合措施，多数患者可以得到较好的病情控制，提高生活质量，部分患者甚至能获得接近正常的预后，但仍有部分患者预后不佳，需要长期密切随访和个体化治疗。
妊娠期高血压的发生与胎盘因素、母体因素、子宫-胎盘缺血缺氧因素、内分泌因素有关。胎盘因素有滋养细胞侵袭异常；母体因素包括遗传因素、营养缺乏、血管内皮细胞受损；子宫-胎盘缺血缺氧因素涉及多胎妊娠、羊水过多；内分泌因素有RAAS激活、前列腺素缺乏，这些因素共同作用导致妊娠期高血压。 一、胎盘因素 滋养细胞侵袭异常：正常妊娠时，滋养细胞需深入侵袭子宫螺旋动脉，使其重铸为低阻力、高血容量的血管，以满足胎儿生长发育的血供需求。若滋养细胞侵袭深度不足，螺旋动脉重铸不全，导致胎盘灌注减少，可能引发妊娠期高血压。例如，研究发现，在发生妊娠期高血压的孕妇中，胎盘滋养细胞侵袭子宫螺旋动脉的过程存在明显异常，侵袭深度较正常妊娠时浅，使得子宫胎盘血流灌注不足，进而启动一系列病理生理过程导致血压升高。 二、母体因素 遗传因素：有家族史的孕妇发生妊娠期高血压的风险明显升高。例如，母亲患有妊娠期高血压疾病的女性，其女儿发生妊娠期高血压的概率比无家族史者高。这是因为遗传因素可能影响血管内皮细胞功能、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）等多个与血压调节相关的系统。一些特定的基因多态性可能使个体对妊娠期高血压的易感性增加，例如血管紧张素转换酶基因等的多态性变化可能影响血管紧张素Ⅱ的生成和作用，从而参与妊娠期高血压的发生发展。 营养缺乏：缺乏某些营养素也可能与妊娠期高血压的发生有关。如钙摄入量不足，钙具有调节细胞功能、维持血管张力等作用。研究表明，钙摄入不足的孕妇，体内钙代谢异常，可能影响血管平滑肌细胞的收缩舒张功能，导致血管收缩，血压升高。另外，维生素D缺乏也可能与妊娠期高血压相关，维生素D可以通过多种途径影响血管内皮功能和血压调节，维生素D缺乏可能导致血管内皮细胞功能紊乱，进而促进妊娠期高血压的发生。 血管内皮细胞受损：多种因素可导致血管内皮细胞受损，从而引发妊娠期高血压。例如，妊娠期间的氧化应激状态可损伤血管内皮细胞。孕妇体内过多的氧自由基产生，超过了抗氧化系统的清除能力，氧自由基会攻击血管内皮细胞的细胞膜、蛋白质和核酸等，导致血管内皮细胞功能障碍。此外，一些炎症因子也可损伤血管内皮细胞，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等炎症因子水平升高时，可破坏血管内皮细胞的完整性和正常功能，使得血管通透性增加，进而影响血压调节，促进妊娠期高血压的形成。 三、子宫-胎盘缺血缺氧因素 多胎妊娠：多胎妊娠时，子宫血流量相对增加，子宫胎盘循环处于高负荷状态，容易发生子宫-胎盘缺血缺氧。例如，双胎妊娠的孕妇，子宫体积明显大于单胎妊娠，对胎盘血供的需求增加，而子宫动脉的血供相对不足，导致胎盘缺血缺氧，进而诱发妊娠期高血压。研究显示，多胎妊娠孕妇发生妊娠期高血压的概率是单胎妊娠的数倍，其中一个重要原因就是子宫-胎盘缺血缺氧的程度更为严重。 羊水过多：羊水过多时，子宫张力增高，影响子宫胎盘的血液循环，导致胎盘缺血缺氧。羊水过多的孕妇，子宫腔压力增大，压迫子宫螺旋动脉，使其灌注不足，胎盘处于缺血缺氧状态，从而引发妊娠期高血压。例如，羊水指数超过25cm的羊水过多孕妇，发生妊娠期高血压的风险明显高于羊水指数正常的孕妇。 四、内分泌因素 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：妊娠期间RAAS系统会发生变化。正常妊娠时，RAAS系统适度激活以维持正常的血压和水盐平衡，但在妊娠期高血压孕妇中，RAAS系统过度激活。血管紧张素Ⅱ生成增多，它具有强烈的缩血管作用，可使外周血管阻力增加，血压升高；同时还能促进醛固酮分泌增加，醛固酮作用于肾小管，促进钠水重吸收，导致血容量增加，进一步加重血压升高。例如，研究发现妊娠期高血压孕妇血浆中血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平明显高于正常孕妇，表明RAAS系统在妊娠期高血压的发病中起到了重要的推动作用。 前列腺素缺乏：前列腺素具有扩张血管、降低外周阻力、促进钠排泄等作用。妊娠期高血压孕妇体内前列腺素合成减少，尤其是前列环素（PGI）合成不足，而血栓素A（TXA）相对增多。PGI与TXA失衡，导致血管收缩，血压升高。例如，正常妊娠时，子宫螺旋动脉内皮细胞合成PGI增加，以维持血管扩张和血流灌注。但在妊娠期高血压孕妇中，这种合成减少，使得血管收缩占优势，从而促进了高血压的形成。
高血压患者发烧可由感染性和非感染性因素导致，感染性因素中细菌感染时细菌释放毒素引发炎症反应致热，病毒感染时病毒刺激产生内源性致热原致热，分别受年龄、生活方式、病史等影响；非感染性因素里自身免疫性疾病因免疫紊乱致炎发热，其他非感染性炎症如血管炎症性疾病也可致热，同样受年龄、生活方式、病史等因素影响。 一、感染性因素导致高血压患者发烧 （一）细菌感染 1.机制：当高血压患者受到细菌侵袭时，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等引起的感染，细菌在体内繁殖并释放毒素，会引发炎症反应，导致体温升高。例如，肺部感染时，细菌感染肺泡等部位，刺激机体的免疫系统，产生发热等免疫应答。 2.年龄因素：对于老年高血压患者，由于机体免疫力相对较低，更容易受到细菌感染而出现发烧情况，且感染后病情可能进展较快，需要更加密切关注。而儿童高血压相对少见，但如果儿童高血压患者发生细菌感染，同样会因感染引发发烧，且儿童的免疫系统发育尚未完善，感染的表现可能不典型，需特别留意。 3.生活方式：长期吸烟、酗酒的高血压患者，其机体的抵抗力会下降，更容易遭受细菌感染从而出现发烧症状。例如，吸烟会损害呼吸道黏膜的防御功能，使细菌更容易侵入引发感染。 4.病史影响：有糖尿病等基础疾病的高血压患者，由于血糖控制不佳等原因，感染风险增加，若发生感染则更易出现发烧情况。比如糖尿病合并高血压患者，高血糖环境有利于细菌生长繁殖，容易引发感染导致发烧。 （二）病毒感染 1.机制：像流感病毒、新冠病毒等感染人体后，会在体内复制，刺激机体的淋巴细胞、单核细胞等产生内源性致热原，如白细胞介素-1、肿瘤坏死因子等，这些致热原作用于体温调节中枢，导致体温升高。例如流感病毒感染后，会引起全身的炎症反应，出现发热等症状。 2.年龄因素：儿童高血压患者若感染病毒，由于其体温调节中枢发育尚不成熟，发烧时体温波动可能较大；老年高血压患者感染病毒后，发烧症状可能相对不典型，但同样需要重视，因为老年人感染病毒后可能引发更严重的并发症。 3.生活方式：缺乏运动、长期处于精神紧张状态的高血压患者，自身免疫力相对较弱，容易感染病毒而发烧。比如长期精神紧张会影响神经内分泌系统，进而影响免疫系统功能。 4.病史影响：有心血管疾病病史的高血压患者，感染病毒后发烧可能会加重心血管系统的负担，需要谨慎处理。例如本身有冠心病的高血压患者，发烧时心率加快等可能会诱发心绞痛等心血管事件。 二、非感染性因素导致高血压患者发烧 （一）自身免疫性疾病相关 1.机制：如系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病累及高血压患者时，机体的免疫系统错误地攻击自身组织，引发炎症反应，可出现发烧症状。自身免疫性疾病导致的炎症不是由病原体引起，而是自身免疫紊乱所致。 2.年龄因素：不同年龄的高血压患者患自身免疫性疾病的概率不同，但对于任何年龄的高血压患者，若患有自身免疫性疾病相关的发烧情况，都需要根据具体病情进行评估和处理。例如年轻的高血压患者若患系统性红斑狼疮，发烧的表现可能与其他年龄患者有所不同，但都需要关注病情变化。 3.生活方式：长期熬夜、饮食不均衡等不良生活方式可能会加重自身免疫性疾病患者的病情，导致发烧等症状加重。比如长期熬夜会影响机体的免疫调节功能。 4.病史影响：有自身免疫性疾病家族史的高血压患者，发生自身免疫性疾病相关发烧的风险可能增加，且在治疗时需要考虑到自身免疫病与高血压之间的相互影响。 （二）其他非感染性炎症 1.机制：如大动脉炎等血管炎症性疾病，会引起血管壁的炎症反应，除了导致血管狭窄等影响血压外，也可能出现发烧症状。炎症反应导致局部及全身的一系列病理生理改变，包括体温升高。 2.年龄因素：大动脉炎在年轻人群中相对多见，所以年轻的高血压患者若出现发烧，需要考虑到大动脉炎等血管炎症性疾病的可能；而老年高血压患者出现此类非感染性炎症导致的发烧相对较少，但也不能忽视。 3.生活方式：过度劳累等生活方式可能会诱发或加重血管炎症性疾病，导致高血压患者发烧。例如长期高强度工作，机体处于应激状态，可能影响血管炎症的状态。 4.病史影响：有血管炎病史的高血压患者，再次出现发烧时，需要首先考虑血管炎复发等情况，需要进一步检查明确病因。