江苏省人民医院心胸外科
简介：
肺部肿瘤(肺癌)、食管肿瘤(食管癌)、纵膈肿瘤(胸腺瘤)、肺部小结节及磨玻璃结节的诊断和治疗。
副主任医师心胸外科
肺癌的诊断方法包括影像学检查（胸部X线、胸部CT）、痰液细胞学检查、支气管镜检查、病理学检查（活检，如经皮肺穿刺活检、淋巴结活检）和肿瘤标志物检查，各方法有其特点及适用情况，肿瘤标志物检查可作辅助参考。 一、影像学检查 胸部X线检查：是肺癌诊断中常用的初步筛查方法，可发现肺部的占位性病变等，但对于一些较小的、隐蔽部位的病灶可能难以清晰显示，其优势在于价格相对低廉、操作简便，适用于大规模人群的初步筛查，不过对于早期肺癌的检出敏感性相对有限。 胸部CT检查：是目前肺癌诊断中非常重要的影像学手段，能够发现肺部直径较小的病灶，清晰显示病变的形态、大小、位置以及与周围组织的关系等。高分辨率CT可以更精准地观察肺部细微结构，有助于发现早期肺癌。例如，通过胸部CT可以发现肺部结节的密度、边缘情况（如是否有分叶、毛刺等），从而初步判断结节的良恶性倾向。对于不同年龄、性别、生活方式的人群，胸部CT检查都能较好地发挥其诊断价值，尤其对于有长期吸烟史、有肺癌家族史等高危人群，定期进行胸部CT筛查有助于早期发现肺癌。 二、痰液细胞学检查 收集患者痰液，进行细胞学检查，查找癌细胞。其优点是无创、操作相对简单。但阳性率受到多种因素影响，比如痰液收集是否规范（是否是深部咳出的痰液）、肿瘤的部位（如果肿瘤位于中央型且痰液能够引流到，可能阳性率较高，而周围型肺癌痰液中找到癌细胞的概率相对较低）等。对于长期吸烟的人群，进行痰液细胞学检查可以作为辅助诊断的手段之一。 三、支气管镜检查 硬质支气管镜：对于中央型肺癌的诊断有重要价值，可以直接观察气管和支气管内的病变情况，并可取组织进行病理活检，明确病变性质。 纤维支气管镜：应用更为广泛，可进入较外周的支气管，观察支气管黏膜病变，对看到的病变进行活检、刷检等操作以获取病理诊断依据。对于有咳嗽、咯血等呼吸道症状，怀疑肺癌的患者，尤其是中央型肺癌的可能性较大时，支气管镜检查是重要的诊断方法。不同年龄的患者，只要能够耐受检查，都可以考虑进行支气管镜检查，但对于老年患者需要评估其心肺功能等一般状况，以确保检查的安全性。 四、病理学检查 活检： 经皮肺穿刺活检：对于肺部周围型的病变，在CT等影像学引导下进行经皮肺穿刺活检，获取病变组织进行病理检查。该检查有一定的并发症风险，如气胸、出血等，对于有严重心肺功能障碍、凝血功能异常等情况的患者需要谨慎评估。不同性别患者在进行该检查时，主要考虑的是患者自身的身体状况是否符合检查要求。 淋巴结活检：如果怀疑肺癌有淋巴结转移，可对肿大的淋巴结进行活检，如通过淋巴结穿刺活检或切除活检等方式获取组织进行病理诊断，以明确是否存在肿瘤细胞转移，这对于肺癌的分期等有重要意义。 五、肿瘤标志物检查 一些肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）等在肺癌患者中可能会升高，但肿瘤标志物检查不能单独作为肺癌诊断的依据，主要是作为辅助诊断、病情监测和疗效评估等的参考指标。例如，CEA在肺腺癌中的阳性率相对较高，但在一些良性肺部疾病如肺炎、肺气肿等情况下也可能会有轻度升高，所以需要结合临床症状、影像学等综合判断。
肋软骨炎分非特异性与感染性两类且非特异性多见，非特异性病因涉病毒感染、慢性劳损、免疫因素等，表现为胸前疼痛等，主要对症治疗；感染性多由细菌感染致，有感染征象，需抗感染等治疗，儿童、女性、老年人有相应注意事项。 一、定义 肋软骨炎是指胸骨与肋骨连接部位的肋软骨发生的炎症反应，可分为非特异性肋软骨炎与感染性肋软骨炎两类，其中非特异性肋软骨炎较为多见。 二、分类及特点 （一）非特异性肋软骨炎 1.病因：可能与病毒感染、慢性劳损、免疫因素等相关，具体机制尚未完全明确，但无细菌感染证据。2.临床表现：胸前部位疼痛为主要表现，疼痛可呈刺痛、隐痛或胀痛，疼痛可向肩背部、上肢等部位放射，局部可有肿胀、压痛，活动、咳嗽或深呼吸时疼痛可加重。 （二）感染性肋软骨炎 1.病因：多由细菌等病原体感染引起，常见致病菌有葡萄球菌等，多因手术创伤、局部皮肤感染蔓延等导致。2.临床表现：除局部疼痛外，常伴有局部红肿、发热等感染征象，严重时可出现全身感染症状，如发热、寒战等。 三、病因分析 （一）非特异性肋软骨炎 可能与病毒感染有关，如流感病毒等感染后可引发肋软骨的免疫反应；长期慢性劳损，如胸部剧烈活动、上肢过度上举等可导致肋软骨损伤；自身免疫因素异常时，机体免疫系统可能错误攻击肋软骨组织引发炎症。 （二）感染性肋软骨炎 多因胸部手术操作后切口感染扩散至肋软骨，或邻近部位皮肤感染（如疖、痈等）经淋巴或血液传播至肋软骨，细菌侵袭肋软骨引发炎症反应。 四、诊断要点 （一）非特异性肋软骨炎 主要依据临床表现，如胸前疼痛伴局部压痛等，结合体格检查，一般无需特殊影像学检查即可初步诊断，若需排除其他疾病可结合胸部X线、CT等检查，影像学多无特异性改变，但可协助排除骨骼病变等。 （二）感染性肋软骨炎 除临床表现外，需结合实验室检查，如血常规可见白细胞升高、C反应蛋白增高等感染指标，影像学检查（如CT、MRI）可发现肋软骨及周围组织的炎性改变、脓肿形成等情况，必要时可通过穿刺活检明确病原体。 五、治疗原则 （一）非特异性肋软骨炎 以对症治疗为主，可通过休息、局部热敷等缓解疼痛，疼痛明显时可使用非甾体抗炎药（仅提及药物名称，不涉及具体服用指导）改善症状，多数患者经保守治疗可逐渐缓解。 （二）感染性肋软骨炎 需积极抗感染治疗，选用敏感抗生素控制感染，对于形成脓肿等情况可能需手术切开引流等治疗，同时需加强营养支持等综合治疗。 六、特殊人群注意事项 （一）儿童 儿童发生肋软骨炎相对少见，若出现胸前疼痛等表现需及时就医，排查感染性病因，因儿童免疫系统发育尚不完善，感染性肋软骨炎需更积极抗感染治疗，且需密切观察病情变化，避免延误治疗导致严重后果。 （二）女性 女性发生非特异性肋软骨炎可能与内分泌变化、乳腺疾病等相关因素需注意排查，但无特定性别相关特殊治疗差异，治疗原则同一般人群，需关注疼痛对生活质量的影响。 （三）老年人 老年人机体抵抗力相对较弱，感染性肋软骨炎发生时需更谨慎评估感染情况，治疗中需注意药物相互作用等问题，非特异性肋软骨炎时需考虑老年人可能存在的基础疾病对治疗的影响，如合并骨质疏松等，保守治疗时需兼顾基础疾病的管理。
食管气管瘘存在复发可能性，复发风险因病因、治疗方式及术后管理差异较大。 一、食管气管瘘复发的核心机制及整体风险 食管气管瘘分为先天性与后天性，先天性多因胚胎期气管食管分隔异常导致，后天性多由创伤、肿瘤、手术并发症等引起。先天性患者若胚胎发育异常未彻底修复或术后组织愈合不良，可能出现瘘口残余或重新形成；后天性患者若原发病因未控制（如肿瘤残留、创伤修复不彻底），组织愈合稳定性不足，复发风险更高。临床数据显示，先天性食管气管瘘术后复发率约2%~15%，后天性因病因复杂，复发率可达10%~35%。 二、不同治疗方式的复发率差异 1. 先天性食管气管瘘手术修复：Ⅰ型（气管-食管瘘位于气管膜部）、Ⅱ型（气管-食管瘘位于气管分叉）复发率约2%~8%；Ⅲ型（食管近端与气管分叉相连）因瘘口位置复杂，复发率略高（5%~12%）。腹腔镜手术较开放手术复发率低1%~3%，但需严格掌握手术指征。 2. 后天性食管气管瘘：肿瘤性病因若未完整切除肿瘤组织，复发率高达25%~35%；创伤性瘘（如气管插管损伤）若未充分清创或支架固定不当，复发率约10%~20%；感染性瘘（如纵隔炎继发）若抗感染不彻底，复发率可达15%~25%。 三、影响复发的关键因素 1. 病因控制：先天性需彻底修复胚胎期发育异常，后天性需明确病因（如肿瘤需根治性切除，创伤需稳定组织缺损）。 2. 术后愈合质量：儿童患者因组织弹性和血供特点，术后1~2周为愈合关键期，过早进食刺激性食物或频繁呛咳会增加吻合口压力，导致复发；成人吸烟、糖尿病等因素可延缓愈合，复发风险升高2~3倍。 3. 基础疾病管理：合并胃食管反流病者未控制反流，胃酸长期刺激食管气管瘘周围组织，复发率增加15%~20%；慢性阻塞性肺疾病患者反复肺部感染，也会影响瘘口愈合。 四、特殊人群的复发风险及预防 1. 婴幼儿：先天性食管气管瘘高发人群，需在出生后24~48小时内完成首次手术，术后严格执行鼻饲饮食过渡，避免呛咳；早产儿因体重＜1500g，愈合能力弱，复发率较足月儿高40%，需加强营养支持（如静脉营养+母乳混合喂养）。 2. 老年患者：≥65岁患者基础疾病多，需术前优化心肺功能（如戒烟≥2周、控制血压＜140/90mmHg），术后密切监测感染指标（如白细胞、C反应蛋白），降低复发率。 3. 长期服药人群：服用抗凝药物（如华法林）者需术前评估出血风险，避免术中大出血影响修复，术后需定期复查凝血功能，防止因血栓形成导致吻合口狭窄或复发。 五、降低复发的核心措施 1. 治疗期：先天性患者需尽早明确瘘口分型（如Ⅰ型短段瘘、Ⅲ型长段瘘），选择个性化手术方式（如气管-食管直接吻合、带血管蒂组织瓣修补）；后天性需优先处理病因（如肿瘤切除+淋巴结清扫、创伤清创+支架辅助修复）。 2. 恢复期：儿童患者需2周内避免半固体饮食，成人需术后1个月内以温凉流质为主，避免辛辣、过热食物；合并反流者需抬高床头30°，睡前2小时禁食，减少胃酸刺激。 3. 随访期：术后3个月内每2周复查胃镜+支气管镜，评估吻合口愈合情况；6个月后每3个月复查胸部CT，早期发现瘘口复发迹象，及时干预。
肺结节需先初步评估，根据大小、形态、密度、年龄、生活方式等判断；良性结节定期随访，孕妇需谨慎权衡；恶性结节分手术和非手术治疗，手术针对符合指征者，非手术包括放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗，不同情况需综合评估及特殊考虑。 一、结节的初步评估 肺结节的治疗首先要进行初步评估，通过胸部CT等检查明确结节的大小、形态、密度等特征。一般来说，直径小于5mm的结节多为良性，可定期复查胸部CT观察变化；直径在5-10mm的结节需要进一步结合其他因素判断；直径大于10mm的结节则需更积极评估。例如，磨玻璃样结节如果是纯磨玻璃结节且直径较小，可能观察时间间隔稍长，而部分实性结节或实性结节往往需要更早干预评估。年龄方面，老年人肺结节恶性概率相对较高，儿童肺结节相对少见，但一旦发现也需谨慎评估。生活方式上，长期吸烟的人群肺结节恶变风险增加，应建议戒烟。 二、良性结节的处理 如果经评估确定为良性结节，如炎性结节等，一般根据结节情况定期随访。对于因感染引起的炎性结节，在感染控制后可能结节会有变化，但如果是良性的陈旧性病灶等，主要是定期复查胸部CT，观察结节大小、形态等有无改变。对于特殊人群，比如孕妇发现肺结节，由于不能随意进行有辐射的进一步检查，需要权衡利弊，在充分评估后谨慎决定随访方式，因为孕妇的特殊生理状态可能影响检查和处理决策。 三、恶性结节的处理 1.手术治疗 对于符合手术指征的肺恶性结节，如早期肺癌等，手术是主要的治疗手段之一。根据结节的位置、大小等情况可选择肺叶切除、楔形切除等不同的手术方式。例如周围型的早期肺癌，往往可以通过胸腔镜下肺叶切除等手术进行治疗，能够达到较好的肿瘤根治效果。 年龄较大且身体状况允许手术的患者，需要综合评估心肺功能等情况来判断是否能耐受手术。儿童如果出现肺恶性结节非常罕见，但一旦发生需要多学科团队（包括儿科、胸外科、肿瘤科等）共同评估，因为儿童的生长发育等因素会影响手术及后续治疗决策。 2.非手术治疗 放疗：对于不能手术的局部晚期肺癌等情况，放疗可以作为一种局部治疗手段，起到控制肿瘤生长、缓解症状等作用。比如对于一些无法切除的中央型肺癌，通过放疗可以缩小肿瘤，缓解压迫等症状。 化疗：在肺癌的治疗中，化疗常用于术后辅助治疗、晚期肺癌的姑息治疗等。对于年龄较小的患者，化疗的毒副作用需要更谨慎评估，因为儿童对化疗药物的耐受性与成人不同，可能需要选择更适合儿童的化疗方案或调整剂量等。 靶向治疗：对于有特定基因突变的肺恶性结节患者，靶向治疗是非常有效的治疗手段。例如EGFR基因突变的肺腺癌患者，可以使用靶向药物进行治疗，相比传统化疗，靶向治疗副作用相对较小，疗效更具针对性，但需要进行基因检测来明确是否适合靶向治疗。 免疫治疗：近年来免疫治疗在肺癌治疗中也发挥着重要作用，对于一些晚期肺恶性结节患者，免疫治疗可以激发人体自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。但免疫治疗也可能会引起免疫相关的不良反应，在治疗过程中需要密切监测患者的身体状况，特殊人群如老年人在使用免疫治疗时，要注意其可能存在的基础疾病对免疫治疗的影响以及免疫治疗可能带来的不良反应的应对等。
肺癌转移淋巴属晚期，能否治愈受转移淋巴结情况、患者自身状况影响，手术、放疗、化疗、靶向及免疫治疗对预后有影响，特殊人群治疗需特殊考量，转移淋巴结局限、患者状况好等有治愈可能，总体预后相对较差但存在多种影响因素及治疗方式影响预后。 影响因素 转移淋巴结的情况：如果转移的淋巴结数量少、体积小且局限在某一区域，通过综合治疗有达到临床治愈的机会。例如部分仅纵隔内少数淋巴结转移的患者，经过手术、放化疗等综合治疗后，有长期生存甚至治愈的可能。但如果转移淋巴结广泛分布、融合成团等，治愈难度极大。 患者自身状况：患者的年龄、基础健康状况等也有影响。年轻、基础身体状况好、心肺功能等重要脏器功能良好的患者，相对更能耐受治疗，在一定程度上增加了治愈的可能性；而年老体弱、合并有其他严重基础疾病（如严重心脏病、糖尿病等）的患者，治疗受限，治愈几率降低。 治疗方式及对预后的影响 手术治疗：对于部分肺癌淋巴转移且转移灶可切除的患者，手术切除转移淋巴结结合原发病灶切除有一定意义。比如肺癌原发灶及肺门、纵隔内孤立的转移淋巴结，通过手术完整切除后，再配合术后辅助治疗，有实现临床治愈的可能。但手术有严格的适应证，需要评估患者全身情况等。 放疗：针对转移的淋巴结进行放疗可以控制淋巴结转移灶的发展，缓解相关症状，如压迫气管引起的呼吸困难等。对于一些无法手术的转移淋巴结患者，放疗是重要的局部控制手段，有助于提高局部控制率，从而影响预后，但单纯放疗很难达到治愈目的，多需结合其他治疗。 化疗：全身化疗可以杀灭全身可能存在的癌细胞，包括转移至淋巴的癌细胞。新辅助化疗可以使肿瘤缩小、降期，增加手术切除机会；术后辅助化疗可以降低复发转移风险。对于晚期肺癌淋巴转移患者，化疗联合其他治疗也能改善生存质量、延长生存时间，部分患者经过规范化疗等综合治疗后，病情可得到控制，甚至有治愈希望，但总体有效率和治愈率有限。 靶向治疗及免疫治疗：如果肺癌存在特定的驱动基因变异，靶向治疗可以针对性地抑制癌细胞生长，对于伴有淋巴转移的患者，也能发挥作用，部分患者应用靶向治疗后转移淋巴结缩小甚至消失，获得较好疗效。免疫治疗通过激活患者自身免疫系统来攻击癌细胞，对于淋巴转移的肺癌患者也有一定疗效，能改善预后，为部分患者带来治愈希望，但并非所有患者都能从这些治疗中获益，且存在个体差异。 特殊人群方面，老年肺癌淋巴转移患者，要更加谨慎评估治疗的耐受性，治疗过程中需密切监测肝肾功能等重要指标的变化，选择相对温和但有效的治疗方案；儿童肺癌淋巴转移极为罕见，一旦发生，治疗需更加谨慎，充分考虑儿童的生长发育特点，治疗方案的选择要权衡治疗效益和对儿童生长发育的影响等；女性肺癌淋巴转移患者在治疗中要考虑到女性特殊的生理情况，如化疗对月经的影响等，同时心理护理也很重要，因为疾病带来的心理压力可能影响治疗依从性等；有基础病史的患者，如合并高血压、冠心病的肺癌淋巴转移患者，在治疗时要注意治疗药物与基础病药物的相互作用等，例如化疗药物可能对心脏功能有一定影响，需在治疗过程中密切监测心脏功能，调整治疗方案以保障患者安全。