东南大学附属中大医院心血管内科
简介：
冠心病、高血压、心力衰竭等疾病的诊治。
主任医师心血管内科
降血压的治疗需以生活方式干预为基础，结合药物治疗及个体化管理，特殊人群需针对性调整方案。 生活方式干预（基础治疗） 生活方式干预是控制血压的核心基础，需长期坚持。核心措施包括：①低盐饮食（每日食盐≤5g，减少腌制食品、加工肉、酱料等高钠食物）；②控制体重（BMI维持18.5-23.9，男性腰围＜90cm、女性＜85cm）；③规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳、太极拳）；④戒烟限酒（避免尼古丁、酒精直接升压，男性每日酒精≤25g，女性≤15g）；⑤心理调节（减少焦虑、压力，保证7-8小时睡眠，避免熬夜）。 药物治疗（阶梯性选择） 药物适用于生活方式干预效果不佳（血压≥140/90mmHg）或合并糖尿病、肾病等高危人群。常用降压药包括：利尿剂（氢氯噻嗪）、钙通道阻滞剂（氨氯地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（依那普利）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（氯沙坦）、β受体阻滞剂（美托洛尔）。药物选择需个体化，根据血压分级、合并症（如糖尿病、冠心病）及耐受性调整，需在医生指导下规范使用，定期监测血压及药物不良反应。 特殊人群降压策略 特殊人群需严格控制血压目标及用药： 老年人（≥65岁）：65-79岁目标＜150/90mmHg，＞80岁＜160/90mmHg（达标后可进一步降至140/90mmHg以下）； 糖尿病/肾病患者：目标＜130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB类药物（如依那普利、氯沙坦），延缓肾功能恶化； 妊娠高血压：禁用ACEI/ARB，优先甲基多巴、拉贝洛尔，避免硝苯地平（需医生评估）； 儿童青少年：需先排除继发性高血压（如肾动脉狭窄），药物可选ACEI/ARB、钙通道阻滞剂，避免β受体阻滞剂。 继发性高血压筛查（关键病因治疗） 约5%-10%高血压为继发性，需排查：①肾动脉狭窄（超声、CTA确诊，介入/手术治疗可改善血压）；②内分泌疾病（甲亢、库欣综合征需激素调节）；③阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA，睡眠监测+持续气道正压通气CPAP治疗）。去除病因后，血压可显著降低甚至恢复正常。 长期监测与管理 降压治疗需长期坚持：①家庭自测血压（每周3-4天，早晚各1次，安静休息5分钟后测量），记录数据供医生调整方案；②血压达标后不可擅自停药，调整药物需咨询医生；③定期复查（每3-6个月评估心、肾、眼底等靶器官损害，同时管理血脂、血糖、尿酸等危险因素）。
血压高压140mmHg、低压90mmHg不正常，属于高血压诊断标准范围内，即高血压1级（轻度高血压）。根据《中国高血压防治指南》，正常血压定义为收缩压＜120mmHg且舒张压＜80mmHg，正常高值为收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg，高血压诊断标准为收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，该血压值同时达到收缩压与舒张压的高血压诊断阈值，需引起重视。 单次测量血压升高可能受情绪紧张、运动、饮酒等临时因素影响，需非同日3次测量，且测量前安静休息5~10分钟，坐位测量上臂肱动脉血压，方可确诊高血压。长期血压处于该水平会损伤血管内皮细胞，加速动脉硬化，增加心脑血管事件风险，如冠心病、脑卒中、心力衰竭等，研究显示高血压1级患者10年内心血管事件发生率较正常血压人群增加30%~50%。 不同年龄人群需关注血压特点差异：年轻人（18~40岁）血压升高常与交感神经活性高、肥胖、缺乏运动相关，需优先排查生活方式因素；老年人（≥65岁）因动脉硬化收缩压易升高，若舒张压≥90mmHg仍需干预，避免靶器官损害。 优先采用非药物干预控制血压：饮食调整方面，每日食盐摄入控制在5g以内，减少腌制食品等高钠食物，增加新鲜蔬菜、水果等高钾食物摄入；体重管理需维持BMI在18.5~23.9kg/m2，腰围男性＜90cm、女性＜85cm，体重每减少5%~10%，血压可降低5~20mmHg；规律运动建议每周≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑，每次30分钟以上，运动时心率控制在（220-年龄）×60%~70%；戒烟限酒，男性每日酒精摄入量≤25g，女性≤15g，避免熬夜，保证每日7~8小时睡眠。 特殊人群需加强血压管理：老年人（≥65岁）若合并冠心病或糖尿病，血压控制目标应＜140/90mmHg，合并慢性肾病时可进一步降至＜130/80mmHg；糖尿病患者血压需控制在＜130/80mmHg，避免低血糖诱发血压波动；孕妇妊娠20周后首次出现血压≥140/90mmHg需警惕妊娠高血压综合征，建议每2周监测血压，必要时就医；儿童青少年若血压持续升高，需由儿科医生评估是否存在继发性高血压，优先通过生活方式干预，避免低龄儿童使用降压药物。 若生活方式调整3个月后血压仍≥140/90mmHg，或出现头晕、头痛、胸闷等症状，应及时就诊，医生可能根据具体情况开具降压药物，用药需严格遵医嘱，定期复查肝肾功能。
心脏缺血对生命是否有危险，取决于缺血的严重程度、持续时间及个体健康状况，急性严重缺血（如急性心肌梗死）可直接危及生命，慢性轻度缺血需长期干预以避免进展风险。 心脏缺血的定义与诱因 心脏缺血是指冠状动脉供血不足导致心肌细胞缺氧受损，最常见诱因是冠状动脉粥样硬化（动脉内膜脂质沉积形成斑块，使血管狭窄），其他诱因包括血管痉挛（如变异性心绞痛）、栓塞（血栓或斑块脱落）、低血压或贫血导致的血流不足等。临床研究显示，约70%慢性缺血性心脏病由动脉粥样硬化引发。 缺血程度与危险性分级 轻度短暂缺血（如单次运动后胸闷，休息后缓解）多无症状，长期可致心肌细胞能量代谢异常，逐渐引发心肌重构和心功能下降；中度缺血（冠状动脉狭窄＞70%，持续数小时）表现为典型心绞痛，活动耐力下降，若狭窄未缓解，3个月内约10%-15%患者可能进展为急性心梗；急性严重缺血（如急性心肌梗死，持续缺血＞20分钟）时，心肌细胞开始坏死，可迅速引发恶性心律失常、心源性休克或多器官衰竭，是直接威胁生命的主要原因。 特殊类型缺血的高风险 无症状心肌缺血（无痛型心肌缺血）常见于糖尿病、老年患者（因神经病变痛觉阈值升高），患者可能无胸痛仅表现为胸闷、乏力，易被忽视，一旦发作常进展为大面积心梗；心肌桥（冠状动脉走行于心肌内，收缩时压迫血管）中，约10%患者因心肌桥厚度＞1cm、长度＞5mm，可导致反复心肌缺血，增加恶性心律失常和猝死风险。 特殊人群需警惕缺血预警 老年人因感觉神经退化，缺血症状常不典型（如仅出现气促、乏力而非胸痛），约30%老年心梗患者以消化道症状（恶心、呕吐）为首发表现；糖尿病患者因微血管病变和自主神经损伤，缺血更隐蔽，且高血糖会加速动脉粥样硬化进程，缺血后愈合能力差；孕妇血容量增加30%-50%、心率加快，原有缺血性心脏病患者心肌负荷显著加重，约15%患者可能发生心衰或急性心梗。 预防与应对原则 预防核心是控制危险因素，高血压患者目标血压＜130/80mmHg，糖尿病患者糖化血红蛋白＜7%，同时戒烟限酒、规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动）；急性缺血发作（突发胸痛、压榨感、出汗）时，立即停止活动、含服硝酸甘油（遵医嘱），并拨打急救电话；长期管理需药物治疗（他汀类调脂、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB类降压），必要时行支架植入或冠脉搭桥术，需定期复查心电图、冠脉造影评估病情。
心脏病的治疗需根据病情类型及个体情况制定综合方案，主要包括药物治疗、介入/手术治疗、生活方式干预、特殊人群管理及并发症防治。 一、药物治疗： 1. 抗血小板药物：如阿司匹林，通过抑制血小板聚集预防血栓形成，适用于冠心病、脑梗死等动脉粥样硬化性疾病患者。 2. β受体阻滞剂：如美托洛尔，可减慢心率、降低心肌耗氧，用于高血压、心力衰竭及心律失常患者。 3. 他汀类药物：如阿托伐他汀，通过抑制胆固醇合成降低血脂，延缓动脉粥样硬化进展。 4. 血管紧张素转换酶抑制剂：如依那普利，可改善心室重构，降低心力衰竭患者的心血管死亡风险。 二、介入治疗： 1. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：通过导管技术，采用球囊扩张术或支架植入术开通狭窄冠状动脉，适用于药物治疗效果不佳或急性心肌梗死患者，术后需长期服用抗血小板药物。 2. 其他介入技术：如先天性心脏病封堵术、心律失常射频消融术等，针对相应结构性或功能性心脏病。 三、手术治疗： 1. 冠状动脉旁路移植术（CABG）：通过自体血管或人工血管移植，绕过狭窄冠状动脉，适用于多支血管病变或弥漫性狭窄患者。 2. 心脏瓣膜手术：包括置换术（机械瓣/生物瓣）和修复术，用于二尖瓣、主动脉瓣等结构性病变。 3. 先天性心脏病矫治术：针对房间隔缺损、室间隔缺损等畸形，通过开胸手术或微创技术修复。 四、生活方式干预： 1. 饮食管理：每日钠盐摄入＜5g，减少饱和脂肪酸（＜7%总热量）和反式脂肪酸摄入，增加蔬菜水果、全谷物及不饱和脂肪酸比例。 2. 运动干预：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），避免剧烈运动；合并心衰者需在心脏康复师指导下进行运动训练。 3. 行为调整：戒烟限酒，控制体重（BMI 18.5-24.9），避免长期精神压力，必要时进行心理疏导。 五、特殊人群管理： 1. 儿童心脏病：先天性心脏病优先选择介入或微创治疗，避免使用成人剂型药物，定期复查心电图及心功能。 2. 老年患者：75岁以上患者需评估出血风险调整抗栓药物，避免过度抗凝；合并肾功能不全者慎用经肾脏排泄药物。 3. 女性患者：更年期前女性冠心病风险低于男性，但绝经后需加强血脂管理，避免因雌激素下降导致血管硬化加速。 4. 糖尿病患者：严格控制空腹血糖（4.4-7.0mmol/L）及餐后2小时血糖（＜10.0mmol/L），糖化血红蛋白＜7%，降低微血管病变风险。
心肌炎与冠心病治疗策略存在显著差异，需根据病因、病情严重程度及个体情况制定方案。心肌炎以对症支持和病因治疗为主，冠心病则以改善心肌供血和预防进展为核心。 一、心肌炎的治疗 1. 一般治疗与休息：所有患者需严格休息，避免劳累，持续至症状缓解及心肌酶谱恢复正常。儿童患者需家长全程监督活动量，避免剧烈运动；老年患者需注意休息期间预防跌倒风险，如使用辅助工具。 2. 药物治疗：病毒性心肌炎早期可使用免疫调节药物（如丙种球蛋白）；合并心力衰竭时采用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/受体拮抗剂；合并心律失常时根据类型选择抗心律失常药物（如β受体阻滞剂适用于室上性心动过速）。 3. 对症支持治疗：重症患者需监测生命体征，必要时使用机械通气、主动脉内球囊反搏等辅助循环支持措施。儿童及孕妇需优先选择对胎儿/婴儿无明显不良影响的药物，避免氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物。 二、冠心病的治疗 1. 药物治疗：抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）用于预防血栓形成；他汀类药物（如阿托伐他汀）降低血脂；β受体阻滞剂（如美托洛尔）控制心率及血压；硝酸酯类（如硝酸甘油）缓解心绞痛。合并糖尿病患者需调整用药方案，避免低血糖风险。 2. 血运重建治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）适用于单支或双支病变、急性冠脉综合征患者；冠状动脉旁路移植术（CABG）适用于左主干病变、多支血管病变等复杂情况。老年患者需综合评估肾功能、心功能等指标选择术式。 3. 生活方式干预：严格戒烟限酒，每日摄入盐＜5g，饱和脂肪占总热量＜10%；控制体重（BMI 18.5~23.9），规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动），合并高血压、糖尿病患者需将血压控制在130/80mmHg以下，糖化血红蛋白＜7%。 三、特殊人群治疗注意事项 1. 儿童：心肌炎多由病毒感染引发，需避免使用影响生长发育的药物（如喹诺酮类抗生素），强调休息和营养支持；冠心病罕见，多与先天因素有关，需排查家族史，药物选择避免影响心肌发育。 2. 孕妇：心肌炎患者用药需权衡对胎儿影响，丙种球蛋白相对安全；冠心病患者需避免过量抗血小板药物，血运重建手术建议在妊娠中期进行，多学科协作评估风险。 3. 老年人：心肌炎症状可能不典型，需结合心电图、心肌酶等检查排除其他疾病；冠心病常合并多种慢性病，药物治疗优先考虑获益-风险比，血运重建术式需个体化选择。