东南大学附属中大医院心血管内科
简介：
冠心病、高血压、心力衰竭等疾病的诊治。
主任医师心血管内科
窦性心律低电压是指肢体导联QRS波群电压绝对值小于0.5mV、胸导联小于0.8mV的心电图表现，有生理因素（肥胖、老年）和病理因素（心包积液、心肌病变、胸腔疾病），临床意义需结合症状体征等综合判断，相关检查有超声心动图、胸部X线或CT等，不同特殊人群（儿童、老年人、孕妇）出现时各有注意事项，需进一步检查评估并结合自身情况处理。 一、窦性心律低电压的定义 窦性心律是正常的心律，而窦性心律低电压是指在心电图上，肢体导联中每个QRS波群的电压绝对值都小于0.5mV，胸导联中每个QRS波群的电压绝对值都小于0.8mV的一种心电图表现。 二、可能导致窦性心律低电压的因素 （一）生理因素 1.肥胖人群：肥胖者体内脂肪组织较多，脂肪的导电性与心肌组织不同，可能影响心电图信号的传导，从而出现窦性心律低电压。例如，有研究发现肥胖患者发生窦性心律低电压的概率相对高于正常体重人群，因为过多的脂肪组织会对心电信号产生一定的衰减作用。 2.老年人：随着年龄增长，心肌可能会发生一定程度的退行性改变，同时身体的水分含量相对减少等因素，可能影响心电图的电压表现。老年人群中出现窦性心律低电压的比例较年轻人有所增加，这与心脏结构和功能的生理性变化有关。 （二）病理因素 1.心包积液：心包内大量积液时，积液会起到绝缘作用，阻碍心电信号的传导，导致心电图上出现窦性心律低电压。大量心包积液的患者进行心电图检查时，往往能观察到这种特征性表现，通过超声心动图等检查可以明确心包积液的情况。 2.心肌病变：某些心肌病变，如心肌病等，心肌组织本身的结构和功能发生改变，会影响心电的产生和传导，进而出现窦性心律低电压。例如扩张型心肌病患者，心肌细胞受损，心肌收缩力下降，可能伴随窦性心律低电压的心电图改变。 3.胸腔疾病：如胸腔积液、气胸等胸腔疾病，会影响心脏的正常位置和心电信号的传导路径。大量胸腔积液时，心脏被液体包围，心电信号在传导过程中受到干扰，可表现为窦性心律低电压。 三、窦性心律低电压的临床意义及相关检查 （一）临床意义 窦性心律低电压本身并不是一种独立的疾病，而是一种心电图表现，其临床意义需要结合患者的症状、体征以及其他相关检查来综合判断。如果患者没有明显的不适症状，仅心电图提示窦性心律低电压，可能需要进一步观察；但如果患者同时伴有胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，则需要警惕是否存在心脏或胸腔等部位的严重病变，需要进一步排查病因。 （二）相关检查 1.超声心动图：可以评估心脏的结构和功能，帮助判断是否存在心肌病变、心包积液等情况。通过超声心动图能够清晰看到心脏各腔室的大小、心肌的厚度以及心包内是否有积液等，对于明确窦性心律低电压的病因有重要价值。 2.胸部X线或CT检查：有助于了解胸腔内的情况，如是否存在胸腔积液、气胸等。胸部X线可以初步观察胸腔的大致情况，而胸部CT则能更精确地显示胸腔内病变的细节，对于排查胸腔疾病导致窦性心律低电压的情况有重要作用。 四、特殊人群的注意事项 （一）儿童 儿童出现窦性心律低电压时，需要考虑是否存在先天性心脏发育异常等情况。由于儿童的心脏和身体处于生长发育阶段，家长应带儿童进一步进行心脏超声等详细检查，以排除先天性心脏病等严重问题。同时，要密切观察儿童是否有生长发育迟缓、活动后气促等异常表现，以便及时发现问题并处理。 （二）老年人 老年人出现窦性心律低电压时，因为老年人基础疾病较多，需要全面评估身体状况。要详细询问病史，了解是否有心血管疾病、呼吸系统疾病等病史。同时，要结合其他检查结果综合判断病因，在排查疾病时要考虑到老年人可能存在多种疾病共存的情况，检查和诊断过程中要注意老年人的耐受情况，避免过度检查给老年人带来不必要的负担。 （三）孕妇 孕妇出现窦性心律低电压时，需要考虑是否与孕期生理变化有关。孕期孕妇的血容量增加，心脏负担加重，同时身体的内分泌等也会发生变化。要结合孕妇的具体情况进行评估，必要时进行相关检查排查心脏等方面的问题，在检查和诊断过程中要充分考虑孕期的特殊性，选择对胎儿影响较小的检查方法。
生活方式调整需合理饮食减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入、增加蔬果全谷物等、控盐，适量运动根据自身情况进行，戒烟限酒；控制基础疾病要管理高血压将血压控制在目标范围、控制糖尿病使血糖达标、治疗血脂异常选合适方案；药物治疗包括用抗血小板药物防血栓和他汀类药物降血脂稳定斑块；手术治疗是动脉硬化致血管严重狭窄或闭塞时进行血管重建手术且需严格评估适应证禁忌证及手术风险。 合理饮食：减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，例如少吃动物内脏、肥肉等。增加蔬菜、水果、全谷物的摄入，其中蔬菜每天应摄入300~500克，水果200~350克，全谷物占主食的1/3以上。研究表明，富含膳食纤维的饮食有助于降低血脂，对动脉硬化的控制有益。同时，控制盐的摄入量，每天不超过5克，高盐饮食会增加血压，加重动脉硬化的进展。 适量运动：根据自身情况进行适度运动，如每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，像快走（速度一般为4~6公里/小时）、慢跑、游泳等。运动可以帮助降低血脂、血压，增强心肺功能，促进血液循环。对于不同年龄和身体状况的人群，运动强度和方式有所不同，例如老年人可选择慢走、太极拳等相对温和的运动方式，避免剧烈运动导致身体不适。 戒烟限酒：吸烟会损伤血管内皮细胞，促进动脉硬化的发生发展，所以必须戒烟。男性饮酒每天酒精摄入量不超过25克，女性不超过15克，过量饮酒会升高血压、血脂，增加动脉硬化的风险。 控制基础疾病 高血压管理：高血压是动脉硬化的重要危险因素，应将血压控制在目标范围内，一般高血压患者血压应控制在140/90mmHg以下，对于合并糖尿病或慢性肾病的高血压患者，血压应控制在130/80mmHg以下。可通过生活方式调整和药物治疗来控制血压，常用的降压药物有ACEI类（如卡托普利）、ARB类（如氯沙坦）、钙通道阻滞剂（如硝苯地平）等。不同年龄和病情的患者选择降压药物有所差异，例如老年患者可能更适合使用长效钙通道阻滞剂。 糖尿病控制：糖尿病患者血糖控制不佳会加速动脉硬化的进程，应通过饮食、运动和药物治疗来控制血糖。目标是糖化血红蛋白小于7%。饮食上要合理安排碳水化合物的摄入，运动要根据血糖情况进行，药物治疗可选用胰岛素、二甲双胍等药物。对于儿童糖尿病患者，要特别注意饮食的均衡和运动的安全性，确保正常生长发育的同时控制血糖。 血脂异常治疗：血脂异常也是动脉硬化的重要危险因素，根据血脂异常的类型和程度选择治疗方案。如果低密度脂蛋白胆固醇升高，通常需要进行降脂治疗，常用药物有他汀类药物（如阿托伐他汀）。他汀类药物可以有效降低低密度脂蛋白胆固醇，稳定斑块。在使用药物过程中，要关注不同人群的药物反应和禁忌，例如孕妇、肝功能异常者等要谨慎使用。 药物治疗 抗血小板药物：对于已经发生动脉硬化的患者，通常会使用抗血小板药物，如阿司匹林。阿司匹林可以抑制血小板的聚集，预防血栓形成。但对于有胃肠道出血风险的患者，使用阿司匹林需要谨慎评估，可考虑使用氯吡格雷等其他抗血小板药物替代。不同年龄的患者对药物的耐受性不同，例如儿童一般不使用抗血小板药物，除非有明确的适应证且经过严格评估。 他汀类药物：除了降低血脂外，他汀类药物还具有稳定斑块的作用。它可以抑制体内胆固醇的合成，降低血液中的胆固醇水平，尤其是低密度脂蛋白胆固醇。对于动脉硬化患者，需要长期服用他汀类药物来维持血脂的稳定，延缓动脉硬化的进展。在用药过程中，要定期监测肝功能和肌酸激酶等指标，因为部分患者可能会出现肝功能异常或肌肉疼痛等不良反应。 手术治疗 血管重建手术：当动脉硬化导致血管严重狭窄或闭塞时，可能需要进行血管重建手术。例如冠状动脉旁路移植术（CABG）用于治疗严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病，通过建立旁路血管来恢复心肌的血液供应。颈动脉内膜切除术可用于治疗颈动脉严重狭窄，去除颈动脉内的粥样硬化斑块，改善脑部供血。手术的适应证和禁忌证需要严格评估，不同年龄和身体状况的患者手术风险不同，例如老年患者手术风险相对较高，需要在术前进行全面的身体评估，包括心肺功能等，以确保手术的安全性。
原发性肺动脉高压的治疗包括一般治疗如调整生活方式、氧疗，药物治疗如使用血管舒张剂、抗凝治疗，靶向治疗新进展有新药物探索，康复治疗包括呼吸和运动康复，手术治疗中晚期严重患者可考虑肺移植但面临供体等问题且不同年龄患者情况有差异需综合评估各方面因素来制定治疗方案。 一、一般治疗 1.生活方式调整 对于有原发性肺动脉高压的患者，应避免剧烈运动，因为剧烈运动可能会增加心脏负担。要注意休息，保证充足的睡眠，睡眠不足可能会影响身体的整体机能，不利于病情控制。同时，要保持合理的体重，超重会加重心脏的负担，所以需要通过健康的饮食和适当的活动来维持合适的体重范围。对于女性患者，要考虑妊娠对病情的影响，妊娠可能会使病情加重，所以需要在医生的指导下谨慎计划妊娠。 有吸烟习惯的患者必须戒烟，吸烟会损害血管内皮功能，加重肺动脉高压的病情。对于有基础心肺疾病相关病史的患者，要积极管理基础病，防止基础病的波动影响肺动脉高压的病情。 2.氧疗 如果患者存在低氧血症，应进行氧疗。通过补充氧气，可以提高血氧饱和度，减轻缺氧对身体各器官的损害。一般来说，当血氧饱和度低于90%时，就需要考虑氧疗。对于不同年龄的患者，氧疗的方式和持续时间可能会有所不同，但总体目标是维持合适的血氧水平。例如，儿童患者进行氧疗时，要选择合适的吸氧设备，确保吸氧的安全性和有效性，避免因吸氧不当对儿童的呼吸道等造成不良影响。 二、药物治疗 1.血管舒张剂 钙通道阻滞剂：部分患者可能对钙通道阻滞剂有一定反应，但需要谨慎使用，因为不是所有患者都适用，且使用过程中要密切监测血压等指标。 前列环素及其类似物：这类药物可以扩张肺动脉血管，降低肺动脉压力。例如某些前列环素类似物能够改善患者的运动耐力等情况，但使用时要注意药物的不良反应，如注射部位的疼痛等。 内皮素受体拮抗剂：可以通过阻断内皮素受体来发挥作用，降低肺动脉压力，改善患者的症状和预后，但用药过程中需要监测肝功能等指标，因为可能会引起肝功能异常等不良反应。 2.抗凝治疗 由于原发性肺动脉高压患者存在血液高凝状态，所以通常需要进行抗凝治疗。一般可以使用华法林等抗凝药物，但在使用过程中要密切监测国际标准化比值（INR），根据INR调整药物剂量，以达到合适的抗凝效果，既预防血栓形成，又避免出血等并发症。对于有出血倾向的患者，使用抗凝药物需要更加谨慎评估风险收益比。 三、靶向治疗的新进展 1.新药物的探索 随着医学研究的进展，不断有新的靶向药物在临床试验中。例如一些新型的受体拮抗剂等药物正在研究其对原发性肺动脉高压的治疗效果。这些新药物有望为患者提供更多的治疗选择，但在应用于临床之前需要经过严格的临床试验验证其安全性和有效性。 对于不同年龄和性别的患者，新药物的适用性和不良反应可能会有所不同。例如，在儿童患者中，新药物的剂量计算、不良反应的表现等都需要特别关注，要充分考虑儿童的生理特点来评估新药物的使用可行性。 四、康复治疗 1.呼吸康复 呼吸康复对于原发性肺动脉高压患者非常重要。可以包括呼吸训练，如缩唇呼吸等。缩唇呼吸能够帮助患者改善呼吸功能，增加有效通气量。对于不同年龄的患者，呼吸训练的方式和强度需要进行调整。例如，儿童患者进行呼吸训练时，要采用适合儿童理解和操作的方式，家长可以在旁边协助指导，以达到良好的康复效果。 运动康复也是康复治疗的一部分，适度的运动可以提高患者的运动耐力，但要避免过度运动加重病情。可以根据患者的具体情况制定个性化的运动康复方案，如低强度的步行等活动，逐渐增加活动量和活动时间。 五、手术治疗 1.肺移植 对于病情严重的晚期原发性肺动脉高压患者，肺移植可能是一种治疗选择。但肺移植面临着供体短缺、术后免疫排斥等问题。在考虑肺移植时，需要严格评估患者的病情、身体状况等多方面因素，只有符合严格的手术指征的患者才考虑进行肺移植手术。对于不同年龄的患者，肺移植的手术风险和术后预后也会有所不同，例如儿童患者进行肺移植的难度和术后管理都与成人有所差异，需要特别精细的医疗护理和长期随访。
冠状动脉粥样硬化性心脏病是因冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄或闭塞引发心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，其危险因素包括40岁以上人群、男性发病率高于女性等年龄性别因素，吸烟、缺乏运动等生活方式因素，高血压、糖尿病等基础疾病因素及家族遗传因素，临床表现有稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死等，检查方法有心电图、超声心动图、冠状动脉造影、血液生化检查等，治疗原则包括一般治疗、药物治疗、介入治疗、外科治疗，预防措施有控制危险因素、健康生活方式、定期体检，特殊人群如老年、糖尿病患者、绝经后女性、有家族遗传病史人群各有相应注意事项。 一、定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病是因冠状动脉发生粥样硬化致管腔狭窄或闭塞，引发心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病，亦称缺血性心脏病。 二、危险因素 1.年龄与性别：多见于40岁以上人群，男性发病率高于女性，绝经后女性冠心病风险随雌激素水平下降而升高。 2.生活方式：吸烟可损伤血管内皮，增加冠心病风险；缺乏运动、肥胖、高热量高脂饮食易致血脂异常、高血压、糖尿病等，进而促发冠心病。 3.基础疾病：高血压可损伤血管壁，加速粥样硬化进程；糖尿病患者糖代谢紊乱易引发血管病变；血脂异常（如高胆固醇、高甘油三酯）使脂质沉积于血管壁，导致冠状动脉狭窄。 4.家族遗传：有冠心病家族史者患病风险高于无家族史人群。 三、临床表现 1.稳定型心绞痛：发作性胸痛，部位多在胸骨后，可放射至心前区、左上肢等，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解。 2.不稳定型心绞痛：胸痛发作频繁、程度加重、持续时间延长，休息时也可发作，病情不稳定，有进展为心肌梗死风险。 3.心肌梗死：出现剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能缓解，可伴心律失常、休克、心力衰竭等，心电图有特征性动态演变，血液心肌酶谱升高。 四、检查方法 1.心电图：静息心电图可发现ST-T改变等心肌缺血表现；动态心电图可记录24小时心电图，捕捉发作时心肌缺血变化；心电图负荷试验通过运动增加心脏负荷诱发心肌缺血。 2.超声心动图：可观察心脏结构和功能，发现室壁运动异常等心肌缺血相关改变。 3.冠状动脉造影：为诊断冠心病的金标准，能直接显示冠状动脉狭窄部位、程度及范围。 4.血液生化检查：心肌酶谱（如肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白等）升高提示心肌梗死；血脂、血糖等指标可评估基础疾病状态。 五、治疗原则 1.一般治疗：休息，戒烟限酒，控制体重，合理饮食（低盐、低脂、低糖），适量运动，保持心理平衡。 2.药物治疗：使用抗血小板药物（如阿司匹林等）防止血栓形成；他汀类药物调节血脂、稳定斑块；β受体阻滞剂降低心肌耗氧量；硝酸酯类药物扩张冠状动脉，缓解心绞痛。 3.介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗，通过球囊扩张、支架植入等开通狭窄或闭塞的冠状动脉。 4.外科治疗：冠状动脉旁路移植术，取自身血管搭建旁路，改善心肌供血。 六、预防措施 1.控制危险因素：积极控制血压、血糖、血脂，将血压控制在合适范围（如<140/90mmHg），血糖、血脂达标；戒烟限酒，减少心血管损害。 2.健康生活方式：保持适量运动（如每周至少150分钟中等强度有氧运动），合理饮食（多吃蔬果、全谷物，减少饱和脂肪和胆固醇摄入），维持健康体重（体质指数BMI控制在18.5-23.9kg/m2）。 3.定期体检：高危人群（有家族史、高血压、糖尿病等）定期进行心血管相关检查（如心电图、血脂、血糖等），早期发现并干预高危因素。 七、特殊人群注意事项 1.老年患者：需更密切监测病情变化，因老年人生理功能减退，病情可能不典型，用药时注意药物相互作用及不良反应。 2.糖尿病患者：严格控制血糖，因高血糖易加重血管病变，增加冠心病发生风险，需遵循糖尿病饮食和治疗方案。 3.女性绝经后：加强心血管健康管理，除控制常规危险因素外，可在医生评估下考虑激素替代治疗相关问题，但需权衡利弊。 4.有家族遗传病史人群：更早开始定期进行心血管检查，如青少年时期可关注血脂等指标，早期调整生活方式，降低患病风险。
为维持血压稳定，可从饮食、生活方式调整及定期监测就医三方面着手。饮食上要增加钠盐摄入（每日不超6克）、保证充足水分（1500-2000毫升/日）、均衡营养（摄入蛋白、维生素等）；生活方式要适度运动（每周至少150分钟中等强度有氧运动）、戒烟限酒（男性日酒精量≤25克、女性≤15克）、规律作息（成人7-8小时睡眠）；需定期监测血压，血压经生活方式调整仍未控或有不适症状时及时就医。 保证充足水分：充足的水分摄入有助于维持血容量稳定。每日应保证1500-2000毫升的饮水量，可以选择白开水、淡茶水等。充足的水分能使血液充盈度维持在较好状态，对于血压的稳定有积极作用。不同年龄人群饮水量略有差异，一般成年人按此范围即可，儿童则根据年龄适当调整饮水量，避免一次性大量饮水加重心脏等负担。 均衡营养摄入：摄入富含蛋白质、维生素等营养物质的食物。蛋白质类食物如瘦肉、鱼类、豆类等，维生素类食物如新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花等）和水果（如苹果、橙子等）。蛋白质是身体重要组成部分，有助于维持身体正常生理功能，维生素等营养物质能维持血管等组织的健康。例如，鱼类富含优质蛋白质和不饱和脂肪酸，对心血管健康有益，能辅助维持血压在相对稳定合理范围。不同性别在营养需求上无本质差异，但女性在特殊生理时期如孕期等需额外注意营养补充以保障自身及胎儿健康，同时满足血压稳定需求。 生活方式调整 适度运动：进行适度的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。运动可以增强心血管功能，帮助调节血压。快走建议速度为每分钟60-100米，每次30分钟左右；慢跑则根据个人体能调整速度，一般心率保持在（220-年龄）×60%-70%的范围内较为合适。不同年龄人群运动强度和方式有别，老年人运动要更注重温和、安全，避免剧烈运动导致血压波动过大；儿童则应选择适合其年龄的运动方式，如跳绳、骑自行车等，但要控制运动时间和强度，避免过度疲劳。 戒烟限酒：吸烟会损伤血管内皮细胞，影响血管弹性，进而影响血压；过量饮酒也会对血压产生不良影响。戒烟后，血管内皮细胞功能逐渐改善，有利于血压的控制；男性每日饮酒酒精量不超过25克，女性不超过15克，相当于啤酒750毫升、葡萄酒250毫升、38度白酒75克、高度白酒50克等。对于有吸烟饮酒习惯的人群，戒烟限酒是改善血压状况的重要生活方式调整措施，青少年应严格避免吸烟饮酒，因为这对其心血管系统发育等会产生严重不良影响，成年人则要积极践行以维护自身血压及整体健康。 规律作息：保持规律的作息时间，保证充足的睡眠。一般成年人每天应保证7-8小时的睡眠时间。良好的睡眠有助于身体各器官的修复和调整，对于血压的稳定至关重要。不同年龄人群睡眠需求不同，儿童睡眠时间相对更长，新生儿每天可达16-20小时，婴儿12-16小时，幼儿11-14小时，学龄前儿童10-13小时，学龄儿童9-11小时，青少年8-10小时，成年人7-8小时，老年人5-7小时。规律作息能让身体生物钟保持正常，从而有利于血压维持在稳定水平。 定期监测与就医 定期监测血压：定期测量血压，了解血压变化情况。建议每天在固定时间测量血压，如早晨起床后、晚上睡觉前等。可以使用家用血压计进行测量，测量前要休息5-10分钟，保持安静状态。通过定期监测血压，能及时发现血压的异常波动，以便采取相应措施。不同人群监测频率可有所不同，一般高血压患者应根据病情遵医嘱定期监测，若血压不稳定则需增加监测频率；健康人群也可定期测量了解自身血压状况。 及时就医：如果通过生活方式调整后血压仍未得到有效控制，或者出现头晕、头痛等不适症状时，应及时就医。医生会根据具体情况进行进一步的检查和评估，可能会建议进行24小时动态血压监测、血液生化检查等，以明确血压情况及是否存在其他影响血压的因素，并制定相应的治疗方案。对于有基础病史的人群，如患有糖尿病、心脏病等，更要密切关注血压变化，因为这些基础疾病可能会影响血压的控制，及时就医能更好地保障健康。