东南大学附属中大医院心血管内科
简介：
冠心病、高血压、心力衰竭等疾病的诊治。
主任医师心血管内科
小孩心脏杂音多数属于生理性现象，由血流动力学变化引起，少数可能提示心脏结构或功能异常，需结合临床评估鉴别。 一、生理性杂音的常见类型与特征 1. 发生机制：儿童心腔容积、血管管径相对较小，血流速度较快（如剧烈活动后），导致血流湍流产生杂音，属于生理性代偿性表现，随生长发育可自然缓解。 2. 特点：多位于胸骨左缘2-4肋间，性质柔和（如吹风样），收缩期为主，强度1-2级，不伴震颤；患儿无气促、乏力、发育迟缓等症状，生长发育曲线正常，杂音强度随体位（如卧位增强、立位减弱）、呼吸（如呼气时增强）变化，运动后减弱或消失。 3. 发生率：据《儿科学杂志》临床数据，健康儿童中生理性杂音发生率约40%~60%，多见于3岁以下婴幼儿，随年龄增长（尤其6岁后）发生率逐渐降低。 二、病理性杂音的常见病因与风险 1. 先天性心脏病：如室间隔缺损（胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音伴震颤）、动脉导管未闭（胸骨左缘2肋间连续性杂音）、肺动脉瓣狭窄（胸骨左缘2肋间收缩期杂音伴心前区隆起）；复杂畸形（如法洛四联症）可伴发绀、杵状指、蹲踞现象，需紧急干预。 2. 获得性心脏疾病：儿童期少见，如风湿性心脏炎（链球菌感染后二尖瓣舒张期杂音，伴关节肿痛）、病毒性心肌炎（心肌水肿导致心腔扩大，收缩期杂音多伴心率失常、心肌酶升高）。 3. 其他：严重贫血（血红蛋白＜90g/L时血流速度加快，杂音强度与贫血程度相关）、甲状腺功能亢进（罕见，伴心率快、手抖、体重下降）。 三、鉴别诊断与检查建议 1. 生理性杂音鉴别要点：患儿无异常症状，活动耐力正常，杂音强度稳定，平静时明显、运动后减弱，无伴随发绀、杵状指等体征。 2. 病理性杂音需完善检查：超声心动图（明确房/室间隔缺损、瓣膜形态）、心电图（排查心律失常）、血常规（贫血）、心肌酶谱（心肌炎）；复杂畸形需心脏CT/MRI评估。 四、处理原则与随访建议 1. 生理性杂音：无需药物或手术干预，每1~2年体检复查心脏听诊即可，避免过度检查。 2. 病理性杂音：先天性心脏病（室间隔缺损直径＜5mm无症状者观察至学龄前期，必要时手术）；风湿性心脏炎（青霉素抗链球菌治疗）；贫血（纠正铁/叶酸缺乏）。 3. 特殊人群提示：早产儿、低出生体重儿（需出生后1周内筛查）、家族心脏病史（如肥厚型心肌病）、反复呼吸道感染伴杂音者，建议提前就诊（出生后1~3天内筛查先心病）。 儿童心脏杂音需由专业医生结合症状、体征及检查综合判断，家长发现杂音后避免过度焦虑，及时至儿科或小儿心内科就诊明确性质，遵循科学随访原则。
病毒性心肌炎的症状因病情轻重和个体差异而不同，常见症状包括全身症状、心脏局部症状、心律失常表现、心力衰竭症状，以及特殊人群的不典型症状。 1. 全身症状：多数患者在发病前1-3周有病毒感染史，如呼吸道或消化道感染症状，伴随发热（体温可波动于37.5-39℃）、乏力（活动耐力明显下降）、肌肉酸痛（以全身肌肉为主，儿童常表现为拒动、哭闹）。部分患者出现恶心、呕吐（尤其儿童及青少年），或头痛、头晕（与发热及心肌缺血有关）。 2. 心脏局部症状： - 胸痛：多为胸骨后或心前区隐痛、钝痛或压榨感，持续数分钟至数小时，深呼吸、咳嗽或体位改变时可加重，少数类似心绞痛。 - 心悸：自觉心跳加快、心律不齐（如漏跳感），成人常主动描述，儿童可能表现为频繁摸胸、烦躁不安。 - 胸闷：活动后或安静时自觉胸部憋闷，休息后可稍缓解，严重时伴呼吸急促。 3. 心律失常表现：可出现多种类型心律失常，常见为室性早搏（患者感觉“心脏乱跳”）、房性早搏（心悸伴心慌），严重时可引发室性心动过速、心房颤动，导致血流动力学障碍，表现为头晕、黑矇、晕厥（尤其青少年及成人）。儿童多表现为突发哭闹、面色苍白、肢体湿冷。 4. 心力衰竭症状：病情进展后可出现左心衰竭（活动后呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）、右心衰竭（下肢水肿、腹胀、食欲差），严重时出现全身水肿、少尿。部分患者以“不明原因水肿”就诊，尤其儿童及老年患者，需警惕合并心力衰竭的可能。 5. 特殊人群症状特点： - 儿童：症状常不典型，约60%以发热、呕吐、腹泻为首发表现，部分伴精神萎靡、拒食，易被误诊为“胃肠炎”；婴幼儿可表现为呼吸急促（＞50次/分钟）、鼻翼扇动、喂养困难。 - 孕妇：因血容量增加和激素变化，症状更隐蔽，早期可无特异性主诉，随病情进展出现胸闷、气短加重，易与正常妊娠反应混淆，需结合心电图、心肌酶谱早期诊断。 - 老年人：基础疾病（如高血压、糖尿病）可掩盖心肌症状，约30%以突发晕厥、休克或急性左心衰竭为首发，需排查心肌炎症；合并冠心病者胸痛可能与心绞痛重叠，易延误诊治。 - 合并基础心脏病患者：原有心肌病或先天性心脏病者，心肌炎可加速心功能恶化，表现为原发病症状突然加重（如先天性心脏病儿童出现发绀加重、活动耐力骤降）。 特殊人群需注意：儿童及青少年出现不明原因心悸、胸痛、晕厥时，应优先排查心肌炎症；孕妇出现新发气短、水肿或心电图异常，需尽早完善心肌酶检测；老年人突发呼吸困难或血压下降，需警惕重症心肌炎合并心源性休克，需立即就医。
心肌炎早期典型症状包括以下8项，需结合感染前驱史及心脏相关表现综合判断，其中儿童、免疫低下者及合并基础心脏病患者症状可能更隐匿。 一、发热伴全身不适： 1. 多数患者起病1~3天内出现发热，体温37.5℃~39℃，部分表现为低热（37.5℃~38℃），持续1~5天，常伴肌肉酸痛、关节痛，部分儿童表现为精神萎靡、拒食或哭闹不安。 2. 此类症状与病毒感染（如柯萨奇病毒、腺病毒）密切相关，发热期间若症状逐渐加重，需警惕心脏受累。 二、心悸与心率异常： 1. 自觉心跳加快、心慌或心律不齐，成人静息心率＞100次/分钟或＜60次/分钟，儿童心率＞120次/分钟需关注，部分患者可闻及早搏。 2. 儿童可能表现为喂养困难、吃奶时急促喘息，尤其婴幼儿可能以呼吸急促为首要表现，易被误判为肺炎。 三、胸痛或胸部不适： 1. 胸骨后或心前区隐痛、闷痛，程度较轻，持续数分钟至数小时，深呼吸或活动后加重，休息后缓解不明显。 2. 少数患者表现为压榨性疼痛，与心肌炎症导致的局部刺激有关，需与心绞痛鉴别，合并基础心脏病者症状可能更隐匿。 四、呼吸困难： 1. 活动后气短、喘息，平卧时加重，儿童可能出现鼻翼扇动、肋骨间隙凹陷，成人静息状态下血氧饱和度＜95%需警惕。 2. 重症患者出现端坐呼吸，夜间憋醒，提示心肌收缩力下降导致肺淤血。 五、乏力与运动耐力下降： 1. 日常活动能力显著降低，成人爬两层楼即感极度疲劳，儿童难以完成跑跳、走路等动作，休息后症状无明显缓解。 2. 部分患者表现为“懒动”，尤其儿童拒绝参与游戏，需结合既往活动水平评估是否异常。 六、胃肠道症状： 1. 约30%患者出现恶心、呕吐、腹痛，尤其儿童群体中，易被误诊为急性胃肠炎，需结合心脏症状综合判断。 2. 呕吐物多为胃内容物，腹痛无固定压痛点，伴随腹泻者需排除感染性腹泻。 七、头晕与晕厥前兆： 1. 因心律失常或心肌收缩力下降导致脑供血不足，表现为头晕、眼前发黑，儿童可能出现突然倒地、意识模糊。 2. 重症患者出现短暂晕厥，提示心输出量骤降，需立即就医。 八、皮肤黏膜异常： 1. 少数重症患者出现皮疹、口唇发绀，儿童伴随手足末端发凉、肢端发绀，提示循环功能障碍。 2. 合并基础心脏病者若出现上述症状，原有胸闷、水肿等表现加重，需警惕心肌炎诱发心衰。 特殊人群提示：儿童（尤其3岁以下）需重点监测呼吸频率（＞40次/分钟）及心率，免疫抑制人群（如长期使用激素者）症状可能延迟出现，若发热持续超过3天且出现胸痛、心悸，应尽早就医。
左心衰竭的临床表现主要包括呼吸困难、乏力、液体潴留相关症状及其他伴随症状，具体如下： 一、呼吸困难 1. 劳力性呼吸困难：最早出现的症状，活动（如爬楼梯、平地行走）时因肺淤血加重诱发，休息后可缓解，与体力活动时心脏负荷增加、肺循环压力上升有关。 2. 夜间阵发性呼吸困难：夜间入睡后因憋气惊醒，坐起后数分钟缓解，与夜间迷走神经兴奋、回心血量增加导致肺淤血加重相关，严重时需高枕卧位或端坐呼吸。 3. 端坐呼吸：心功能IV级时典型表现，需采取端坐位或半卧位减轻呼吸困难，平卧位时膈肌上抬、肺淤血加重，通气功能受限。 二、乏力与运动耐力下降 1. 全身乏力：心输出量不足导致骨骼肌及全身组织供氧减少，日常活动如穿衣、走路后易疲劳，休息后难以完全恢复，伴肌肉酸痛。 2. 运动耐力降低：NYHA心功能分级中，I级可正常活动，II级平地行走＞200米出现症状，III级室内活动受限，IV级轻微活动即出现呼吸困难、乏力，与心功能受损程度直接相关。 三、液体潴留相关表现 1. 水肿：始于下肢足踝部，逐渐向上蔓延至小腿、大腿，严重时累及腰骶部、腹部，按压皮肤出现凹陷（凹陷性水肿），与静脉压升高导致组织液渗出有关。 2. 颈静脉充盈/怒张：左心衰竭后期可继发右心功能不全，表现为颈静脉充盈，立位时更明显，提示体循环淤血加重。 3. 消化道症状：胃肠道淤血导致食欲减退、腹胀、恶心，长期可出现肝淤血，表现为肝肿大、肝功能异常（转氨酶升高），易被误认为消化系统疾病。 四、其他伴随症状 1. 咳嗽与咳痰：肺淤血刺激支气管黏膜，表现为白色泡沫痰，合并肺部感染时痰呈黄色，伴发热、脓痰。 2. 咯血：肺泡毛细血管破裂或肺静脉高压导致，可为痰中带血或粉红色泡沫痰，提示肺淤血严重，常见于急性左心衰竭。 3. 意识异常：严重心输出量不足致脑供血不足，老年人可出现嗜睡、意识模糊，需与脑血管病鉴别，婴幼儿表现为喂养困难、拒奶。 五、特殊人群临床表现特点 1. 老年人：症状易被高血压、慢阻肺等基础病掩盖，早期仅表现为活动后气短，需结合BNP（脑钠肽）检测、心脏超声等明确诊断，避免延误治疗。 2. 儿童：婴幼儿因表达能力有限，表现为喂养困难、呼吸急促（＞60次/分钟）、生长发育迟缓，部分患儿出现夜间憋醒、口唇发绀，需警惕先天性心脏病合并左心衰竭。 3. 妊娠期女性：血容量增加（孕晚期增加约40%）加重心脏负荷，出现劳力性呼吸困难、下肢水肿，平卧位时症状明显，需动态监测心功能分级及胎儿生长指标，避免因心衰导致早产。
血粘稠和高血脂是两种不同的血液异常状态，本质区别在于血液物理性质与生化成分的异常。 一、定义与本质 1. 血粘稠：血液物理性质异常，表现为血液黏稠度升高，即血液流动阻力增加。其核心机制涉及红细胞聚集性增强、血小板活性异常或血浆蛋白浓度升高，导致血流速度减慢。 2. 高血脂：血液生化成分异常，指血浆中总胆固醇、甘油三酯或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等脂质成分浓度超过正常范围，本质是脂质代谢紊乱。 二、检测指标差异 1. 血粘稠：主要检测全血黏度（包括高切、低切黏度）、血浆黏度、红细胞压积及血小板聚集率，反映血液整体流动性。例如，全血低切黏度升高提示红细胞聚集性增强，可能与血栓风险增加相关。 2. 高血脂：检测血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇），诊断标准参考《中国成人血脂异常防治指南》，如总胆固醇≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L可诊断为高血脂。 三、病因与诱因不同 1. 血粘稠：常见诱因包括脱水（如高热、严重呕吐腹泻）、红细胞增多症（如真性红细胞增多症）、血小板功能亢进（如血栓性疾病）、长期吸烟导致血浆纤维蛋白原升高。 2. 高血脂：与遗传（如家族性高胆固醇血症）、饮食（高饱和脂肪、高糖饮食）、代谢综合征（胰岛素抵抗）、年龄增长（代谢率下降）及糖尿病（常见并发症）密切相关，女性绝经后雌激素水平下降也会增加血脂异常风险。 四、临床表现特点 1. 血粘稠：早期可无症状，进展后出现头晕、肢体麻木、视物模糊（脑供血不足表现），严重时引发脑梗死、心肌梗死（血流停滞导致组织缺血）。 2. 高血脂：多数患者无明显症状，长期血脂升高可导致黄色瘤（眼睑周围胆固醇沉积）、动脉粥样硬化（血管狭窄引发心绞痛、间歇性跛行），糖尿病患者更易合并血脂异常。 五、干预策略 1. 血粘稠：优先处理诱因，如补充水分（脱水者）、抗血小板治疗（阿司匹林），高血压患者需控制血压以改善血流；儿童及青少年应避免高盐饮食（增加血浆渗透压）。 2. 高血脂：非药物干预为首选，如减少饱和脂肪摄入（每日≤总热量10%）、每周≥150分钟中等强度运动；家族性高胆固醇血症患者需在医生指导下使用他汀类药物（如阿托伐他汀），但低龄儿童（＜10岁）避免使用。 特殊人群注意：老年人群因代谢功能减退，血粘稠与高血脂风险叠加，需定期监测；糖尿病患者需同时控制血糖与血脂，避免血液高凝状态；孕妇若出现妊娠高血压综合征，血粘稠风险增加，需调整饮食结构，减少油炸食品摄入。