首都医科大学附属北京同仁医院神经内科
简介：
重症肌无力、视神经脊髓炎谱系疾病、视神经疾病、眼肌麻痹的临床诊治研究。
主任医师神经内科
脑卒中的吞咽困难是因脑血管病变（缺血性或出血性卒中）导致延髓吞咽中枢及相关神经通路受损，引起吞咽肌群运动或协调性异常，无法正常完成吞咽动作的临床综合征。核心机制为脑内神经环路中断，如延髓疑核、孤束核等区域缺血缺氧或血肿压迫，老年患者因脑萎缩、血管硬化症状更显著，合并糖尿病者因高血糖加重神经损伤。 一、主要病理与临床分类 1. 延髓损伤型：延髓作为吞咽反射核心中枢，包含控制咽喉部肌肉运动的疑核、调节吞咽感觉输入的孤束核，以及协调口腔-咽喉-食管功能的网状结构。卒中后该区域缺血或出血会直接破坏吞咽中枢神经环路，导致舌肌、咽喉肌运动功能丧失或不协调，表现为饮水呛咳、食物滞留咽喉部明显。 2. 皮质通路障碍型：大脑皮层（尤其是左侧Broca区、辅助运动区）通过皮质脊髓束、皮质延髓束调控吞咽肌群运动，其损伤会造成吞咽启动延迟、动作不连贯，表现为口腔期吞咽功能异常（如食物无法形成食团、咀嚼不全），进食速度减慢（每餐＞30分钟）。 二、典型症状与评估方法 症状特征：饮水时出现频繁呛咳（尤其稀薄液体）、进食后食物残留口腔（尤其吞咽固体食物时）、进食速度减慢（每餐＞30分钟）、声音嘶哑或进食后反流至鼻腔。分级评估采用洼田饮水试验（50ml温水分3次咽下，Ⅲ级以上提示高误吸风险），纤维内镜吞咽评估（FEES）可观察吞咽时喉上抬幅度、环咽肌开放程度，明确咽期障碍类型（如环咽肌失弛缓、梨状窝残留）。 三、并发症与风险因素 1. 误吸性肺炎：食物/液体进入气管引发低氧血症、肺部感染，老年患者因咳嗽反射减弱，肺炎发生率达35%-60%，需动态监测血氧饱和度（SpO2＜90%提示需干预）。 2. 营养不良与脱水：每日进食量＜1500kcal、水分摄入不足会导致体重下降＞5%，合并心功能不全的患者易因脱水加重心脏负荷，诱发急性心衰。 3. 特殊人群高风险：儿童患者（＜14岁）因脑卒中后神经重塑能力较强，但需避免黏性食物（如汤圆）防止误吸，长期吞咽障碍可能影响语言发育；糖尿病患者（尤其血糖＞11.1mmol/L）需严格控糖，避免神经病变叠加吞咽困难。 四、干预原则与特殊护理 1. 非药物干预优先：①饮食调整：将液体增稠至蜂蜜状（黏度2000-3000mPa·s），固体食物切碎成1cm×1cm小块；②体位管理：坐位进食时头部前倾30°减少食物反流，餐后保持直立位30分钟；③口腔护理：每日用生理盐水清洁口腔，预防感染与溃疡。 2. 药物治疗辅助：神经营养药物（如甲钴胺）、促胃肠动力药物（如多潘立酮）可作为辅助手段，但无具体用药指导；儿童患者慎用促胃肠动力药物，避免影响神经发育。 3. 特殊人群护理：老年患者建议使用防呛咳餐具，进食环境保持安静；儿童患者采用“少量多次”喂养法，食物温度控制在37-39℃，避免哭闹或嬉笑时进食，专人看护防误吸。 五、诊断与监测 采用吞咽造影（VFSS）与纤维内镜吞咽评估（FEES）联合检查，急性期（卒中后1-2周）完成基线评估，每2周复查吞咽功能，结合血氧饱和度、体重变化调整方案。糖尿病患者需同步监测糖化血红蛋白（HbA1c），血糖＞10mmol/L时暂停固体食物，优先通过静脉补液维持营养。
头部一阵一阵疼痛可能由多种原因引起，包括紧张性头痛（长期精神紧张等致双侧紧箍样或压迫样疼痛，轻至中度，不伴恶心呕吐）、偏头痛（遗传、饮食等致单侧搏动性疼痛，剧烈，伴恶心呕吐等）、颅内病变（肿瘤、脑血管疾病致头痛程度性质多样，伴其他神经症状）、感染性疾病（脑膜炎、感冒致头痛，伴相应感染症状）、五官科疾病（鼻窦炎、青光眼致头部相应部位疼痛，伴各自相关症状）。 一、紧张性头痛 1.成因：长期精神紧张、压力过大、焦虑、抑郁等情绪因素易引发。例如，长时间高强度工作，大脑处于持续紧张状态，头颈部肌肉会持续收缩，导致血管缺血缺氧，从而引起一阵一阵的头痛。常见于中青年人群，尤其是从事脑力劳动且压力较大的群体。 2.表现：疼痛多为双侧头部紧箍样或压迫样疼痛，可呈阵发性发作，程度一般为轻至中度，通常不伴有恶心、呕吐等症状，但可能会因劳累、压力增加而加重。 二、偏头痛 1.成因：遗传因素较为重要，约60%的偏头痛患者有家族史；此外，饮食（如食用含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类等）、内分泌变化（女性月经前后激素水平波动易诱发）、环境因素（强光、噪音等）也可诱发。多见于女性，尤其是青春期至中年的女性群体。 2.表现：典型偏头痛发作前可有视觉先兆，如闪光、暗点等，随后出现单侧头部搏动性疼痛，呈阵发性加重，疼痛程度较剧烈，可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状。 三、颅内病变 1.成因：如颅内肿瘤，肿瘤逐渐生长压迫周围脑组织和神经，可引起颅内压增高或局部神经受刺激，导致头部一阵一阵的疼痛，还可能伴有视力下降、呕吐、肢体无力等症状；脑血管疾病，如脑出血、脑梗死等，病变部位的血管异常会影响脑部血液循环和神经功能，从而引发头痛，常见于有高血压、糖尿病、动脉硬化等基础病史的中老年人。 2.表现：头痛程度可轻可重，性质多样，可能为胀痛、刺痛等，发作呈阵发性，且可能伴有其他神经系统症状，如意识障碍、言语不清、肢体感觉或运动异常等。 四、感染性疾病 1.成因：如脑膜炎，细菌、病毒等病原体感染脑膜，引起脑膜炎症反应，刺激神经导致头痛，多伴有发热、颈项强直等症状；感冒时，病毒感染机体引发炎症反应，也可能出现头部一阵一阵的疼痛，常伴有鼻塞、流涕、咳嗽等上呼吸道感染症状，各年龄段均可发生，尤其在季节交替、免疫力较低时易发病。 2.表现：除头痛外，脑膜炎还可能有高热、剧烈头痛、喷射性呕吐等表现；感冒引起的头痛多为全头部隐痛或胀痛，阵发性发作，随感冒病情变化而波动。 五、五官科疾病 1.成因：鼻窦炎，鼻窦发生炎症时，炎症刺激鼻窦黏膜及周围神经，可引起头部相应部位一阵一阵的疼痛，如额窦炎可引起前额部疼痛，上颌窦炎可引起面颊部及上颌部疼痛，常伴有鼻塞、流涕、嗅觉减退等症状，多见于有鼻炎病史或反复上呼吸道感染的人群；青光眼，眼压升高时可导致眼部及头部一阵一阵的疼痛，多为单侧眼部及头部胀痛，可伴有视力模糊、眼胀等症状，常见于中老年人群，尤其是有青光眼家族史或眼部基础疾病者。 2.表现：鼻窦炎引起的头痛具有一定的时间规律性，如晨起后因体位变化窦内脓性分泌物刺激加重疼痛；青光眼导致的头痛可因眼压波动而阵发性发作，疼痛较为剧烈时可伴有恶心等不适。
癫痫患者需从日常护理、治疗管理、发作应对、心理支持及特殊人群护理等方面综合管理，以降低发作风险、改善生活质量。 一、日常护理管理 1. 避免诱发因素：睡眠不足（研究显示长期睡眠剥夺会使癫痫发作风险增加2.3倍）、情绪剧烈波动（如暴怒、焦虑）、强光/噪音刺激（闪烁灯光、高分贝声音可诱发部分患者发作）、酒精/咖啡因过量（酒精可能降低抗癫痫药物血药浓度，咖啡因日摄入量＞400mg可能诱发发作）、突然停药或换药（约1/3患者因自行停药导致发作加重）。 2. 规律作息与饮食：每日保证7~8小时睡眠，避免熬夜；饮食均衡，避免过饱或空腹（过度饥饿可能诱发低血糖性发作），限制高糖/高脂饮食（肥胖与癫痫发作频率正相关，BMI＞25者发作风险增加1.7倍），可适当增加富含镁（如坚果、深绿色蔬菜）、维生素B6（如香蕉、鱼类）的食物。 3. 适度运动与安全防护：选择游泳、登山等危险运动需有专人陪同，避免独自进行；日常活动中避免去高处、水边、驾驶（发作未控制者需暂停驾驶）；儿童患者需佩戴防撞头盔，避免独自使用危险工具（如刀具、电器）。 二、治疗管理规范 1. 严格遵医嘱用药：需长期规律服用抗癫痫药物（如卡马西平、丙戊酸钠等），不可自行增减剂量或停药（突然停药可能诱发癫痫持续状态，发生率约2.1%）；漏服药物时，次日无需加倍服用，及时联系医生调整方案。 2. 定期复查与监测：每3~6个月复查脑电图、血常规及肝肾功能（抗癫痫药物可能影响造血系统及肝功能），女性患者需在月经周期记录发作情况，便于医生评估药物与激素水平相关性。 三、发作应急处理 1. 正确应对发作：立即让患者侧卧，解开衣领保持呼吸道通畅，移开周围尖锐物品；不要强行按压肢体（避免骨折），不向口腔塞任何物品（防止窒息）；记录发作开始与结束时间、抽搐部位及意识状态，持续发作超过5分钟或短期内多次发作需立即就医。 2. 避免错误急救：不可掐人中或针刺人中穴（无循证依据），不强行撬开牙齿（可能导致牙齿断裂或误吸），不进行人工呼吸（患者口腔分泌物易堵塞气道）。 四、心理与社会支持 1. 情绪调节：约40%患者存在焦虑或抑郁，可通过正念冥想、深呼吸训练（每日15分钟）缓解情绪；家属需避免过度保护（如限制社交），鼓励参与正常社交活动（适度运动、兴趣小组）。 2. 自我管理教育：患者及家属应学习癫痫发作前兆识别（如头晕、肢体麻木），提前告知工作单位或学校发作应对方法，避免歧视。 五、特殊人群注意事项 1. 儿童患者：需关注生长发育（抗癫痫药物可能影响钙吸收，需补充维生素D），避免过度约束（可能影响骨骼发育），避免独自上下楼梯或使用电器；青春期前建议每半年评估认知功能（约15%儿童患者存在学习困难）。 2. 老年患者：合并高血压、糖尿病等慢性病时，需避免多种药物相互作用（如苯妥英钠与降压药联用可能影响血压），减少夜间饮水（预防夜间频繁如厕诱发发作）。 3. 女性患者：月经期前3天至经期发作风险可能升高（激素波动），需提前记录发作日记，备孕前与医生沟通调整药物（如丙戊酸钠可能致畸，建议更换为拉莫三嗪），避免口服避孕药与抗癫痫药的相互作用。
判断是否为癫痫需结合症状特征、脑电图检查及病史综合评估。癫痫是脑部神经元异常放电引发的慢性疾病，典型发作具有突发性、短暂性、重复性特点，单次发作不能确诊，需结合多维度检查。 一、典型发作症状特征 1. 发作性表现：突然意识丧失、全身/局部肢体强直-阵挛性抽搐，伴口吐白沫、牙关紧闭、双眼上翻，部分患者出现舌咬伤、尿失禁，发作后常嗜睡。不同发作类型症状差异大，如失神发作仅表现短暂动作中断（如突然发呆、手中物品掉落），持续数秒自行恢复，发作后无记忆。 2. 发作诱因特点：多无明显诱因（特发性癫痫），部分与睡眠不足、疲劳、情绪波动、闪光刺激、饮酒等相关；继发性癫痫常伴随脑损伤、感染、代谢异常等病史。 二、诊断关键依据 1. 脑电图（EEG）：痫样放电（棘波、尖波、棘-慢复合波）为核心诊断指标，需记录发作期/间期脑电图，长程脑电图或视频脑电图可捕捉24小时内异常放电，单次常规EEG检出率约50%，异常放电定位帮助区分全面性/部分性发作。 2. 影像学检查：头颅MRI排查脑结构异常（如海马硬化、脑梗死、脑肿瘤、发育畸形），尤其首次发作患者，MRI阴性者需考虑良性特发性癫痫。 3. 病史与家族史：需明确发作频率（≥2次非诱发性发作者确诊癫痫）、发作前症状（如心悸、幻听）、既往疾病史（如脑炎、脑外伤）及家族癫痫史（遗传概率显著增加）。 三、需排除的非癫痫性发作类型 1. 心源性晕厥：因心律失常、心肌缺血致脑供血下降，表现短暂意识丧失、面色苍白，体位性低血压、心电图ST-T改变可鉴别，发作时无抽搐，无舌咬伤。 2. 低血糖/电解质紊乱：低血糖发作伴冷汗、饥饿感、手抖，血糖<2.8mmol/L，补充葡萄糖后迅速缓解；低钙血症表现手足搐搦，血钙<2.2mmol/L。 3. 短暂性脑缺血发作（TIA）：老年人多见，单侧肢体无力、言语障碍，持续<24小时，CT/MRI无低密度灶，与癫痫发作的意识障碍伴抽搐特征不同。 四、特殊人群发作特点及风险 1. 儿童：5岁以下儿童常见高热惊厥（单纯型预后良好，复杂型需警惕癫痫转化），失神癫痫多在5-10岁起病，表现频繁短暂失神，对认知发育影响需早期干预；婴幼儿癫痫发作常不典型，如局部抽搐或呼吸暂停。 2. 老年人：继发于脑血管病（占60%以上）、脑肿瘤，发作后常遗留肢体无力，需优先排查脑梗死/出血，抗癫痫药物需避免肝肾功能不全患者使用具有神经毒性的药物。 3. 女性患者：孕期激素变化可能诱发发作，口服抗癫痫药需补充叶酸（预防胎儿神经管畸形），月经期发作频率可能增加，需避免情绪波动和过度劳累。 五、处理与就医建议 1. 避免高危行为：癫痫患者禁止独自驾驶、游泳、高空作业，夜间发作需有人陪伴；避免突然停药，防止发作加重。 2. 发作紧急处理：持续发作（癫痫持续状态）>5分钟需立即就医，过程中保持侧卧位防呕吐窒息，不可强行撬开口腔或按压肢体。 3. 优先非药物干预：规律作息（保证7~8小时睡眠）、清淡饮食（避免酒精、咖啡因）、心理疏导（减少焦虑抑郁）；低龄儿童（<3岁）优先选择生酮饮食等非药物干预，避免苯巴比妥等镇静药物。
犯困睡不醒可能由睡眠因素（睡眠不足、睡眠质量差）、疾病因素（神经系统疾病、内分泌疾病）、药物因素（某些镇静类药物有嗜睡副作用）、生活方式因素（缺乏运动、饮食过于油腻高糖）、特殊人群情况（儿童因生长发育睡眠需求多、睡眠不足或质量差、患腺样体肥大等病易犯困，孕妇因身体负担加重、激素变化易犯困，老年人睡眠结构和质量变化、患多种慢性疾病易犯困）导致。 睡眠不足：成年人正常需要7-9小时睡眠，儿童、青少年等不同人群睡眠时间有差异，若长期熬夜、作息不规律导致睡眠时长不够，就会犯困睡不醒。比如学生因备考熬夜学习，睡眠时间严重不足，白天就容易无精打采、犯困。 睡眠质量差：睡眠中频繁觉醒、多梦等会影响睡眠深度，即使睡了足够时长，大脑和身体也无法得到有效休息，从而导致犯困。例如患有睡眠呼吸暂停综合征的人，睡眠中会出现呼吸暂停情况，频繁打断睡眠，使得睡眠质量低下，白天总是犯困想睡觉。 疾病因素 神经系统疾病：如发作性睡病，这是一种原因不明的慢性睡眠障碍，患者会出现白天过度嗜睡、发作性猝倒等症状。还有脑部肿瘤、脑梗死等病变影响了脑部的神经传导和调节功能，也可能导致犯困睡不醒。例如脑梗死患者由于脑部血管堵塞，局部脑组织缺血缺氧，影响了与觉醒相关的神经功能，从而出现嗜睡表现。 内分泌疾病：甲状腺功能减退症患者，甲状腺激素分泌不足，机体代谢减缓，会出现乏力、犯困、嗜睡等症状。糖尿病患者如果血糖控制不佳，出现低血糖时会有犯困、头晕等表现，而长期高血糖状态下也可能因为代谢紊乱等原因导致身体疲劳、犯困。 药物因素 某些镇静类药物：一些用于治疗精神疾病的镇静催眠药物，或者感冒退烧药中含有的抗过敏成分等，可能会有嗜睡的副作用。比如服用了含有马来酸氯苯那敏的感冒药后，部分人会出现犯困想睡觉的情况。 生活方式因素 缺乏运动：长期缺乏体育锻炼会使身体代谢减慢，血液循环不畅，氧气和营养物质输送到大脑的效率降低，容易让人感到困倦。例如长期久坐办公室的上班族，缺乏运动，下班回家后就容易犯困。 饮食因素：饮食过于油腻、高糖，会导致血液黏稠度增加，影响血液循环，大脑供血供氧相对不足，从而引发犯困。比如长期大量摄入油炸食品和甜食的人，可能会经常感觉犯困。 特殊人群情况 儿童：儿童处于生长发育阶段，睡眠需求相对较多，一般幼儿需要12-14小时睡眠，学龄儿童需要10-12小时睡眠。如果儿童睡眠不足或睡眠质量差，容易犯困。另外，儿童如果患有腺样体肥大等疾病，也可能影响睡眠通气，导致睡眠中缺氧，白天犯困。 孕妇：孕期女性由于身体负担加重，体内激素变化等原因，容易出现犯困的情况。一般在孕早期，由于激素水平变化等因素，很多孕妇会有嗜睡表现；孕中晚期，随着胎儿增大，孕妇身体疲劳等也会导致容易犯困。 老年人：老年人的睡眠结构和睡眠质量会发生变化，睡眠时间相对减少，睡眠浅。而且老年人可能患有多种慢性疾病，如高血压、冠心病等，这些疾病可能影响身体的血液循环和器官功能，导致老年人容易犯困。例如患有冠心病的老年人，心脏供血不足，会使得大脑供血相对不足，容易出现犯困症状。