复旦大学附属华山医院传染科
简介：
病毒性肝炎、脂肪肝、不明原因肝损伤、药物性肝炎、肝硬化、中枢神经系统感染、自身免疫性肝病、肝衰竭、脓毒血症、不明原因发热、肺部感染、尿路感染等各种感染性疾病的诊治。
主任医师传染科
大三阳可以通过科学规范的治疗实现临床治愈，具体表现为病毒复制指标转阴、肝功能恢复正常、肝组织学改善，但完全清除病毒（血清学转换后持续HBsAg阴性）存在个体差异，多数患者可达到长期病毒抑制、延缓疾病进展。 1. 临床治愈的定义与核心目标：医学上大三阳的“治愈”通常指达到临床治愈标准，即通过治疗实现HBeAg血清学转换（HBeAg转阴、抗-HBe阳性）、HBV DNA持续检测不到、肝功能持续正常，且肝组织炎症及纤维化程度稳定或改善。《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》明确，对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，理想治疗终点为HBsAg消失伴抗-HBs出现（临床治愈），次要终点包括HBV DNA检测不到、肝功能正常及肝组织学改善。 2. 主要治疗手段：抗病毒治疗是核心手段，药物包括核苷（酸）类似物（如恩替卡韦、替诺福韦酯等），通过长期抑制HBV DNA复制控制病毒载量；干扰素（普通干扰素、聚乙二醇干扰素）可诱导免疫应答，部分患者可实现HBsAg消失。治疗需根据患者年龄、肝功能状态、病毒基因型及合并症选择个体化方案，儿童患者优先选择安全性高的药物，老年患者需关注肾功能影响。 3. 影响治愈效果的关键因素：治疗时机（ALT升高、肝活检显示炎症活动期开始治疗者预后更佳）、依从性（漏服药物易导致病毒反弹、耐药发生）、病毒基因型（部分基因型对干扰素反应较好，如B/C型，而A/D型对核苷类似物敏感性更高）、合并症（合并脂肪肝、糖尿病等需同步控制代谢异常以减少肝损伤叠加）。此外，初始治疗方案选择错误（如早期使用低效药物）可能导致疾病进展，需避免自行停药或换药。 4. 特殊人群注意事项：①儿童患者（12岁以下）：需严格遵循儿科用药规范，避免使用可能影响骨骼发育的药物，治疗前需评估免疫状态及肝纤维化程度；②孕妇：妊娠中晚期（24~32周）若HBV DNA≥2×10 IU/mL，可在医生指导下使用妊娠B类药物（如替诺福韦酯）阻断母婴传播，产后需继续治疗并监测肝功能；③老年患者（≥65岁）：需提前筛查肾功能、骨密度，调整药物剂量以避免肾毒性及骨质疏松风险；④合并HIV/HCV感染者：需优先控制HBV复制，避免药物相互作用导致肝损伤叠加。 5. 非药物干预与预防措施：治疗期间需严格戒酒（酒精可直接加重肝损伤），避免使用肝毒性药物（如某些抗生素、中药），控制体重（BMI建议维持在18.5~23.9）以降低脂肪肝风险。家庭成员应接种乙肝疫苗，避免共用牙刷、剃须刀等私人物品，性生活建议使用安全套。患者需每3~6个月复查肝功能、HBV DNA、甲胎蛋白及腹部超声，以便早期发现肝硬化或肝癌迹象。
颈部淋巴结核的治疗包括药物治疗、手术治疗和支持治疗。药物治疗常用抗结核药联合用药，需注意不良反应；手术治疗适用于药物无效的脓肿或窦道等情况，方式有切开引流和切除，要谨慎评估特殊人群；支持治疗包括营养支持保证营养，以及休息和心理调节帮助康复。 一、药物治疗 1.抗结核药物： 常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。这些药物通过抑制结核分枝杆菌的生长繁殖来发挥作用。例如，异烟肼对结核分枝杆菌有高度选择性，能抑制结核杆菌细胞壁的合成；利福平是一种广谱抗菌药物，对结核分枝杆菌有很强的杀菌作用。一般采用联合用药的方案，以提高疗效、减少耐药性的产生。对于儿童患者，要根据体重等因素调整药物剂量，同时密切监测药物的不良反应，如异烟肼可能导致周围神经炎等，利福平可能引起肝功能损害等。 对于有免疫功能低下等特殊病史的患者，可能需要适当延长治疗疗程或调整药物方案。 二、手术治疗 1.适应证： 当颈部淋巴结核形成较大的脓肿，经药物治疗无效，或脓肿破溃形成经久不愈的窦道时，可考虑手术治疗。例如，对于脓肿较大且药物治疗效果不佳的患者，手术可以清除脓肿和坏死组织。 对于儿童患者，手术需更加谨慎，要充分评估手术风险和患儿的耐受情况。如果患儿年龄较小，身体状况较差，手术应在全面评估后进行，并且术后要加强护理，预防感染等并发症。 2.手术方式： 包括脓肿切开引流术、淋巴结切除术等。脓肿切开引流术主要是将脓肿切开，排出脓液；淋巴结切除术则是切除病变的淋巴结。手术过程中要注意彻底清除病变组织，同时尽量减少对周围正常组织的损伤。术后要对切口进行妥善护理，定期换药，观察切口愈合情况。对于特殊人群如老年患者，术后要注意监测生命体征，加强营养支持，促进切口愈合。 三、支持治疗 1.营养支持： 患者需要摄入富含蛋白质、维生素等营养物质的食物，以增强机体抵抗力。蛋白质是身体修复和免疫功能维持的重要物质基础，维生素有助于维持身体正常的生理功能。例如，可以多吃瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等。对于儿童患者，要保证其营养均衡，根据不同年龄段的营养需求提供合适的饮食。如果患儿存在食欲不佳等情况，可采取少量多餐的方式保证营养摄入。对于老年患者，可能需要注意饮食的易消化性，同时确保营养充足。 2.休息与心理调节： 患者要保证充足的休息，让身体有足够的能量来对抗疾病。心理调节也很重要，患者可能会因为疾病的困扰而产生焦虑等情绪，家属要给予关心和支持，必要时可寻求心理医生的帮助。对于儿童患者，要营造轻松的氛围，减少其对疾病的恐惧心理；对于老年患者，要关注其心理状态，帮助其保持积极乐观的心态，这有助于疾病的康复。
急性败血症是由致病病原体突破机体防御屏障侵入血液循环并繁殖，释放毒素引发全身炎症反应的急性病症，其发生需满足病原体毒力、入侵途径及宿主免疫力低下三个核心条件。 一、致病病原体类型 1. 革兰氏阳性菌：以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌最常见，常继发于皮肤感染（如疖肿、蜂窝织炎）或呼吸道感染（如肺炎），皮肤黏膜破损时易直接侵入血液。该类菌释放的外毒素（如葡萄球菌肠毒素）可直接激活凝血系统和炎症通路。 2. 革兰氏阴性菌：如大肠杆菌、铜绿假单胞菌，多见于泌尿系统感染（如肾盂肾炎）、消化道感染（如急性阑尾炎穿孔），其细胞壁脂多糖（内毒素）可通过TLR4受体激活巨噬细胞，引发高热、休克等症状。 3. 真菌病原体：以念珠菌属为主，常见于长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂或合并糖尿病、恶性肿瘤的患者，多通过静脉导管感染或消化道定植后入血，其细胞壁β-葡聚糖可激活补体系统。 4. 病毒及其他病原体：流感病毒、EB病毒等病毒感染可引发病毒血症，疟原虫等寄生虫感染在疟疾流行区可导致败血症，临床相对少见，病毒败血症常伴随全身多器官功能损伤。 二、感染入侵途径 1. 局部感染扩散：皮肤黏膜破损（如烧伤、擦伤）后细菌直接侵入血液；呼吸道感染（如肺炎链球菌肺炎）时病原体经肺泡毛细血管入血；泌尿系统感染（如肾盂肾炎）时细菌经肾静脉入血，此类途径占败血症诱因的70%以上。 2. 医源性感染：静脉留置导管（如中心静脉导管）表面黏附病原体形成生物膜，或手术操作无菌技术不当，导致病原体经切口入血，此类途径在ICU患者中占比约20%。 3. 其他途径：心内膜炎患者的赘生物脱落形成菌栓；严重创伤（如挤压伤）致组织坏死继发感染；新生儿败血症多由母亲产道感染经母婴传播。 三、宿主免疫及基础状态影响 1. 婴幼儿：免疫系统尚未发育成熟，皮肤黏膜屏障功能弱，易因皮肤感染（如脓疱疮）、脐部感染扩散入血，新生儿败血症早期表现不典型，需监测血常规、降钙素原等指标早期识别。 2. 老年人：慢性基础疾病（如糖尿病、慢性肾病）及免疫力衰退，常合并多器官功能不全，皮肤感染、肺炎等局部感染难以局限，中性粒细胞趋化功能下降使病原体清除延迟，感染风险较年轻人高3-5倍。 3. 免疫功能低下人群：HIV感染者、先天性免疫缺陷病患者、长期使用糖皮质激素或化疗患者，中性粒细胞、淋巴细胞等免疫细胞功能受损，病原体清除能力下降，感染后24小时内即可发展为败血症。 4. 孕妇：孕期免疫力生理性变化，子宫压迫导致泌尿系统感染风险升高，合并羊膜腔感染时病原体可经胎盘侵入胎儿循环，妊娠晚期（32周后）败血症胎儿死亡率达15%-20%。
乙肝病毒DNA定量可检测血液中乙肝病毒数量反映其复制活跃程度和传染性强弱，诊断上阳性提示感染且助判病情活动或静止，治疗监测中可评估抗病毒疗效，常用实时荧光定量PCR检测，受年龄、性别、生活方式、病史影响，孕妇需据此制定母婴阻断措施，老年感染者监测需关注病情变化及综合考量多因素制定治疗方案。 定义：乙肝病毒DNA定量是检测血液中乙肝病毒的数量，它反映了乙肝病毒复制的活跃程度和传染性强弱。通常用IU/ml或拷贝/ml作为单位。 临床意义 诊断方面：乙肝病毒DNA定量阳性提示感染了乙肝病毒，且病毒在体内有复制。对于乙肝感染者，该指标可辅助判断病情处于活动期还是静止期。 治疗监测方面：在抗病毒治疗过程中，通过定期检测乙肝病毒DNA定量，可以评估抗病毒药物的疗效。如果治疗有效，乙肝病毒DNA定量会逐渐下降；若病毒定量无明显下降甚至上升，可能提示病毒对当前使用的抗病毒药物产生了耐药，需要调整治疗方案。一般来说，乙肝抗病毒治疗的目标是使乙肝病毒DNA定量低于检测下限。 检测方法及影响因素 检测方法：常用的检测方法有实时荧光定量PCR等。不同的检测方法有其各自的灵敏度和特异性，但都能较为准确地定量检测乙肝病毒DNA。 影响因素： 年龄：不同年龄段的乙肝感染者，乙肝病毒DNA定量可能有一定差异。例如，儿童乙肝感染者的病毒复制情况可能与成人有所不同，但具体机制还需进一步研究。 性别：目前尚无明确证据表明性别对乙肝病毒DNA定量有显著影响，但在临床观察中，男女乙肝感染者的病毒定量情况在总体上无明显差异趋势。 生活方式：长期酗酒的乙肝感染者，可能会影响肝脏功能，进而影响乙肝病毒的复制情况，可能导致乙肝病毒DNA定量出现波动。而规律的生活作息、合理的饮食等健康的生活方式，有助于维持机体的免疫状态，对乙肝病毒的复制可能有一定的稳定作用。 病史：既往有过乙肝相关并发症，如肝硬化、肝癌等的患者，其乙肝病毒DNA定量情况可能较为复杂。肝硬化患者由于肝脏结构和功能的改变，可能会影响病毒的复制和检测结果；肝癌患者的乙肝病毒感染背景也会对乙肝病毒DNA定量产生影响，同时肝癌的治疗等因素也可能干扰该指标的解读。 特殊人群方面，孕妇感染乙肝病毒时，检测乙肝病毒DNA定量对于评估母婴传播风险至关重要。医生需要根据乙肝病毒DNA定量结果来制定相应的母婴阻断措施，以降低新生儿感染乙肝病毒的几率。对于老年乙肝感染者，由于其机体免疫功能下降等特点，乙肝病毒DNA定量的监测需要更加关注，因为老年患者可能更容易出现病情的变化，且在治疗时需要综合考虑其肝肾功能等多方面因素，谨慎选择治疗方案。
他人无套手淫感染艾滋病毒的风险极低，主要取决于是否存在含病毒体液通过皮肤黏膜破损处的暴露。HIV病毒仅存在于感染者的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液等体液中，通过直接接触这些体液进入人体，且必须通过皮肤黏膜破损处或黏膜（如生殖器、肛门、口腔黏膜）进入，完整皮肤无病毒侵入可能。 1. 无套手淫的感染风险分析 - 双方皮肤黏膜完整且无体液接触：若仅在体外进行无摩擦或仅皮肤接触，无精液、前列腺液等体液进入，感染风险接近0。 - 存在体液接触：若对方在手淫过程中射精，精液中的HIV病毒可能通过接触者生殖器黏膜（如阴茎、阴道、肛门）进入，尤其是接触者生殖器有微小破损（如黏膜充血、轻微擦伤）时，风险显著增加。 2. 影响风险的关键因素 - 皮肤黏膜状态：生殖器溃疡（如生殖器疱疹、梅毒硬下疳）、包皮过长导致的黏膜损伤、手淫过程中造成的微小擦伤，均可能增加病毒侵入概率。 - 暴露时间与量：单次少量精液接触风险低于大量长期暴露，若精液直接接触生殖器黏膜且持续超过10分钟，风险相对上升。 - 个体免疫状态：免疫力低下者（如长期使用免疫抑制剂、患有慢性疾病）若发生体液暴露，感染概率可能略高于免疫正常者，但非核心决定因素。 3. 特殊人群风险提示 - 青少年与成年人群：青少年手淫中皮肤黏膜完整性差异较大，包皮未完全退缩者需注意清洁；成年人群若存在性传播疾病史（如淋病、衣原体感染），合并生殖器黏膜炎症会增加风险。 - 性少数群体：男男性行为者（MSM）若同时存在肛门性交，肛门黏膜较脆弱，无套手淫若合并肛门接触精液，风险高于普通人群；女性若存在阴道性交史，生殖器黏膜暴露风险需额外评估。 - 有伤口或溃疡者：生殖器、肛周存在开放性伤口（如湿疹、外伤）时，需立即停止行为并消毒，必要时咨询医生。 4. 预防建议 - 避免体液直接接触：手淫时使用安全套或隔离膜，减少皮肤黏膜暴露；若对方有射精行为，及时清洁生殖器。 - 及时干预措施：发生高危暴露后（如明确接触含病毒体液且皮肤黏膜破损），建议72小时内服用暴露后预防药物（PEP），连续服用28天，服药越早效果越好。 - 定期检测：高危行为后4周、8周、12周及6个月进行HIV抗体检测，确认是否感染。 5. 儿童与青少年行为引导 - 儿童手淫多为探索行为，皮肤黏膜完整且无体液接触，感染风险极低，但需家长关注并纠正行为，避免模仿高危行为。 - 青少年性教育需强调保护自身与他人，避免无保护行为，建立健康的性观念。