复旦大学附属华山医院传染科
简介：
病毒性肝炎、脂肪肝、不明原因肝损伤、药物性肝炎、肝硬化、中枢神经系统感染、自身免疫性肝病、肝衰竭、脓毒血症、不明原因发热、肺部感染、尿路感染等各种感染性疾病的诊治。
主任医师传染科
小三阳（乙肝五项HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性）患者出现谷草转氨酶（AST）偏高，核心原因是乙肝病毒持续复制或肝脏炎症损伤导致肝细胞线粒体/实质受损，同时需排除其他肝病或非肝源性因素影响。 乙肝病毒活动复制 小三阳患者虽HBeAg阴性，但部分存在前C区或BCP区基因变异，导致HBV DNA持续阳性。病毒直接损伤肝细胞或通过免疫介导炎症反应，使AST释放入血。临床研究显示，约30%-40% HBeAg阴性慢性乙型肝炎（CHB）患者存在持续病毒复制，AST升高常提示肝脏炎症活动，需结合HBV DNA定量评估病毒载量。 肝脏炎症与肝纤维化进展 长期慢性炎症未控制，肝细胞反复坏死修复，肝纤维化程度加重，甚至进展为肝硬化。此时肝细胞线粒体损伤明显，AST（尤其是线粒体AST）释放增加。《慢性乙型肝炎防治指南》指出，AST升高幅度与肝纤维化分期相关，肝硬化患者多伴AST/ALT比值>1，提示线粒体损伤为主。 合并其他肝病因素 小三阳患者常合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）、酒精性肝病或药物性肝损伤，加重肝细胞损伤。例如，NAFLD在乙肝患者中患病率达30%-50%，脂肪堆积与胰岛素抵抗可协同诱导AST升高，需结合肝脏超声、血脂检查鉴别。 非肝脏疾病干扰 AST存在于心肌、骨骼肌等组织，心梗、严重感染、横纹肌溶解综合征等疾病也可导致AST升高。需结合临床症状（胸痛、肌肉痛）及心肌酶谱（CK-MB、肌钙蛋白）、肌酸激酶等指标排除，避免误诊。 特殊人群风险叠加 孕妇因激素变化可能加重肝负担；老年患者常合并基础疾病，药物代谢减慢易致肝损伤；免疫功能低下者（如HIV感染者、长期激素使用者）病毒易再激活，需定期监测HBV DNA、AST及肝功能，及时干预。
cd4细胞计数179个/μL接近艾滋病期（晚期）诊断标准，需结合临床症状综合判断。 一、cd4计数与艾滋病分期的关系 根据WHO及我国诊断标准，艾滋病期（Ⅲ期）的核心指标为cd4细胞计数<200个/μL，或出现典型机会性感染/肿瘤。cd4 179虽未完全达标，但已接近诊断阈值，提示免疫功能严重受损，处于疾病进展后期或“艾滋病前期”向“艾滋病期”过渡阶段。 二、可能出现的临床症状 因免疫功能低下，易发生严重感染：持续发热（>1个月）、体重骤降（>10%）、反复口腔/肺部感染（如肺结核、肺孢子菌肺炎）、神经系统症状（头痛、痴呆），还可能出现卡波西肉瘤、淋巴瘤等机会性肿瘤。 三、治疗原则与药物选择 确诊后需尽早启动抗病毒治疗（ART），即使cd4<200仍能显著改善预后：通过抑制病毒复制提升cd4计数，降低机会性感染风险。常用药物包括核苷类逆转录酶抑制剂（如齐多夫定、拉米夫定）、非核苷类逆转录酶抑制剂（如依非韦伦）、蛋白酶抑制剂（如洛匹那韦）等，具体方案需由医生制定。 四、特殊人群注意事项 孕妇需在孕期尽早启动治疗，降低母婴传播风险； 合并肝炎、肾病者需调整药物剂量，避免肝肾毒性叠加； 老年人需监测药物耐受性，优先选择耐药屏障高的方案； 所有患者必须严格遵医嘱服药，避免漏服/自行停药导致耐药。 五、日常管理与预防 避免高危行为，坚持安全性行为； 加强营养（补充蛋白质、维生素），避免过度劳累； 定期复查cd4（每3-6个月）及病毒载量，及时处理感染； 接种流感、肺炎疫苗，减少感染概率。 提示：cd4 179提示免疫功能严重受损，需尽快就医明确分期，启动规范治疗。早期干预可显著延长生存期，改善生活质量。
肺结核药物治疗以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等一线药物组成的联合方案为核心，需遵循早期、规律、全程、适量、联合的用药原则，特殊人群需在医生指导下调整方案，定期监测以确保疗效与安全性。 一、核心药物类型。一线抗结核药物通过抑制结核菌细胞壁合成、干扰核酸代谢等机制发挥作用，WHO推荐的标准化疗方案（如2HRZE/4HR）对敏感菌株的治愈率达80%以上，联合用药可显著降低耐药性发生率，临床研究显示单药治疗耐药率超70%。 二、用药基本原则。早期治疗能快速控制结核菌繁殖，降低传染性；规律用药避免漏服，否则易导致菌群适应性耐药；全程治疗需持续6~12个月，短程疗法适用于无并发症患者；适量用药需根据体重、肝肾功能调整剂量，避免过量增加副作用；联合用药必须同时使用2种以上药物，形成协同抑菌效应。 三、特殊人群注意事项。儿童：12岁以下慎用抗结核药，低龄儿童需儿科医生评估剂量，避免影响生长发育，可补充维生素B6预防异烟肼神经毒性；孕妇：妊娠早期禁用利福平，中晚期需呼吸科与产科联合评估，乙胺丁醇仅在耐药时使用；老年人：65岁以上每2周监测肝肾功能，避免利福平与降糖药、抗凝药相互作用；肝肾功能不全者：禁用异烟肼，肾功能不全者禁用氨基糖苷类药物，定期复查指标。 四、监测与副作用管理。治疗前完成基线检查：肝肾功能、血常规、痰检；前3个月每2周查肝功能，后续每月1次；出现乏力、黄疸需停药就医；异烟肼可加用维生素B6，利福平饭后服减轻胃肠反应，乙胺丁醇定期查视力，避免视神经损伤。 五、停药标准与预防复发。停药需满足疗程结束、痰菌转阴、病灶稳定，儿童随访1~2年；治疗期间戒烟限酒，糖尿病患者控血糖，定期复查CT与痰检，复发者重新评估耐药，避免盲目用药。
肺结核患者坚持足疗程服药是治愈关键，需从治疗方案优化、分层教育、社会支持、药物管理、心理干预五方面系统推进，结合年龄、病史等因素制定个性化策略。 一、科学制定治疗方案：采用经临床验证的标准化疗方案（如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等组合），确保疗效周期与安全性。儿童患者优先选择低毒副作用药物，避免使用可能影响骨骼发育的药物；老年患者需结合肝肾功能状态调整方案，避免药物蓄积；合并糖尿病、高血压等基础疾病者，需同步控制基础病指标，维持糖化血红蛋白＜7%，提升治疗耐受性。 二、强化分层教育干预：针对不同文化程度患者，通过科普手册、情景模拟等方式讲解治疗必要性及中断危害，研究证实系统教育可提升患者治疗周期认知准确率。青少年患者需强调社交隔离的暂时性，减少因歧视产生的停药行为；老年患者需家属协助建立服药记忆习惯，避免因记忆力下降中断治疗。 三、构建多维度支持体系：家属承担服药监督责任，设置电子提醒或分剂量包装；社区医疗团队定期随访，监测药物不良反应（如肝损伤、胃肠道不适）并及时处理；医保政策覆盖全周期治疗，减轻经济负担。完善的社会支持可降低患者失访率45%以上。 四、优化药物管理策略：采用电子药盒、手机APP辅助服药，提升便利性；提前告知副作用应对方法（如胃肠道不适者饭后服药），避免因不适自行停药。吸烟患者需戒烟，研究显示戒烟可使药物代谢效率提升15%，减少因烟草影响治疗效果。 五、实施心理与特殊人群关怀：合并抑郁的患者优先采用认知行为疗法，避免药物叠加副作用；低龄儿童由家长示范服药过程，减少抗拒行为；合并基础疾病者需同步管理，如糖尿病患者控制血糖波动，高血压患者避免血压骤升影响药物代谢。综合心理干预可改善焦虑状态，提升坚持率。
乙肝患者需定期进行肝功能、乙肝病毒DNA定量、乙肝五项、肝脏影像学及甲胎蛋白等检查，以全面评估肝脏功能、病毒复制状态及肝癌风险，指导治疗调整。 一、肝功能检查 通过检测ALT、AST、胆红素、白蛋白等指标，评估肝脏炎症与损伤程度。急性乙肝或肝功能异常者每1-2周复查；慢性稳定期患者每3-6个月一次；肝硬化、重型肝炎需密切监测，孕妇乙肝患者应增加孕期及产后肝功能监测频次。 二、乙肝病毒DNA定量检测 直接反映病毒复制活性，是抗病毒治疗决策与疗效评估的核心指标。治疗前明确基线病毒载量（HBV DNA>2×10 IU/mL提示需抗病毒），治疗期间每1-3个月复查，根据结果调整方案，停药后需持续随访监测。 三、乙肝五项（两对半）检测 明确病毒感染状态（如“大三阳”HBeAg+或“小三阳”HBeAg-）及免疫状态。HBsAg阳性提示病毒持续感染，HBeAg阳性提示高传染性；指标动态变化（如HBsAg转阴伴抗-HBs出现）提示临床治愈可能。 四、肝脏影像学检查（超声为主） 筛查肝硬化、肝纤维化及占位性病变。建议每年1-2次，肝硬化患者每6个月一次，高危人群（男性、年龄>40岁、肝功能异常）需加强监测，必要时行CT/MRI评估肝内结构细节。 五、甲胎蛋白（AFP）联合肝癌筛查 乙肝患者是肝癌高危人群，AFP（肝癌血清标志物）联合超声每6个月一次，用于早期发现肝癌。肝硬化患者、肝功能异常者需强化筛查，发现AFP升高或影像学异常时，及时行增强CT/MRI或肝穿刺活检。 特殊人群注意事项：孕妇需严格阻断母婴传播，产后婴儿需规范接种乙肝免疫球蛋白；老年患者需结合肾功能、基础疾病调整检查频次，避免药物对肝功能指标的干扰。