首都医科大学附属北京友谊医院骨科
简介：
颈椎病的诊治。
主任医师骨科
膝关节相关病症多样，运动损伤相关有半月板损伤（爱运动者易因扭转屈伸致伤，中青年人易患，有疼痛肿胀弹响卡顿等症状）、韧带损伤（前交叉因急停变向、后交叉因向后暴力致伤，各年龄段运动爱好者可发，有膝盖不稳疼痛肿胀等表现）、髌骨软化症（因过度使用等致，青年女性多见，有膝盖前方及上下楼梯疼痛等症状）；膝关节退行性病变有骨关节炎（随年龄增长软骨磨损退化等致，中老年多见，女性绝经后更易患，有疼痛肿胀僵硬畸形等表现）；其他原因有滑膜炎（由创伤感染免疫等致，各年龄段均可发，有肿胀疼痛皮温升高等症状）、类风湿关节炎（自身免疫病，遗传有影响，中年女性多见，有疼痛肿胀对称性晨僵等表现）。 一、运动损伤相关 1.半月板损伤： 成因：多发生于爱运动人群，如篮球、足球运动员等。膝关节在扭转、屈伸过程中，半月板受到挤压、磨损，导致损伤。例如，当膝关节屈曲同时小腿固定并进行内旋或外旋时，很容易引起半月板撕裂。 年龄与性别因素：中青年人群因运动强度大相对更易发生，性别差异无明显突出表现，但热爱运动的男性可能相对风险略高。 症状表现：走路时膝盖可能出现疼痛、肿胀，有时伴有弹响或卡顿感。 2.韧带损伤： 前交叉韧带损伤：常见于运动中突然的减速、变向等动作。比如篮球运动员急停跳投时易发生。 后交叉韧带损伤：多因膝关节受到向后的暴力所致，如车祸中膝关节屈曲位受到撞击等情况。 年龄与性别因素：运动爱好者中各年龄段均可发生，性别无显著差异。 症状表现：走路时膝盖不稳定，疼痛明显，严重时膝关节肿胀迅速。 3.髌骨软化症： 成因：与膝关节过度使用、创伤、先天髌骨发育异常等有关。长期蹲起、爬山等运动可导致髌骨软骨磨损。 年龄与性别因素：青年女性相对较多见，可能与女性髌骨解剖结构特点及运动习惯有关。 症状表现：走路时膝盖前方疼痛，上下楼梯时尤为明显，早期可能仅在活动后出现，逐渐发展为休息时也会疼痛。 二、膝关节退行性病变 1.骨关节炎： 成因：随着年龄增长，膝关节软骨逐渐磨损、退化，加上长期慢性损伤等因素，导致关节边缘骨质增生等改变。年龄越大，发生风险越高，50岁以上人群较为常见。 年龄与性别因素：多见于中老年人，女性绝经后雌激素水平下降，骨代谢发生变化，相对男性更易患骨关节炎。 症状表现：走路时膝盖疼痛，可伴有肿胀、僵硬，活动时关节摩擦感，病情进展可出现关节畸形。 三、其他原因 1.滑膜炎： 成因：可由创伤、感染、免疫等多种因素引起。比如膝关节扭伤后可能导致创伤性滑膜炎，细菌感染可引起感染性滑膜炎。 年龄与性别因素：各年龄段均可发生，性别无明显差异，但感染性滑膜炎在儿童等免疫力相对较低人群中可能因感染源不同有差异。 症状表现：走路时膝盖肿胀、疼痛，局部皮温可能升高。 2.类风湿关节炎： 成因：是一种自身免疫性疾病，具体发病机制与自身免疫反应异常有关，遗传因素也有一定影响。 年龄与性别因素：多见于中年女性，发病年龄多在30-50岁之间。 症状表现：走路时膝盖疼痛、肿胀，常为对称性，可伴有晨僵现象，即早晨起床后关节僵硬，活动后可缓解，但持续时间较长。
如何用物理治疗颈椎病 物理治疗颈椎病的核心是通过改善颈椎力学环境、增强肌肉稳定性及缓解症状实现临床干预，关键方法包括运动疗法、物理因子治疗、手法治疗、牵引疗法及日常姿势管理，各方法需结合患者年龄、职业、病史及症状类型个体化实施。 1. 运动疗法：以渐进式训练为主，分为基础放松与功能强化。基础运动包括颈部缓慢屈伸（前后各15°~30°）、左右侧屈（不超过45°）及缓慢旋转（每侧10°/s），临床观察显示此类动作可增加颈椎活动度达20%~30%。功能强化以核心肌群训练（如腹横肌激活）、肩胛稳定训练（如W字伸展）为主，长期坚持可使颈椎稳定性提升35%~50%。抗阻训练（如弹力带颈前屈抗阻）适合青壮年职业人群，但需注意避免颈椎过伸。老年患者建议选择低强度等长收缩训练（如靠墙静蹲颈后肌群），糖尿病患者运动时需监测血糖，避免低血糖。脊髓型颈椎病患者禁用颈椎负重训练，骨质疏松者应减少低头类动作。 2. 物理因子治疗：热疗（40℃~45℃红外线/蜡疗）适用于慢性期缓解肌肉痉挛，研究证实其可使颈部肌肉血流量增加25%~40%；冷疗（冰袋10~15分钟/次）仅用于急性疼痛期（48小时内）。电疗包括TENS（经皮神经电刺激）与干扰电，前者通过低频脉冲阻断痛觉传导，后者通过深层肌肉收缩促进循环，对神经根型颈椎病疼痛缓解有效率达60%~70%。超声波（1.0~1.5W/cm2）可促进炎性水肿吸收，激光治疗（低强度650nm波长）适用于慢性劳损。注意：急性炎症期禁用热疗，孕妇禁用腹部电疗，糖尿病患者需降低电疗强度以防皮肤灼伤。 3. 手法治疗：需由康复师操作，常用颈椎关节松动术（Maitland分级）及肌筋膜放松手法。Ⅰ~Ⅱ级手法（轻中度松动）适合颈椎退变早期，Ⅲ级手法（中度牵引）需评估关节间隙，禁止用于脊髓型颈椎病。斜方肌、肩胛提肌的弹拨与揉捏手法可缓解紧张肌群，对办公族肌肉紧张型颈椎病效果显著。注意：禁止暴力旋转或侧屈，颈椎融合术后患者需在影像确认稳定性后实施。 4. 牵引疗法：持续牵引（1.5~3.0kg，20~30分钟/次）适用于神经根型颈椎病伴臂丛牵拉症状，间歇牵引（3kg，5分钟/次，间隔5分钟）对改善颈椎曲度更优。牵引角度根据症状调整，颈痛为主选0°~10°，伴上肢放射痛选15°~20°。禁忌：脊髓型颈椎病（可能加重压迫）、颈椎肿瘤、严重骨质疏松禁用。高血压患者需控制牵引重量（≤1kg），老年患者建议先进行20%~30%试牵引。 5. 日常姿势管理：核心原则是维持颈椎自然前凸曲度。办公时采用110°~135°椅背倾斜角，屏幕中心与视线平齐（距50~70cm）；每45~60分钟起身做“米”字操（缓慢完成5~8次）。睡眠时枕头高度以颈椎中立位（仰卧6~8cm，侧卧8~12cm）为宜，材质建议记忆棉或荞麦壳。运动后及时放松颈部，避免长时间维持低头姿势（如看手机）。低头族需每小时做颈后肌群等长收缩（5秒/次，20组），女性孕期需使用护颈枕减少重力压迫，合并关节炎患者应避免受凉（如空调直吹颈部）。
足跟痛治疗需以快速缓解疼痛、促进局部修复为核心，优先采用非药物干预，结合物理治疗、药物辅助、矫形器具等方法，严重病例需评估手术指征。 一、非药物干预优先，包括休息与生活方式调整 1. 急性疼痛期制动与适度休息：避免长时间站立、行走或运动，减少足跟局部压力，急性期（疼痛48小时内）可适当卧床抬高患肢，促进血液循环。特殊人群如孕妇需每小时变换姿势，避免久坐久站；老年人（尤其是合并骨质疏松者）需注意避免跌倒风险，必要时使用助行器。 2. 优化足部力学环境：选择缓冲性好、鞋跟高度适中（建议0.5-2cm）、鞋头宽松的鞋子，避免硬底鞋或高跟鞋；肥胖者需控制体重，研究显示体重每减轻1kg，足跟负荷可降低约3-5kg，长期坚持可减少症状复发。扁平足或高弓足人群建议使用足弓支撑鞋垫或矫形鞋。 二、物理治疗促进局部修复与炎症消退 1. 冷热敷结合：急性期（疼痛发作72小时内）用冰袋冷敷（每次15-20分钟，每日3-4次），可收缩血管、减轻肿胀与疼痛；慢性期（超过72小时）改用热敷（热水袋或红外线灯，温度控制在40-45℃），促进局部血液循环与组织修复。糖尿病患者需注意避免烫伤，冷敷时可包裹毛巾。 2. 专业物理治疗手段：冲击波治疗（适用于慢性跟腱炎、足底筋膜炎，临床有效率约65%-80%）、超声波治疗（利用机械振动改善局部代谢）、肌内效贴扎（通过力学调整减轻肌腱负荷）等，建议在康复科医生指导下进行。运动员或长期站立者可配合离心训练（如缓慢踮脚-放下动作，每组15次，每日3组）增强足底筋膜韧性。 三、药物辅助缓解疼痛与炎症 1. 外用药物：双氯芬酸二乙胺乳胶剂、酮洛芬凝胶等非甾体抗炎药（NSAIDs）外用制剂，直接作用于局部，减少全身副作用，适用于轻度疼痛者。 2. 口服药物：疼痛明显时可短期服用塞来昔布、依托考昔等选择性COX-2抑制剂，连续使用不超过1周，避免长期使用引发胃肠道不适。注意：12岁以下儿童禁用口服NSAIDs，孕妇及哺乳期女性慎用，肝肾功能不全者需提前咨询医生。 四、矫形器具与生活习惯调整 1. 夜间夹板固定：适用于跟腱炎、足底筋膜炎夜间疼痛加重者，佩戴时长建议30-60分钟/次，促进跟腱放松，研究显示坚持2周可改善疼痛评分约30%。 2. 鞋垫与足弓支撑：定制足弓支撑鞋垫（建议选择硅胶或记忆棉材质），适配不同足型，分散足底压力；扁平足者可选择矫形鞋垫，高弓足者需增强减震设计。长期穿用建议每3个月更换一次，避免变形影响效果。 五、手术干预针对保守治疗无效病例 1. 手术指征：经6个月以上规范保守治疗（含物理治疗、药物、矫形器具）无效，且影像学检查（如超声、MRI）提示跟骨骨刺压迫神经、跟腱严重退变者。 2. 常见术式：关节镜下跟骨减压术（适用于跟骨高压症）、跟腱清理术（针对慢性跟腱炎）、跟骨骨刺切除术等，术后需配合康复训练，避免肌肉萎缩。糖尿病患者术后感染风险较高，需严格控制血糖（空腹血糖＜7.0mmol/L）。
测骨密度能反映骨骼中的钙含量及骨矿化程度，但其结果并不能直接等同于缺钙的诊断。骨密度检测通过定量分析骨骼的矿物质密度，间接反映骨骼中钙的沉积情况，但导致骨密度异常的原因复杂，缺钙只是可能因素之一。 一、骨密度检测核心指标及意义 1. 骨密度检测主要通过双能X线吸收法（DXA）测量腰椎、髋部等部位的骨矿密度，常用T值和Z值作为评估指标。T值是将检测者骨密度与同性别、同种族年轻人的峰值骨密度比较，反映骨量是否达到同龄理想水平；Z值则与同年龄、同性别健康人群比较，用于排除年龄、疾病等因素干扰。 2. T值≥-1.0提示骨量正常，-2.5＜T值＜-1.0提示骨量减少，T值≤-2.5提示骨质疏松或严重骨量流失，这类情况常与长期钙摄入不足、骨代谢失衡相关。 二、缺钙与骨密度异常的关联性 1. 长期缺钙会导致骨矿化不足，骨密度检测结果可能异常，但骨密度异常也可能由其他因素引起，如维生素D缺乏（影响钙吸收）、甲状旁腺功能亢进（骨骼钙动员）、长期卧床（废用性骨量流失）、遗传因素等。 2. 缺钙的确诊需通过血清钙检测，成人血清钙参考值为2.1-2.55mmol/L，低于下限提示低钙血症，常伴随肌肉痉挛、手足抽搐等症状。骨密度异常者中，约15%-20%存在明确低钙血症，需结合血钙、维生素D等指标综合判断。 三、特殊人群的骨密度检测与缺钙风险 1. 儿童：3-12岁儿童骨密度较低，若长期缺钙（如每日钙摄入＜600mg）可能导致佝偻病，骨密度检测显示骨矿化不足（Z值＜-2），需优先补充维生素D促进钙吸收，避免因骨骼发育不良影响身高增长。 2. 绝经后女性：雌激素骤降加速骨流失，即使钙摄入正常（1000mg/日），骨密度仍可能随年龄增长下降，需每年检测骨密度以早期发现骨质疏松，缺钙会加重骨流失速度。 3. 老年男性：70岁以上男性雄激素水平下降，骨密度降低风险升高，若伴随饮食摄入减少、活动量不足，更易出现骨密度异常，需在骨密度检测基础上检查血钙及甲状旁腺激素水平。 四、骨密度异常的应对原则 1. 优先非药物干预：每日钙摄入量推荐量为儿童800-1200mg，成人1000mg，老年人1200mg，搭配维生素D（400-800IU/日）促进钙吸收。 2. 避免低龄儿童使用钙片：6个月内婴儿通过母乳或配方奶摄入钙即可满足需求，1-3岁儿童若骨密度异常，优先调整饮食（如牛奶、豆制品），必要时在儿科医生指导下补充钙制剂。 3. 高风险人群需定期监测：糖尿病、甲状腺疾病患者，长期使用糖皮质激素（如泼尼松＞5mg/日）者，建议每1-2年检测骨密度及血钙水平，早发现早干预。 五、综合评估建议 骨密度检测结果提示异常者，需同时检测血清钙、维生素D、甲状旁腺激素（PTH）及25-羟维生素D，明确是否存在缺钙及病因。若确诊低钙血症，需排查是否存在慢性肾病、吸收不良综合征等基础疾病，在医生指导下调整钙摄入方案，避免盲目补钙加重肾脏负担。
股骨头坏死的治疗需结合疾病分期、年龄、症状严重程度及全身状况综合制定方案，核心目标是延缓病情进展、保留髋关节功能，必要时通过手术恢复关节功能。早期以非手术干预为主，晚期需结合手术治疗，临床已证实多种干预手段具有明确疗效。 一、非手术治疗（适用于早期股骨头坏死，ARCOⅠ-Ⅱ期或症状较轻的患者） 药物治疗：① 双膦酸盐类药物（如阿仑膦酸钠）可抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，延缓股骨头塌陷，一项针对180例早期患者的5年随访研究显示，双膦酸盐治疗组的股骨头塌陷率较对照组降低19.2%。② 血管活性药物（如前列地尔注射液）改善局部微循环，部分研究表明其可改善髋关节疼痛评分（VAS评分平均降低2.3分）。 物理治疗与康复：① 体外冲击波治疗通过促进血管生成和骨修复，适用于ARCOⅠ-Ⅱa期患者，Meta分析显示其可提高疼痛缓解率（RR=1.68），改善髋关节功能。② 高压氧治疗通过增加血氧分压，促进缺血组织修复，联合药物治疗可降低术后并发症风险。③ 运动疗法需在专业指导下进行，以低负荷负重训练（如静态自行车）为主，避免深蹲、跳跃等增加股骨头压力的动作。 生活方式干预：① 严格避免负重（扶拐行走），减少股骨头机械压力；② 控制体重（BMI维持在18.5~23.9），体重每增加1kg，股骨头负荷增加3~5kg；③ 戒烟限酒（酒精会直接损伤股骨头血供，尼古丁抑制血管再生）；④ 合并糖尿病、高血压等基础病者需严格控制原发病，避免血管进一步损伤。 二、手术治疗（适用于ARCOⅢ-Ⅳ期或非手术治疗无效、疼痛严重的患者） 髓芯减压术：通过钻取股骨头坏死区，降低骨内压，改善局部血供，联合自体骨髓干细胞移植可提高疗效，5年股骨头存活率达72%~85%（Ⅱ期患者优于Ⅲ期）。 截骨术：① 经转子间旋转截骨术（适用于年轻患者，股骨头塌陷但未完全坏死），通过改变股骨头负重面，转移坏死区至非负重区，术后需制动3~6个月，研究显示10年关节功能保留率达65%~78%。② 股骨颈基底部截骨术适用于股骨头未严重变形者，通过调整力线延缓塌陷。 人工髋关节置换术：终末期患者的主要术式，全髋关节置换术后疼痛缓解率>90%，Harris评分改善率>85%，10年生存率90%以上，对年龄>60岁、预期寿命较长的患者尤为适用。 三、特殊人群治疗注意事项 儿童股骨头坏死（Perthes病）：以保守治疗为主，6~12岁儿童首选支具固定（外展-内旋位），避免负重，必要时短期（<6个月）口服双膦酸盐（如阿仑膦酸钠），手术仅用于严重畸形（如股骨头半脱位），需严格评估骨骼成熟度。 老年患者：优先选择微创术式（如微创髓芯减压），术后需加强营养支持（补充钙和维生素D），预防深静脉血栓（DVT），康复训练周期延长至3~6个月。 女性患者：绝经后需定期监测骨密度，预防激素相关性骨质疏松（如长期使用激素需补充钙剂），运动时避免过度扭转髋关节。