天津医科大学总医院消化内科
简介：
消化内科疾病的诊断与治疗。
副主任医师消化内科
右肋下疼痛可能由多种原因引起，胆囊炎因饮食不规律、肥胖致胆囊功能紊乱等引发，超声可发现胆囊壁增厚等异常；肝炎包括病毒性、药物性等，血液查肝功可发现异常；肋软骨炎多因劳损、外伤等致局部压痛，影像学无骨质异常；胸膜炎伴呼吸道症状，胸检可见胸膜增厚等；十二指肠溃疡常伴反酸等，胃镜可诊断；儿童需警惕先天性胆道畸形，孕妇排查胆囊功能变化，老年人重点排除肿瘤，需通过超声、CT、胃镜等检查排查 一、胆囊相关疾病 胆囊炎是常见原因之一，临床研究显示，胆囊炎发作时炎症刺激可引发右肋下隐痛，超声检查是常用诊断手段，能发现胆囊壁增厚、胆囊结石等异常情况，这类疾病多见于饮食不规律、肥胖人群，因不良饮食及肥胖易导致胆囊功能紊乱、胆汁淤积引发炎症。 二、肝脏疾病 肝炎也可能导致右肋下疼痛，病毒性肝炎（如乙肝、丙肝等）、药物性肝炎等，通过血液检查肝功能指标可发现异常，如转氨酶升高等，有病毒感染史或近期有药物使用史（尤其是可能损伤肝脏的药物）的人群需重点排查，病毒感染史人群体内病毒复制可能损伤肝细胞，药物性肝炎则与药物对肝脏的毒性作用相关。 三、肋骨本身问题 肋软骨炎较为常见，多因劳损、外伤等因素引起，局部有明显压痛，影像学检查一般无骨质异常改变，长期伏案工作、胸部过度活动的人群易患，长期伏案使胸部软组织反复受牵拉，过度活动则易造成肋软骨损伤。 四、肺部疾病 胸膜炎也可导致右肋下牵涉痛，炎症刺激胸膜时，胸部X线或CT检查可发现胸膜增厚、胸腔积液等情况，伴有咳嗽、胸痛等呼吸道症状的人群要考虑该病，呼吸道感染未及时控制可能蔓延至胸膜引发炎症。 五、胃肠道问题 十二指肠溃疡也可能出现右肋下疼痛，常伴有反酸、嗳气等症状，胃镜检查可明确诊断，有饮食不规律、幽门螺杆菌感染史的人群需留意，饮食不规律易破坏胃肠道酸碱平衡，幽门螺杆菌感染可损伤胃十二指肠黏膜。特殊人群方面，儿童出现右肋下疼痛需警惕先天性胆道畸形等先天性疾病，孕妇要排查妊娠期胆囊功能变化引发的疾病，老年人则需重点排除肿瘤等占位性病变，因老年人机体功能衰退，肿瘤等病变早期症状可能不典型，需及时就医通过全面检查如超声、CT、胃镜等进行排查。
胃肠炎主要症状包括胃肠道局部症状、全身症状及特殊人群症状差异。具体表现如下： 一、胃肠道局部症状 1. 恶心与呕吐：多在进食后数小时内发作，急性胃肠炎常伴频繁呕吐，呕吐物初始为胃内容物，严重时含胆汁或少量血丝（提示胃黏膜损伤），呕吐后胃部不适短暂缓解。 2. 腹痛：疼痛部位多位于脐周或上腹部，性质为隐痛、胀痛或痉挛性绞痛，排便后可能部分缓解；细菌感染性胃肠炎腹痛更明显，病毒感染性者多为隐痛。 3. 腹泻：每日排便次数≥3次，粪便性状多样，可为稀水样、糊状或黏液便，部分伴腥臭味（如沙门氏菌感染）；感染性腹泻常伴排便急迫感，重症者每日排便次数＞10次。 4. 食欲不振：胃肠黏膜炎症导致消化酶分泌减少，食欲显著下降，进食后腹胀、嗳气等不适加重。 二、全身伴随症状 1. 发热：多为低热至中度发热（38~39℃），病毒感染常伴低热，细菌感染（如沙门氏菌、大肠杆菌）可能高热至39℃以上，伴寒战。 2. 脱水表现：因腹泻呕吐导致体液丢失，成人表现为尿量减少（＜400ml/日）、口唇干燥、皮肤弹性降低（捏起手背皮肤回弹延迟＞2秒）；儿童脱水进展更快，表现为哭时泪少、眼窝凹陷、囟门凹陷，严重时出现尿量＜20ml/h（婴儿）。 3. 电解质紊乱：钠、钾离子丢失引发肌肉无力、手足抽搐，重症者可出现心律失常（如早搏），需监测心电图。 三、特殊人群症状特点 1. 婴幼儿：症状更隐匿，腹泻初期每日排便5~10次，伴频繁喷射性呕吐，易因快速脱水导致代谢性酸中毒（呼吸深快、口唇樱红），需警惕高热惊厥风险（尤其＜3岁儿童）。 2. 老年人：症状不典型，腹痛、腹泻较轻但易合并基础病加重，如糖尿病患者高渗性腹泻可能诱发酮症，心血管疾病患者脱水易致血栓形成。 3. 孕妇：剧烈呕吐可引发代谢性碱中毒，腹泻可能刺激子宫收缩；脱水导致的血容量不足可能影响胎盘灌注，需动态监测胎心及尿酮体（提示脂肪分解）。 以上症状提示感染性胃肠炎可能性大，若持续呕吐腹泻伴高热、脱水，需及时就医明确病原体（如粪便培养、血常规），优先非药物干预（如口服补液盐Ⅲ），儿童需严格按体重补充水分，避免使用成人止泻药（如洛哌丁胺）。
慢性萎缩性胃炎伴糜烂的严重程度需结合病理特征、临床症状及并发症风险综合判断，总体属于慢性胃炎中需重点关注的类型，若合并中重度萎缩、肠化或异型增生，胃癌风险显著升高，但规范干预可有效控制病情进展。 一、病理特征与严重程度分级 1. 病理改变核心为胃黏膜固有腺体萎缩（轻中重度分级）及黏膜糜烂，其中重度萎缩伴肠上皮化生（IM）或异型增生属于胃癌前病变。研究显示，重度萎缩伴不完全型肠化的年胃癌风险约1%~3%，异型增生者风险进一步升至10%~20%，且病变范围越广、程度越重，风险越高。 二、临床症状与风险预警 1. 症状缺乏特异性，可表现为隐痛、餐后饱胀、食欲减退等，部分患者无明显不适，仅通过胃镜检查发现病变。症状轻重与病理损伤程度不成正比，若出现呕血、黑便或持续性剧烈腹痛，提示可能合并溃疡出血或穿孔，需紧急就医排查。 三、并发症与长期风险 1. 直接并发症包括急性出血（糜烂侵蚀血管）、慢性缺铁性贫血（长期萎缩影响铁吸收）、营养不良（腺体减少致消化酶分泌不足）。远期风险中，幽门螺杆菌感染、重度萎缩、肠化、异型增生共同构成胃癌高危组合，此类患者10年累积胃癌风险达15%~20%。 四、高危因素与干预策略 1. 高危人群包括中老年（50岁以上）、男性、幽门螺杆菌感染者、长期酗酒/吸烟、高盐饮食者及合并糖尿病、自身免疫性胃炎等基础疾病者。 2. 干预以根除幽门螺杆菌为核心，联合抑酸、黏膜保护剂（如硫糖铝），同时需规律饮食、避免辛辣/腌制食品，定期复查胃镜（合并肠化或异型增生者建议每6~12个月复查）。 五、特殊人群注意事项 1. 中老年患者（尤其合并高血压、糖尿病）需加强基础病管理，避免因血压波动加重胃黏膜损伤，50岁以上男性建议缩短复查周期至1年以内。 2. 儿童罕见，若有长期不明原因呕吐、腹痛，需排查幽门螺杆菌感染及先天性胃黏膜发育异常，避免滥用胃黏膜保护剂。 3. 孕妇及哺乳期女性优先非药物干预（如少食多餐、避免刺激性食物），必要时遵医嘱选择胃黏膜保护剂，禁用抑酸药。 4. 长期服用阿司匹林、非甾体抗炎药者，需在医生指导下加用胃黏膜保护剂，降低糜烂加重风险。
下消化道出血常见原因包括肠道炎症性疾病、血管性疾病、肿瘤性疾病、机械性损伤及其他因素，其中炎症性肠病、结直肠肿瘤、痔疮及血管畸形为临床最常见类型。 一、肠道炎症性疾病 1. 溃疡性结肠炎：多累及直肠至乙状结肠，黏膜广泛充血、水肿、糜烂，溃疡形成后血管破裂出血，表现为黏液脓血便，多见于青壮年，病程长、反复发作。 2. 克罗恩病：可累及全消化道，以末端回肠和右半结肠多见，肠壁增厚、透壁性炎症形成纵行溃疡，出血常为少量黏液血便，患者常有腹痛、腹泻、体重下降等表现。 二、血管性疾病 1. 血管畸形：包括先天性动静脉畸形、后天性血管扩张，多见于中老年，无明显性别差异，病变多位于右半结肠，表现为间歇性或持续性鲜血便，内镜下可见血管扩张或畸形血管团。 2. 缺血性肠病：多发生于合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的老年人，因肠系膜动脉栓塞或狭窄导致肠道缺血，黏膜坏死、溃疡，出血量不等，严重时可出现黑便或鲜血便，常伴腹痛。 三、肿瘤性疾病 1. 结直肠癌：中老年多见，肿瘤浸润肠壁血管破溃出血，早期可表现为黏液血便，随着病情进展出现排便习惯改变、腹痛、体重减轻，确诊需肠镜及病理检查。 2. 结直肠息肉：腺瘤性息肉（尤其是直径>1cm、广基息肉）癌变风险高，表面充血、糜烂易出血，患者可出现便血，儿童息肉多为错构瘤性，便血多为鲜红色，无痛性。 四、机械性损伤 1. 结直肠憩室炎：多见于老年人群，左半结肠好发，憩室炎症刺激周围血管破裂出血，表现为急性或慢性便血，部分患者可无明显症状，仅体检发现。 2. 痔疮与肛裂：内痔出血最常见，表现为排便时滴血或喷血，无痛性，鲜红色；肛裂出血伴排便时剧烈疼痛，血色鲜红，多见于便秘人群。 五、其他因素 1. 感染性疾病：细菌性痢疾、阿米巴痢疾等病原体侵袭肠道黏膜，引起黏膜溃疡、出血，伴发热、腹痛、黏液脓血便。 2. 药物与抗凝因素：长期服用阿司匹林、非甾体抗炎药可损伤胃肠黏膜，抗凝药物过量易导致凝血功能障碍，引发出血。特殊人群中，老年人群因血管硬化、肿瘤发病率高风险更高；儿童需警惕先天性血管畸形或肠套叠；长期便秘者易诱发痔疮、肛裂出血。
发现胃癌的关键方法包括高危人群定期筛查、症状自我监测、内镜检查及肿瘤标志物检测等。其中，胃镜检查是早期发现胃癌的金标准，高危人群应每年进行一次筛查。 一、高危人群定期筛查 年龄＞40岁且伴有胃癌家族史、幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、胃切除术后病史的人群，属于胃癌高危人群。此类人群应每年进行胃镜检查，因为早期胃癌多无明显症状，而胃镜可直接观察胃黏膜病变并取活检，是确诊的金标准。有胃癌家族史者，若一级亲属患病，建议从40岁起定期筛查，若家族中有＜40岁发病者，需提前至20-30岁开始。 二、症状自我识别与及时就医 胃癌早期症状不典型，常见表现为上腹部隐痛、饱胀感、食欲减退、嗳气、反酸、黑便（提示少量出血）及不明原因的体重下降（3个月内下降＞5%）。若出现上述症状持续2周以上且无缓解，或症状进行性加重，应立即就医。需注意，部分患者可能无明显症状，因此高危人群筛查比症状自查更重要。 三、内镜检查与病理活检 胃镜检查是发现胃癌的核心手段，包括普通胃镜和无痛胃镜（麻醉下进行，适合不耐受者）。胃镜可直接观察胃黏膜，对可疑病变（如溃疡、糜烂、肿块）取活检进行病理分析，明确是否癌变。对于高危人群，即使无症状，也需每年检查一次，以发现早期微小病变。若活检提示高级别上皮内瘤变或癌细胞，可确诊胃癌并指导后续治疗。 四、影像学与肿瘤标志物辅助诊断 超声内镜可评估肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移情况，为治疗方案制定提供依据；腹部增强CT或MRI可排查远处转移（如肝、腹膜、卵巢）。肿瘤标志物如CEA、CA19-9、CA72-4等可辅助监测病情，但需结合内镜结果，单独检测无法确诊。若肿瘤标志物持续升高，需警惕胃癌可能。 五、特殊人群筛查建议 儿童及青少年胃癌罕见，但有家族遗传病史者应关注其胃部不适症状；女性患者若长期服用避孕药或有雌激素水平异常，需排除相关影响因素，但胃癌发病无明显性别差异，主要取决于高危因素。长期吸烟者、酗酒者、高盐饮食者需调整生活方式（如戒烟限酒、减少腌制食品摄入）并加强筛查频率。有胃手术史患者，术后5年内需每年复查胃镜，监测残胃病变。