天津医科大学总医院消化内科
简介：
消化内科疾病的诊断与治疗。
副主任医师消化内科
老是腹泻（持续或反复发作）的常见原因包括肠道感染、饮食因素、肠道功能紊乱、基础疾病影响及特殊人群生理特点差异，具体需结合个体情况分析。 一、肠道感染 1. 病毒感染：轮状病毒是婴幼儿腹泻的主要病原体，6个月~2岁儿童感染率达80%，秋冬季节高发，表现为水样便、呕吐，严重时易脱水；诺如病毒在集体单位（如学校）或旅行者中易传播，成人患者占比超60%，常伴恶心、低热。 2. 细菌感染：沙门氏菌通过污染肉类、蛋类传播，免疫力低下者（如糖尿病患者）感染后可能发展为败血症；大肠杆菌污染食物后引发黏液脓血便，伴脐周隐痛，儿童因卫生习惯差感染风险增加30%。 3. 寄生虫感染：贾第虫通过粪-口途径传播，卫生条件差地区或旅行者感染率高，表现为慢性腹泻、腹胀，粪便检查可见滋养体；隐孢子虫在免疫功能低下者（如HIV感染者）中可致持续性水样便。 二、饮食相关因素 1. 食物不耐受：乳糖不耐受在亚洲人群中发生率约60%~80%，因缺乏乳糖酶致乳制品消化障碍，症状出现在进食后1~2小时，伴腹胀、排气增多；果糖不耐受与果糖吸收不良相关，过量摄入蜂蜜、水果后诱发腹泻。 2. 饮食结构异常：长期高油高糖饮食破坏肠道菌群平衡，膳食纤维摄入不足（<15g/日）或过量（>30g/日）均可能刺激肠道蠕动，25~40岁长期外卖人群发病率较普通人群高25%。 3. 食物过敏：婴幼儿对牛奶蛋白过敏发生率约2%~5%，常伴湿疹、血便；成人海鲜过敏多为免疫球蛋白E介导反应，表现为腹泻伴皮肤瘙痒、风团。 三、肠道功能紊乱 1. 肠易激综合征腹泻型（IBS-D）：女性发病率是男性的1.3倍，20~45岁人群高发，精神压力（如工作焦虑）可使症状加重，肠道菌群中双歧杆菌、乳酸杆菌比例降低，肠道敏感性增加。 2. 菌群失调：长期使用广谱抗生素（如头孢类）、膳食纤维摄入不足（<10g/日）导致菌群多样性下降，大肠杆菌过度繁殖，糖尿病患者因肠道微生态失衡，腹泻发生率较普通人群高20%。 四、基础疾病影响 1. 炎症性肠病：克罗恩病多见于青壮年（20~40岁），回肠末端受累为主，表现为右下腹痛、黏液便；溃疡性结肠炎好发于20~40岁，结肠黏膜弥漫性充血水肿，黏液脓血便为典型症状，需肠镜检查确诊。 2. 内分泌代谢疾病：甲状腺功能亢进因甲状腺激素分泌过多，肠道吸收速度加快，患者每日排便3~5次，伴体重下降、心悸；糖尿病自主神经病变导致肠道动力紊乱，出现餐后腹泻与便秘交替。 五、特殊人群风险 1. 婴幼儿：肠道菌群未成熟（3岁前），轮状病毒、诺如病毒感染后脱水风险高，6个月~2岁儿童因免疫系统尚未完善，腹泻持续时间较成人长1~2天。 2. 老年人：消化液分泌减少（唾液淀粉酶活性降低50%），肠道蠕动减慢，合并慢性肾病（利尿剂使用）或服用钙通道阻滞剂（降压药）者，腹泻发生率较普通人群高1.8倍。 3. 免疫低下者：器官移植术后服用免疫抑制剂（如他克莫司）、艾滋病患者（CD4+T细胞<200个/μL）感染隐孢子虫、巨细胞病毒的风险增加，腹泻常持续2周以上，需粪便培养明确病原体。
肚子发烧（腹部不适伴随发热）时，药物选择需基于具体病因。常见对症药物包括对乙酰氨基酚（适用于退热、缓解轻中度疼痛）、布洛芬（退热及镇痛效果较强，注意胃黏膜刺激），若为细菌感染可能需抗生素（如诺氟沙星，需遵医嘱），病毒感染一般无需抗生素，可辅以蒙脱石散等止泻、保护肠黏膜。 一、明确病因是用药前提 1. 感染性因素：病毒感染（如诺如病毒、轮状病毒）通常表现为急性胃肠炎，症状以呕吐、腹泻、低热为主，对症处理即可；细菌感染（如沙门氏菌、大肠杆菌）常伴随高热、黏液脓血便，需医生诊断后开具抗生素，避免自行使用广谱抗生素。 2. 非感染性因素：如急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎等，需针对原发病治疗。急性胰腺炎可能需生长抑素抑制胰液分泌，胆囊炎可能用熊去氧胆酸促进胆汁排泄，均需临床评估后用药。 二、对症治疗药物分类 1. 退热止痛类：对乙酰氨基酚适用于多数成人及2个月以上儿童，退热镇痛效果温和，肝肾功能不全者慎用；布洛芬退热及镇痛效果较强，6个月以上儿童及成人可用，胃黏膜敏感者需饭后服用，妊娠晚期禁用。 2. 缓解腹部症状类：蒙脱石散可吸附肠道毒素，缓解腹泻、保护肠黏膜，2岁以下儿童需遵医嘱调整剂量；双歧杆菌三联活菌制剂调节肠道菌群，辅助改善肠道功能，冷藏保存可增强活性；腹痛明显时短期使用山莨菪碱解除平滑肌痉挛，但青光眼、前列腺肥大患者禁用。 三、特殊人群用药禁忌 1. 儿童：2岁以下避免复方感冒药，不建议自行使用抗生素；布洛芬仅用于6个月以上，体温≥38.5℃时按需服用，避免与含退热成分药物同服，脱水或营养不良儿童优先选择对乙酰氨基酚。 2. 孕妇：妊娠早期避免布洛芬、喹诺酮类抗生素（影响胎儿发育），退热优先选择对乙酰氨基酚，腹泻时可短期服用蒙脱石散（安全性较高）。 3. 老年人：肾功能不全者慎用非甾体抗炎药（如布洛芬），可能加重肾损伤；糖尿病患者慎用含蔗糖的蒙脱石散，建议选择无糖剂型，避免血糖波动。 4. 基础疾病者：胃溃疡患者禁用阿司匹林、布洛芬（加重胃黏膜损伤），改用对乙酰氨基酚；哮喘患者慎用布洛芬（可能诱发支气管痉挛），需在医生指导下调整用药。 四、非药物干预优先原则 1. 补充水分：少量多次饮用温水或口服补液盐，预防脱水，呕吐腹泻严重时需就医静脉补液。 2. 饮食调整：急性期以清淡易消化食物为主（如米粥、面条），避免辛辣、油腻及生冷食物，减轻肠道负担；症状缓解后逐步恢复正常饮食，可添加益生菌酸奶调节肠道菌群。 3. 物理降温：体温＜38.5℃时采用温水擦浴（颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），避免酒精擦浴（可能经皮肤吸收刺激），退热贴可辅助降温但需每4小时更换。 五、避免盲目用药的注意事项 1. 腹痛剧烈或高热持续超3天，伴随呕吐无法进食、血便等，需立即就医排查阑尾炎、肠梗阻等急腹症，避免延误治疗。 2. 儿童禁用阿司匹林（可能诱发Reye综合征），成人若有胃病史，避免空腹服用非甾体抗炎药，可与胃黏膜保护剂同服。 3. 用药后症状未缓解或加重，需及时就医，明确病因后调整治疗方案，避免长期自行用药掩盖病情。
肝质地不均是否需要治疗取决于其成因和临床意义。多数情况下，单纯影像学提示的轻度肝质地不均可能无需特殊治疗，但需结合具体病因和严重程度综合判断。 一、明确肝质地不均的常见原因及临床意义 1. 生理性或良性因素：随年龄增长（30岁以上人群肝脏弹性逐渐下降）、体型差异（肥胖者肝脏脂肪浸润）、既往轻微肝损伤（如无症状性肝炎恢复期）等，可能导致超声下肝质地不均，此类情况通常无明显肝损伤进展，肝功能指标多正常。 2. 病理性因素：脂肪肝（尤其是非酒精性脂肪肝）、慢性病毒性肝炎（乙肝、丙肝）、肝纤维化早期、肝硬化代偿期等疾病，可通过影像学提示肝质地不均，常伴随肝功能异常或肝纤维化指标升高，需警惕疾病进展风险。 二、不同原因下的治疗策略 1. 生理性或轻度脂肪肝：若肝功能正常、无明显肝纤维化，以生活方式干预为主，如控制每日热量摄入（减少精制糖、高脂食物）、规律有氧运动（每周≥150分钟中等强度运动）、避免熬夜等，多数患者可在6-12个月内改善肝质地。 2. 病毒性肝炎：乙肝患者需检测乙肝病毒DNA定量，若阳性且肝功能异常，可在医生指导下使用核苷（酸）类似物（如恩替卡韦）或干扰素；丙肝患者通过直接抗病毒药物治疗（如索磷布韦维帕他韦）清除病毒，降低肝损伤进展风险。 3. 肝纤维化/肝硬化：针对病因（如抗乙肝病毒、戒酒），联合肝保护药物（如水飞蓟素类）、抗肝纤维化药物（如安络化纤丸），同时控制并发症（腹水、食管静脉曲张出血），需每3-6个月复查肝功能、肝弹性成像及腹部超声。 三、特殊人群的注意事项 1. 老年人：70岁以上人群若合并高血压、糖尿病，需警惕药物性肝损伤，避免自行服用非甾体抗炎药（如阿司匹林），用药前需评估肝肾功能；肝质地不均合并肝硬化者，需避免剧烈运动及腹压增加行为（如便秘、咳嗽），预防消化道出血。 2. 肥胖/代谢综合征患者：BMI≥28kg/m2者需优先通过饮食（每日膳食纤维≥25g）和运动（如每周3次抗阻训练）减重，避免使用影响肝功能的药物（如部分激素类药物），每3个月监测血脂、肝功能。 3. 孕妇：孕期肝质地不均多因妊娠脂肪肝或妊娠期肝内胆汁淤积症，需避免饮酒及高脂饮食，定期（每4周）复查肝功能，必要时终止妊娠以降低母胎风险。 四、进一步检查与随访建议 1. 明确病因检查：肝功能异常者需检测乙肝五项、丙肝抗体、自身免疫性肝病抗体（抗核抗体、抗平滑肌抗体）；肝纤维化程度评估可通过瞬时弹性成像（FibroScan），若肝脏硬度值（LSM）＞7.0kPa，提示显著肝纤维化。 2. 复查频率：生理性肝质地不均每年1次超声检查；脂肪肝或慢性肝炎患者每3-6个月1次肝功能及超声；肝硬化患者每3个月1次，重点监测甲胎蛋白（AFP）排除肝癌风险。 肝质地不均本身并非独立疾病，关键在于明确病因。多数情况下，通过生活方式调整或针对性治疗可控制病情，避免盲目用药。需结合年龄、基础疾病及检查结果，由消化内科或肝病专科医生制定个体化方案，定期随访是预防疾病进展的核心。
贲门炎的治疗包括一般治疗、药物治疗和病因治疗。一般治疗需调整生活方式，饮食清淡规律、保证充足睡眠和轻松心态；药物治疗有抑酸剂抑制胃酸分泌、胃黏膜保护剂形成保护膜修复黏膜；病因治疗中幽门螺杆菌感染需检测并采用合适方案治疗，其他病因如胆汁反流则用促进胃肠动力药物处理，儿童患者使用药物时需考虑年龄、体重等因素调整剂量。 一、一般治疗 1.生活方式调整 饮食方面：避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，如辣椒、油炸食品、咖啡、浓茶等，这些食物可能会刺激贲门黏膜，加重炎症。应选择清淡、易消化的食物，如米粥、面条、软米饭等，同时要注意规律饮食，定时定量，避免过饱或过饥。对于儿童患者，要特别注意其饮食习惯的培养，避免食用不利于消化的零食等。 作息方面：保证充足的睡眠，良好的睡眠有助于身体的自我修复。成年人一般需要7-8小时的睡眠时间，儿童和青少年可能需要更多的睡眠时间，如儿童可能需要10-12小时左右。同时，要避免过度劳累，保持轻松的心态，因为精神压力过大也可能影响胃肠道的功能，进而加重贲门炎的症状。 二、药物治疗 1.抑酸剂 作用机制：贲门炎患者常存在胃酸分泌过多的情况，抑酸剂可以通过抑制胃酸分泌来减轻胃酸对贲门黏膜的刺激，从而缓解症状并促进炎症的修复。例如质子泵抑制剂，如奥美拉唑等，它可以特异性地抑制胃壁细胞分泌胃酸的最后环节，从而强效抑制胃酸分泌。 适用人群：一般成年患者均可使用，但对于儿童患者，需要谨慎评估，因为儿童的肝肾功能尚未完全发育成熟，使用时要考虑药物对其的影响，通常需要在医生的严格指导下使用合适的剂量。 2.胃黏膜保护剂 作用机制：胃黏膜保护剂可以在贲门黏膜表面形成一层保护膜，减少胃酸、胆汁等对黏膜的侵蚀，促进黏膜的修复。常见的有铝碳酸镁等，它可以中和胃酸，吸附胆汁酸等，同时促进胃黏膜合成前列腺素，增强胃黏膜的屏障功能。 适用人群：成年患者和儿童患者均可使用，但儿童使用时要注意药物的剂型和剂量是否适合儿童，比如选择儿童专用的混悬剂型等，以确保安全有效。 三、病因治疗 1.幽门螺杆菌感染的治疗 检测方法：如果怀疑贲门炎是由幽门螺杆菌感染引起的，需要进行相关检测，如尿素呼气试验等。对于成年患者，尿素呼气试验操作简单且准确性较高；对于儿童患者，也可以采用合适的检测方法，如粪便幽门螺杆菌抗原检测等。 治疗方案：如果确诊幽门螺杆菌感染，通常采用联合用药方案，如质子泵抑制剂+两种抗生素+铋剂的四联疗法。但儿童患者的治疗方案需要更加谨慎，要根据儿童的年龄、体重等因素来调整药物的种类和剂量，以确保在有效杀菌的同时减少药物不良反应的发生。 2.其他病因处理 如果是由于胆汁反流等其他原因引起的贲门炎，需要针对胆汁反流进行相应处理。例如使用促进胃肠动力的药物，如多潘立酮等，它可以促进胃肠蠕动，减少胆汁反流对贲门黏膜的刺激。对于成年患者，多潘立酮一般可以按照常规剂量使用，但对于儿童患者，要根据其年龄和体重来调整剂量，因为儿童的药物代谢与成年人有所不同。
上吐下泻多由急性胃肠炎、感染性腹泻或食物中毒等引起，恢复关键在于快速补充水分与电解质、保护肠道黏膜及逐步恢复消化功能，饮食需遵循“温和、易消化、低刺激”原则。 一、优先补充水分与电解质 呕吐腹泻易导致脱水及电解质紊乱，需优先通过口服补液盐（ORS）纠正。WHO推荐的ORS配方含葡萄糖、钠、钾、氯等成分，可通过肠道主动吸收机制快速补充水分及电解质，相比单纯饮水更能减少腹泻量。婴幼儿、老年人及慢性病患者可选择儿童专用ORS或稀释的ORS溶液，每次少量饮用（100~150ml），间隔15~20分钟，避免一次性大量饮用引发再次呕吐。 二、逐步过渡至易消化食物 呕吐症状缓解后，可从流质食物开始逐步过渡： 1. 初期（12~24小时内）：以米汤、稀面汤、稀释的杂粮粥为主，碳水化合物提供基础能量且不增加肠道负担。 2. 中期（24~48小时）：可添加蒸苹果泥（果胶有收敛止泻作用）、煮烂的小米粥或软烂面条，苹果中的果胶能吸附肠道内水分，减少腹泻次数。低脂酸奶（含活性益生菌）可在腹泻后期适量摄入，帮助调节肠道菌群平衡（病毒性腹泻适用，细菌性腹泻需先控制感染）。 3. 恢复期（48小时后）：逐渐加入煮软的嫩叶蔬菜（如菠菜、西兰花）、鱼肉末等，补充维生素与优质蛋白，但需避免过量。 三、严格避免刺激性食物 呕吐腹泻期间肠道黏膜处于脆弱状态，需避免以下食物： 1. 辛辣、油炸、生冷食物（如辣椒、炸鸡、冰饮），此类食物会刺激肠道蠕动加快，加重腹泻。 2. 高纤维食物（如芹菜、韭菜）及粗粮（如燕麦、糙米），增加肠道机械性刺激，延缓恢复。 3. 高糖饮料（如碳酸饮料、果汁）及酒精，高糖会导致肠道渗透压升高，加重脱水；酒精直接损伤肠黏膜。 四、特殊人群饮食禁忌 1. 婴幼儿：6个月以下婴儿以母乳或ORS为主，避免喂食米汤以外的液体（如蜂蜜、果汁），6个月以上可在医生指导下添加ORS稀释液，禁用成人止泻药（如洛哌丁胺），严重腹泻需就医。 2. 老年人：合并高血压、心脏病者需控制钠摄入，避免高钠食物（如腌制品、酱油），可选择无盐米汤或稀释的ORS；合并糖尿病者需监测血糖，避免高糖食物，优先选择无糖电解质水。 3. 孕妇：呕吐期间优先补充碳水化合物（如苏打饼干），避免空腹时间过长引发低血糖，严重腹泻需在医生指导下调整饮食，必要时补充维生素B族。 五、非药物辅助护理措施 1. 腹部保暖：用40℃左右热水袋热敷腹部（避免直接接触皮肤），缓解肠道痉挛引起的腹痛。 2. 充分休息：减少体力活动，避免劳累加重肠道负担，恢复期间保证每日8~10小时睡眠。 3. 卫生防护：勤洗手（用肥皂或洗手液），呕吐物、排泄物需及时消毒处理，避免交叉感染。 恢复期间饮食遵循“少量多餐”原则，每次进食量以不引发腹胀、呕吐为宜，多数患者在2~3天内可逐步恢复正常饮食。若症状持续超过72小时（如高热、剧烈腹痛、脱水加重），需及时就医排查感染源或其他疾病。