北京大学第三医院风湿免疫科
简介：
姚中强，男，副主任医师。从事风湿病临床工作17年。2003年获北京协和医院风湿免疫科临床型医学博士学位。
2006年在北京大学人民医院风湿免疫科完成博士后。在协和医院和人民医院期间，积累了较丰富的临床经验，擅长于各种风湿免疫病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、皮肌炎/多肌炎、系统性硬化症、干燥综合症、白塞病和系统性血管炎等(尤其是强直性脊柱炎和类风湿关节炎)的诊断和治疗。对疑难病的诊断有浓厚的兴趣和丰富的经验。
风湿免疫疾病的诊治。
副主任医师风湿免疫科
幼年型类风湿关节炎（JIA）症状主要包括关节表现、全身症状、关节外症状及病程相关表现，不同亚型症状存在差异。 一、关节表现 1. 晨僵：晨起后关节僵硬，持续时间通常超过1小时，活动后缓解，但活动量低时加重，是关节炎症的典型标志，少关节型患者晨僵多在大关节（如膝、踝），多关节型则在多个小关节（如腕、指）更明显。 2. 关节肿胀与疼痛：关节部位出现对称性或非对称性肿胀，按压有压痛，活动时疼痛加剧，儿童因表达能力有限可能表现为拒绝行走、肢体不愿活动或夜间哭闹。少关节型常累及1-4个大关节，多关节型可累及5个以上关节，多为对称性分布。 3. 活动受限：长期未控制时，关节活动范围缩小，如手指不能完全伸直、膝关节屈曲受限，严重者出现关节畸形（如手指“天鹅颈”畸形）。 二、全身症状 1. 发热：以弛张热（一日内体温波动超过2℃）为典型，全身型JIA患者常出现高热（39℃以上），每日午后或傍晚加重，热退后精神状态可恢复正常。 2. 皮疹：多为一过性多形性红斑或斑丘疹，与发热同步出现，热退疹消，以躯干、四肢近端多见，部分患者伴瘙痒。 3. 淋巴结与肝脾肿大：颈部、腋下等部位淋巴结肿大，质地较硬，活动度好，全身型JIA患者肝脾肿大发生率较高，可能伴随血常规检查异常（白细胞升高、血小板增多）。 三、关节外症状 1. 眼部受累：少关节型JIA（尤其是抗核抗体阳性者）易并发前葡萄膜炎，表现为眼痛、畏光、结膜充血，严重时可致虹膜粘连、白内障，需定期眼科检查（每3-6个月）。 2. 皮肤病变：皮下结节多见于多关节型，质硬、无压痛，与关节炎症活动相关；全身型JIA可出现环状红斑或出血性皮疹。 3. 呼吸系统异常：胸膜炎、胸腔积液多见于全身型，表现为咳嗽、胸痛；间质性肺炎较少见，多与长期炎症未控制相关。 4. 心血管受累：心包炎是常见关节外表现，可出现心包积液，严重时影响心脏功能，需超声心动图监测。 四、病程相关表现 1. 生长发育异常：长期关节炎症可能影响受累关节附近骨骼生长，如少关节型单侧膝关节受累者，可能出现肢体不等长；颈椎受累时可影响颌骨发育，导致咬合异常。 2. 慢性疼痛与行为改变：持续疼痛使儿童出现情绪低落、焦虑，低龄患儿表现为拒绝参与游戏、肢体退缩，需心理评估与干预。 五、特殊人群症状特点 1. 低龄儿童：因无法表述疼痛，需家长观察晨起肢体僵硬、夜间肢体活动减少、活动后跛行等，部分患儿表现为“爬行姿势异常”。 2. 女性患者：JIA女性患者（男女比约1.2：1）症状波动可能与月经周期相关，经期前关节疼痛加重，需注意激素水平影响。 3. 家族史者：一级亲属患病者（兄弟姐妹）需加强关节功能监测，建议每年进行关节超声检查筛查早期炎症。
痛风右膝盖持续肿胀可能与尿酸控制不佳、关节内尿酸盐结晶沉积、合并感染或其他关节病变有关，需从明确病因、规范治疗、生活管理三方面综合处理。 一、明确肿胀未消退的核心原因 1. 尿酸水平持续偏高（血尿酸＞420μmol/L）会导致尿酸盐结晶反复沉积，加重关节炎症。 2. 关节内尿酸盐结晶未完全清除，可能形成慢性痛风石或滑膜增生，阻碍肿胀消退。 3. 合并其他病理情况：如细菌感染（关节液穿刺可见白细胞及脓细胞）、类风湿关节炎等自身免疫性疾病，或既往关节损伤（如半月板撕裂）导致积液吸收延迟。 二、规范药物治疗方案 1. 非甾体抗炎药（如依托考昔、双氯芬酸）：短期缓解疼痛和炎症，需注意胃肠道刺激风险，有胃溃疡病史者慎用。 2. 秋水仙碱：急性期可快速抑制炎症，但肝肾功能不全者需调整剂量，避免腹泻、恶心等副作用。 3. 糖皮质激素：口服或关节腔内注射（需严格无菌操作），适用于对非甾体抗炎药不耐受或肾功能不全患者，但长期使用可能升高血糖、血压。 三、强化非药物干预措施 1. 休息与制动：避免右膝负重活动，必要时佩戴弹性护膝或短期石膏固定，减少滑膜摩擦。 2. 局部冷敷与抬高：急性期（48小时内）可用冰袋包裹毛巾冷敷（每次15-20分钟，间隔1小时），抬高患肢至高于心脏水平，促进静脉回流。 3. 物理治疗：缓解期可采用低强度超声波、超短波治疗，加速局部血液循环和炎症吸收。 四、长期管理与生活方式调整 1. 严格控制尿酸水平：每日饮水量保持2000-3000ml，尿量维持在1500ml以上，避免脱水导致尿酸浓度升高；高尿酸血症患者需规律服用降尿酸药物，目标血尿酸＜360μmol/L（有痛风石者＜300μmol/L）。 2. 饮食调整：减少红肉（牛、羊、猪肉）、动物内脏、海鲜等高嘌呤食物摄入，每日嘌呤摄入量控制在150mg以下；增加新鲜蔬菜（如芹菜、黄瓜、番茄）、樱桃等低嘌呤食物及低脂奶制品摄入。 3. 体重管理：BMI超过24者需通过低热量饮食+规律运动（如游泳、快走）减重，避免快速减重导致脂肪分解增加尿酸生成。 五、特殊人群注意事项 1. 老年患者：70岁以上痛风患者常合并高血压、糖尿病、肾功能不全，降尿酸药物需优先选择苯溴马隆，避免使用可能加重肾功能负担的药物；用药期间需监测肾功能及电解质。 2. 孕妇及哺乳期女性：急性发作期优先采用非甾体抗炎药（妊娠早期慎用布洛芬），或短期冷敷+休息，降尿酸治疗需严格遵医嘱，避免使用秋水仙碱（FDA妊娠分级D类）。 3. 儿童患者：罕见，多与遗传代谢病相关，急性发作以休息、冷敷为主，避免使用秋水仙碱（＜12岁儿童禁用），需由儿科内分泌专科评估是否合并原发性高尿酸血症。
强直性脊椎炎的治疗以综合管理为核心，目标是控制炎症、缓解症状、维持脊柱与关节功能并延缓疾病进展，需结合药物治疗、非药物干预、康复锻炼及必要的手术干预，具体方案由风湿免疫科医生结合病情及个体差异制定。 一、药物治疗 1. 非甾体抗炎药（NSAIDs）：作为一线用药，能有效缓解疼痛、晨僵及外周关节炎症，常见药物如塞来昔布、依托考昔等，长期使用需监测胃肠道及心血管系统副作用，有胃溃疡病史者需谨慎选择。 2. 改善病情抗风湿药物（DMARDs）：对部分患者（如伴外周关节炎或血沉、C反应蛋白升高者）可考虑使用，如柳氮磺吡啶，需注意血液系统影响及过敏反应，用药期间定期监测血常规。 3. 生物制剂：针对肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-17（IL-17）等炎症通路的抑制剂，如阿达木单抗、司库奇尤单抗等，适用于中重度活动期患者或常规药物无效者，需在医学监测下使用。 二、非药物干预与康复治疗 1. 运动康复：每日进行脊柱与胸廓活动训练（如深呼吸、扩胸运动、脊柱轻柔旋转），游泳（自由泳、仰泳）是推荐的低冲击运动，可增强腰背肌力量并维持关节活动度，避免久坐及剧烈负重。 2. 物理治疗：热疗（红外线照射、温水浴）促进局部血液循环，冷疗适用于急性炎症期减轻疼痛，需在专业康复师指导下制定个性化方案。 3. 心理与生活方式调整：心理疏导缓解焦虑抑郁情绪，吸烟与饮酒会加重病情，建议戒烟限酒，保持正确站姿与坐姿，避免弯腰负重，注意保暖防潮。 三、手术治疗 1. 全髋关节置换术：适用于髋关节严重破坏、活动受限（如行走距离＜500米）或疼痛严重影响生活者，术后多数患者关节功能可显著改善。 2. 脊柱截骨术：针对严重驼背畸形（Cobb角＞40°）且药物治疗无效者，通过截骨矫形恢复脊柱矢状面平衡，改善平视功能，手术需严格评估风险收益比。 四、特殊人群治疗注意 1. 儿童患者：16岁以下早发性强直性脊椎炎需优先以非药物干预（运动+物理治疗）为主，避免使用柳氮磺吡啶等可能影响骨骼发育的药物，确诊后尽早转诊儿童风湿专科。 2. 老年患者：常合并高血压、糖尿病等基础疾病，优先选择胃肠道安全性高的NSAIDs（如选择性COX-2抑制剂），避免多药联用增加副作用风险，同时加强骨密度监测以预防骨质疏松。 3. 孕妇患者：妊娠前3个月及后3个月禁用沙利度胺等致畸药物，妊娠晚期（＞20周）慎用NSAIDs（可能影响胎儿循环），生物制剂需经风湿科与产科联合评估必要性。 五、疾病监测与长期随访 需定期（每3-6个月）监测血沉、C反应蛋白、肝肾功能及影像学（X线、MRI），评估炎症活动度及结构损伤进展，以便及时调整治疗方案，避免病情延误。
风湿关节疼痛需结合病因与病情综合干预，优先通过非药物手段缓解不适，必要时规范用药并调整生活方式，同时关注特殊人群风险。 一、明确病因与规范诊断： 常见风湿性疾病包括类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎等，不同疾病病理机制与治疗差异显著。建议尽早就医，通过临床评估（关节症状持续时间、晨僵时长）及检查明确诊断：炎症指标（血沉、C反应蛋白）升高提示急性炎症活动；类风湿因子、抗CCP抗体阳性对类风湿关节炎诊断特异性＞90%；X线、超声或MRI可显示关节软骨破坏、骨侵蚀等结构改变。 二、非药物干预核心策略： 1. 物理治疗：慢性疼痛期采用40-45℃热疗（热敷袋、红外线照射）缓解肌肉痉挛，急性炎症期以冰袋冷敷（每次10-15分钟）减轻红肿。2. 运动康复：低冲击有氧运动（如游泳、水中步行）每周3-5次，每次30分钟，配合关节周围肌肉训练（如直腿抬高、靠墙静蹲）增强稳定性。3. 减重管理：体重每降低5kg，膝关节压力减少约20kg，BMI≥25kg/m2者建议通过均衡饮食（蛋白质占比20%-30%）与规律运动（每周≥150分钟）控制体重。 三、药物治疗原则： 1. 一线止痛药物：短期使用非甾体抗炎药（如布洛芬、塞来昔布）控制急性疼痛，避免长期联用；糖皮质激素（如泼尼松）仅用于急性炎症期（疗程＜2周），防止骨质疏松。2. 慢性病情控制：类风湿关节炎需早期使用改善病情抗风湿药（甲氨蝶呤、来氟米特），骨关节炎可联合透明质酸钠关节腔注射，均需遵医嘱定期监测肝肾功能。 四、生活方式综合调整： 1. 饮食优化：增加深海鱼类（每周2-3次，每次100g）、十字花科蔬菜（西兰花、羽衣甘蓝）摄入，抑制炎症因子合成；限制高糖、高反式脂肪酸食物。2. 环境适应：居住环境湿度控制在40%-60%，避免寒冷潮湿刺激；使用保暖护具（如膝关节保暖袜）减轻关节僵硬。3. 睡眠管理：保证7-8小时规律睡眠，午间20分钟小憩可改善疼痛感知，研究显示睡眠障碍者疼痛评分较正常人群高40%。 五、特殊人群与风险防控： 1. 儿童：幼年特发性关节炎以物理治疗为主，禁用阿司匹林（Reye综合征风险），布洛芬（10mg/kg/次，每日≤40mg/kg）需遵医嘱。2. 老年人：合并高血压、糖尿病者慎用非甾体抗炎药，优先选择塞来昔布；使用糖皮质激素时补充钙剂（1000mg/d）+维生素D（800IU/d）。3. 妊娠期女性：禁用甲氨蝶呤、来氟米特，优先对乙酰氨基酚（短期），病情加重时由产科与风湿科联合评估。4. 就医警示：出现关节畸形、持续发热＞38.5℃、皮疹/蛋白尿等全身症状，需24小时内就诊。
类风湿关节炎（RA）会引发关节内及关节外多种并发症，与疾病活动度、病程及个体因素（如年龄、基础疾病）密切相关，主要包括以下类型： 一、关节结构破坏与功能障碍 - 长期慢性炎症持续损伤关节软骨、滑膜及骨质，未规范治疗（如未及时使用抗风湿药）者关节畸形发生率显著升高，常见“天鹅颈畸形”（近端指间关节过伸、远端指间关节屈曲）、“纽扣花畸形”（近端指间关节屈曲、远端指间关节过伸），表现为手指指间关节僵硬、变形，严重影响手部精细动作（如握笔、扣纽扣），甚至导致日常生活能力（如穿衣、进食）下降。 二、心血管系统并发症 - 慢性炎症状态激活全身炎症网络，促发动脉粥样硬化，RA患者冠心病、脑卒中风险较普通人群升高2-3倍。机制与TNF-α、IL-6等炎症因子损伤血管内皮、促进脂质沉积及血栓形成相关，尤其合并高血压、糖尿病者风险叠加，老年患者需重点监测血压、血脂及心电图变化。 三、呼吸系统损害 - 约30%RA患者合并间质性肺病，病理特征为肺间质纤维化，表现为进行性呼吸困难、干咳，活动后加重，严重时可发展为呼吸衰竭。吸烟是重要危险因素，吸烟者发生率较非吸烟者高2.5倍，需提示戒烟；长期使用糖皮质激素（如泼尼松）者需每年复查胸部高分辨率CT。 四、干燥综合征相关并发症 - 约35%RA患者合并干燥综合征，因泪腺、唾液腺淋巴细胞浸润导致腺体功能下降，出现干眼症（畏光、异物感）、口干（进食需饮水送服），严重时角膜上皮损伤、溃疡，继发角膜瘢痕影响视力；部分患者可合并肾小管酸中毒，表现为多尿、低钾血症。 五、血液系统异常 - 正细胞正色素性贫血发生率约30%-50%，与慢性炎症抑制铁代谢（如铁蛋白升高但铁利用障碍）、促红细胞生成素合成不足及消化道隐性出血相关，贫血程度随RA活动度加重而升高，可加重疲劳、气短等症状，需定期监测血常规（建议每3个月1次）。 特殊人群注意事项： 1. 老年患者（≥65岁）：因合并高血压、糖尿病等基础疾病概率高，并发症风险叠加，需加强心血管（如24小时动态心电图）、肺部（如6分钟步行试验）功能监测，优先选择对胃肠道刺激小的非甾体抗炎药（如塞来昔布）。 2. 儿童RA患者：罕见，因骨骼仍在发育，避免长期使用NSAIDs（可能影响骨骺生长），优先采用物理治疗（如温水浴、关节活动度训练），禁止低龄儿童（<12岁）使用甲氨蝶呤等免疫抑制剂，用药需严格遵循儿科安全护理原则。 3. 女性患者：雌激素波动可能加重关节炎症，干燥综合征发生率高于男性，建议每日饮水≥1500ml，使用人工泪液（如玻璃酸钠滴眼液）缓解眼干，避免长时间用眼（如连续使用电子设备≤30分钟）。