北京大学第三医院风湿免疫科
简介：
姚中强，男，副主任医师。从事风湿病临床工作17年。2003年获北京协和医院风湿免疫科临床型医学博士学位。
2006年在北京大学人民医院风湿免疫科完成博士后。在协和医院和人民医院期间，积累了较丰富的临床经验，擅长于各种风湿免疫病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、皮肌炎/多肌炎、系统性硬化症、干燥综合症、白塞病和系统性血管炎等(尤其是强直性脊柱炎和类风湿关节炎)的诊断和治疗。对疑难病的诊断有浓厚的兴趣和丰富的经验。
风湿免疫疾病的诊治。
副主任医师风湿免疫科
手脚关节酸痛可能由关节及周围组织损伤或炎症、免疫性与代谢性疾病、神经或血管因素、慢性劳损或不良生活方式，以及其他系统性疾病或特殊人群影响等多种原因引起。 一、关节及周围组织损伤或炎症 1. 退行性关节病（骨关节炎）：多见于中老年人，女性绝经后因雌激素水平下降，关节软骨退化加速，长期负重或反复磨损关节（如膝关节、手指指间关节）易出现疼痛、僵硬，活动时可有骨摩擦音。 2. 炎性关节病变：类风湿关节炎常表现为对称性多关节炎，伴晨僵（持续≥1小时），实验室检查类风湿因子阳性；痛风急性发作时关节红肿热痛，血尿酸水平升高，常见于第一跖趾关节，但也可累及手指关节。 3. 感染性关节炎：细菌、病毒等病原体感染关节（如化脓性关节炎、结核性关节炎），多伴发热、局部红肿热痛，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，关节液穿刺可见病原体或炎症细胞。 二、免疫性与代谢性疾病 除类风湿关节炎、痛风外，系统性红斑狼疮可累及关节，伴面部红斑、口腔溃疡等多系统症状；银屑病关节炎常与银屑病皮疹同时出现，表现为非对称性关节炎，指（趾）甲凹陷或增厚。 三、神经或血管因素 颈椎病或腰椎间盘突出压迫神经根，可引起上肢或下肢放射性关节痛；糖尿病周围神经病变可导致手脚麻木、疼痛，呈对称性“袜套样”分布，需结合血糖监测及神经电生理检查。 四、慢性劳损或不良生活方式 长期从事重复性动作（如打字、搬运重物）导致肌腱炎、腱鞘炎，关节周围软组织无菌性炎症；长期缺乏运动或过度运动均可能引发关节及肌肉疲劳，如久坐人群因血液循环减慢，关节滑液分泌减少，易出现僵硬酸痛。 五、其他系统性疾病或特殊人群影响 甲状腺功能减退症可因代谢减慢导致关节肌肉酸痛；孕妇因激素变化及体重增加，关节负担加重，易出现手脚关节不适；儿童若长期挑食、营养不良，可因维生素D缺乏导致佝偻病，表现为关节疼痛、骨骼畸形。 特殊人群温馨提示：孕妇关节疼痛多为生理性，避免长期负重，可适当补充钙和维生素D；儿童关节酸痛需排除外伤（如生长痛），避免自行服用非甾体抗炎药；老年人用药需注意肝肾功能，优先选择外用药物缓解疼痛，避免长期口服NSAIDs增加胃肠道风险。
雷诺氏综合征主要表现为典型皮肤颜色变化的三期症状，缺血期多由寒冷或情绪激动等诱发手指（足趾）皮肤变白伴麻木发凉刺痛等，缺氧期缺血持续后局部组织缺氧皮肤变紫疼痛加剧，充血期诱发因素解除后小动脉扩张皮肤转潮红伴肿胀搏动性疼痛，病情发作时局部皮肤温度降低发作间歇期可恢复正常但反复发作者可出现手指（足趾）营养障碍儿科患者需家长密切观察及时就医评估以排除其他疾病长期吸烟人群应避免吸烟相关暴露。 雷诺氏综合征主要表现为典型的皮肤颜色变化，通常分为三期： 缺血期：多由寒冷或情绪激动等因素诱发。手指（足趾）皮肤先变白，伴有麻木、发凉、刺痛等感觉。这是因为寒冷等刺激使手指小动脉痉挛，导致局部血液灌注不足，皮肤血管收缩，出现缺血性苍白。在儿童中，若有雷诺氏综合征，可能因寒冷天气或接触冷水等情况引发手指变白，且儿童对寒冷刺激的感知和反应可能与成人有所不同，需特别注意保暖等防护。女性患者在经期等激素水平变化时，也可能更易出现症状，因为激素变化可能影响血管的舒缩功能。 缺氧期：缺血期持续后，局部组织缺氧，皮肤变为紫色，疼痛加剧。此时小动脉痉挛仍存在，而静脉和毛细血管扩张，血液回流障碍，血液中还原血红蛋白增加，导致皮肤呈现紫色。对于有基础病史如自身免疫性疾病的儿童或成人，出现缺氧期表现时，需要进一步排查underlying的疾病因素。 充血期：当诱发因素解除后，小动脉扩张，流入局部的血液增多，皮肤转为潮红，伴有肿胀、搏动性疼痛。这是因为痉挛解除后，大量血液涌入缺血、缺氧的组织，引起血管扩张和充血。在生活方式方面，长期吸烟的人群可能因烟草中的尼古丁等成分影响血管功能，增加雷诺氏综合征症状发作的风险，无论是儿童还是成人，都应避免吸烟相关的暴露。 此外，雷诺氏综合征患者在病情发作时，局部皮肤温度可能会降低，发作间歇期皮肤颜色、温度等可恢复正常，但病情反复发作者，可能会出现手指（足趾）的营养障碍，如皮肤变薄、指甲变形等。在儿科患者中，由于其身体发育尚未完全，出现雷诺氏综合征时，家长需要密切观察症状变化，及时带孩子就医评估，以排除其他可能的先天性血管或自身免疫性疾病等情况。
嘌呤高（高尿酸血症）的核心应对策略为通过非药物干预与必要时药物治疗控制尿酸水平，关键措施包括饮食调整、生活方式优化、水分补充及特殊人群管理。 饮食调整：限制高嘌呤食物摄入，包括动物内脏（肝、肾等）、海鲜（贝类、虾蟹等）、浓肉汤（熬煮时间≥4小时）、酒精（尤其是啤酒、白酒），每日嘌呤摄入量控制在＜150mg。增加低嘌呤食物比例，蔬菜（菠菜、芦笋等嘌呤含量中等，可适量食用）、水果（樱桃、草莓等含抗氧化成分）、全谷物（燕麦、糙米）、低脂奶制品每日摄入，促进尿酸排泄的同时保证营养均衡。避免高果糖饮料（如含糖汽水），其可通过促进尿酸生成和抑制排泄加重高尿酸。 生活方式优化：规律运动，每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），避免剧烈运动导致乳酸堆积影响尿酸排泄；控制体重，BMI维持在18.5~23.9kg/m2，肥胖者需通过热量控制与运动减重，减少脂肪代谢对尿酸排泄的干扰；避免熬夜、长期精神紧张，保证每日7~8小时睡眠，维持内分泌稳定。 水分补充：每日饮水量≥2000~2500ml，以白开水、淡茶水、苏打水为宜，避免饮用含糖饮料或浓茶。晨起空腹饮水500ml可快速稀释尿酸，运动后适量补水（每次100~150ml），避免脱水状态。肾功能不全者需结合肌酐清除率遵医嘱调整饮水量，避免过量加重肾脏负担。 药物干预：若经3个月非药物干预后尿酸仍持续＞420μmol/L（男性）或＞360μmol/L（女性），可在医生指导下使用降尿酸药物，如抑制尿酸生成的别嘌醇、非布司他，或促进尿酸排泄的苯溴马隆。用药期间需定期监测血尿酸、肝肾功能，避免自行调整剂量或停药。 特殊人群管理：儿童高尿酸血症罕见，多与遗传代谢病或肾脏疾病相关，需排查病因后调整饮食，保证营养均衡，避免高嘌呤零食；孕妇以低嘌呤饮食为主，避免高尿酸诱发子痫前期风险，禁用非甾体抗炎药降尿酸；老年人及合并高血压、糖尿病者，需优先选择对肾功能影响小的药物，避免药物相互作用加重心脑血管风险；肾功能不全者（eGFR＜60ml/min）需限制中嘌呤食物，慎用苯溴马隆，优先选择别嘌醇并根据肾功能调整剂量。
下肢雷诺氏综合症治疗以非药物干预为基础，辅以药物治疗，核心措施包括保暖、生活方式调整及精准药物选择，特殊人群需个体化管理。 一、非药物干预是基础治疗 1. 保暖与环境控制：避免肢体暴露于低温环境（如接触冷水、冷空气），日常使用30~35℃温水清洁肢体，穿宽松透气的保暖衣物，环境温度维持在22~25℃，外出时注意穿戴防风鞋套、手套。 2. 生活方式优化：严格戒烟，避免尼古丁对血管平滑肌的收缩刺激；规律进行低强度有氧运动（如步行、太极拳），每次20~30分钟，促进末梢血液循环，避免剧烈运动导致的乳酸堆积；采用深呼吸训练、冥想等放松技巧，减少情绪波动诱发的交感神经兴奋。 3. 基础疾病管理：合并高血压、糖尿病者需强化原发病控制，血压维持在130/80mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，糖化血红蛋白<7%，血脂LDL-C<2.6mmol/L，减少血管内皮损伤风险。 二、药物干预需严格遵医嘱 1. 一线药物：钙通道阻滞剂（如硝苯地平）通过抑制血管平滑肌钙内流扩张外周血管，缓解动脉痉挛；α受体阻滞剂（如特拉唑嗪）适用于合并焦虑情绪者，减轻交感神经对血管的刺激。药物选择需结合患者年龄，<18岁及>65岁患者无明确用药安全性数据，优先非药物干预。 2. 替代方案：对药物不耐受者，可短期使用前列环素类似物（如伊洛前列素）雾化吸入，需严格控制疗程，避免长期使用导致的血管高反应性。 三、特殊人群治疗注意事项 1. 女性患者：经期及妊娠期需增加保暖频次，避免激素波动引发血管敏感性升高；孕期用药需经产科医生评估，禁用可能致畸的药物（如血管紧张素转换酶抑制剂）。 2. 老年患者：合并冠心病、慢性肾病时，避免使用硝苯地平导致的心率加快，定期监测下肢水肿、肾功能指标（血肌酐、尿微量白蛋白）。 3. 儿童患者：<6岁禁用血管扩张剂，优先采用物理治疗（如温水足浴、红外线理疗），对有家族遗传史者，建议每3个月评估肢端血流动力学。 4. 血栓病史者：用药期间需定期复查凝血功能（D-二聚体、血小板计数），避免药物叠加增加出血风险。
雷诺氏综合征的治疗包括一般治疗（保暖、戒烟）、药物治疗（钙通道阻滞剂、α受体拮抗剂）、手术治疗（交感神经切除术，药物无效严重患者可考虑，需评估风险），还有特殊人群注意事项（儿童优先非药物干预、老年注意药物相互作用和保暖、女性关注特殊时期及药物对生殖系统影响）。 戒烟：吸烟会导致血管收缩，加重雷诺氏综合征的症状，所有患者都应戒烟。无论是年轻人还是老年人，戒烟都有助于改善血管功能，降低发作频率和严重程度。 药物治疗 钙通道阻滞剂：如硝苯地平，研究表明其可以通过阻滞血管平滑肌细胞的钙通道，扩张血管，改善肢端血液循环。对于不同年龄患者，硝苯地平的使用需考虑其药代动力学特点，儿童使用需谨慎评估风险收益比；老年人可能存在肝肾功能减退，用药时需密切监测。女性使用时一般无特殊禁忌，但需注意药物可能引起的不良反应，如面部潮红、头痛等。 α受体拮抗剂：哌唑嗪等药物可阻断α受体，松弛血管平滑肌，从而扩张血管。在用药过程中，要关注患者的血压变化，尤其是老年人，可能对血压影响更为敏感，需定期测量血压。 手术治疗 交感神经切除术：对于药物治疗无效的严重患者可考虑。但手术存在一定风险，如可能导致肢体缺血等并发症。在考虑手术时，需综合评估患者的病情、年龄、全身状况等因素。年轻患者身体恢复能力相对较强，但手术风险仍需充分告知；老年人身体机能减退，手术风险更高，需谨慎权衡。 特殊人群注意事项 儿童患者：儿童雷诺氏综合征相对较少见，多与自身免疫等因素相关。治疗时应优先选择非药物干预措施，如严格保暖等。若需药物治疗，应选择对儿童影响较小的药物，并密切监测生长发育情况。 老年患者：老年患者常合并多种基础疾病，在治疗雷诺氏综合征时，要注意药物之间的相互作用。例如，使用降压药物与治疗雷诺氏综合征药物合用时，需警惕血压过度波动。同时，老年患者皮肤感觉相对迟钝，保暖时要避免烫伤等情况发生。 女性患者：女性患者在月经周期等特殊生理时期，雷诺氏症状可能会有变化。治疗过程中需关注激素水平对病情的影响，在选择药物时，要考虑药物对女性生殖系统等可能产生的影响。