北京大学第三医院风湿免疫科
简介：
姚中强，男，副主任医师。从事风湿病临床工作17年。2003年获北京协和医院风湿免疫科临床型医学博士学位。
2006年在北京大学人民医院风湿免疫科完成博士后。在协和医院和人民医院期间，积累了较丰富的临床经验，擅长于各种风湿免疫病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、皮肌炎/多肌炎、系统性硬化症、干燥综合症、白塞病和系统性血管炎等(尤其是强直性脊柱炎和类风湿关节炎)的诊断和治疗。对疑难病的诊断有浓厚的兴趣和丰富的经验。
风湿免疫疾病的诊治。
副主任医师风湿免疫科
类风湿关节炎的典型表现以对称性多关节炎症为核心，伴晨僵、关节畸形及多系统受累，具体如下： 一、关节症状 1. 晨僵：晨起时关节僵硬，活动后缓解，持续时间多超过1小时，且与病情活动度相关，骨关节炎患者晨僵通常短于30分钟，是RA特征性表现。 2. 对称性多关节炎：常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节等手足小关节，双侧对称发作，伴疼痛、压痛及肿胀，部分患者可累及膝、踝等大关节，非对称性炎症需警惕其他疾病。 3. 关节畸形：随病情进展，关节软骨及骨质破坏，逐渐出现天鹅颈畸形（近端指间关节过伸、远端指间关节屈曲）、纽扣花样畸形（近端指间关节屈曲、远端指间关节过伸）及手指尺侧偏斜，严重时导致关节活动严重受限。 二、全身炎症表现 1. 疲劳与低热：多数患者出现持续性疲劳，炎症活动期可伴37.5~38℃低热，少数高热可能提示合并感染或血管炎。 2. 体重下降：长期炎症反应及食欲减退可致体重进行性下降。 三、关节外表现 1. 类风湿结节：常见于关节隆突部或受压部位皮下（如肘部鹰嘴突附近），质地较硬、无压痛，是RA特异性表现，提示病情处于活动期。 2. 血管炎：可累及皮肤（紫癜、溃疡）、外周神经（腕管综合征）、肺部（胸膜炎）、心脏（心包炎）等，严重时出现小血管闭塞性病变。 3. 系统受累：肺部可出现间质性肺疾病、结节性肺病；心血管系统以心包炎多见，少数发展为类风湿心脏病；血液系统可见正细胞正色素性贫血、血小板增多，与IL-6等炎症因子相关。 四、实验室及影像学特征 1. 炎症指标：血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高，类风湿因子（RF）阳性率约70%，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）特异性＞90%，是早期诊断关键指标。 2. 影像学：X线可见关节间隙狭窄、骨侵蚀；超声可早期发现滑膜增厚、关节积液；MRI能显示骨髓水肿、滑膜炎，优于X线对早期病变的诊断。 特殊人群影响：老年患者症状可能不典型，晨僵轻但畸形进展快，需与骨关节炎鉴别；女性育龄期（20~50岁）发病率高，孕期因激素水平变化症状可能缓解，产后易复发，需加强监测；儿童RA（幼年特发性关节炎）多关节型与成人RA表现相似，少关节型需与感染后反应性关节炎鉴别，避免长期关节损伤。
类风湿关节炎治疗需以药物干预为核心，结合非药物管理与个体化方案，目标是控制炎症、延缓关节损伤并维持功能。 一、药物治疗 1. 传统合成DMARDs：甲氨蝶呤作为基础用药，需长期规律使用以抑制滑膜炎症；柳氮磺吡啶适用于伴外周关节症状者，需监测肝肾功能。 2. 生物制剂：依那西普、阿达木单抗等TNF-α抑制剂，适用于中重度活动期患者，需评估感染风险（如结核筛查）。 3. 靶向合成DMARDs：托法替尼等JAK抑制剂，用于生物制剂不耐受者，需警惕血栓与感染风险。 4. 糖皮质激素：短期用于急性炎症控制，泼尼松等需严格控制疗程（通常≤3个月），避免长期使用引发骨质疏松。 二、非药物干预 1. 物理治疗：关节活动度训练（如腕关节屈伸）与肌力训练（如握力器练习）可改善关节功能，减少畸形风险。 2. 运动疗法：低强度有氧运动（游泳、骑自行车）每周3-5次，每次30分钟，可减轻关节负荷并增强肌肉力量。 3. 营养支持：补充Omega-3脂肪酸（每日1-2g）可能降低炎症指标，均衡饮食需保证钙（1000-1200mg/日）与维生素D（800-1000IU/日）摄入。 4. 心理干预：认知行为疗法可改善抑郁症状，RA患者抑郁发生率较普通人群高2-3倍，需早期干预。 三、特殊人群管理 1. 儿童RA：2岁以下禁用甲氨蝶呤，优先选择羟氯喹（每日5-6mg/kg），需每3个月监测眼底病变。 2. 老年RA：65岁以上患者慎用JAK抑制剂，避免与抗凝药联用；使用辅助器具（如助行器）预防跌倒风险。 3. 妊娠期RA：禁用甲氨蝶呤（致畸风险），优先选择羟氯喹（FDA B类药物），生物制剂需在孕中晚期谨慎使用。 四、并发症预防 1. 心血管疾病：RA患者心血管风险增加1.5-2倍，需控制血压（<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<2.6mmol/L），戒烟限酒。 2. 骨质疏松：双膦酸盐（阿仑膦酸钠）用于骨密度T值≤-2.5SD者，联合钙剂与维生素D可降低骨折风险。 五、长期管理与随访 每3个月复查血沉、C反应蛋白，每6个月评估关节超声或MRI，根据病情活动度调整药物方案，避免自行停药。患者需建立长期随访意识，持续改善生活质量。
白塞氏病可致神经白塞病，中枢神经系统受累表现多样，外周神经系统受累有相应症状；通过临床症状体征及辅助检查诊断；治疗原则为用免疫抑制剂等药物及对症支持治疗，治疗需考虑年龄因素。 中枢神经系统受累：患者可能出现头痛、头晕、认知障碍、精神症状、肢体无力、癫痫发作、共济失调等多种表现。不同年龄段的患者表现可能有所差异，儿童患者可能在认知和运动功能发育方面受到影响，而成年患者可能在工作、生活能力上受到明显干扰。例如，一些成年患者可能因为认知障碍而难以胜任原来的工作，儿童患者可能在学习和运动协调方面落后于同龄人。 外周神经系统受累：可表现为周围神经病变，出现四肢麻木、疼痛、无力等症状，影响患者的肢体感觉和运动功能，生活方式上可能会因为肢体不适而改变活动习惯，比如原本喜欢散步的患者可能因为下肢麻木疼痛而减少活动。 神经白塞病的诊断依据 临床症状和体征：医生会根据患者白塞氏病的典型表现（如口腔溃疡、生殖器溃疡、眼部病变等）以及出现的神经系统相关症状和体征来初步怀疑神经白塞病。 辅助检查： 影像学检查：头部磁共振成像（MRI）等影像学检查可能发现中枢神经系统有异常信号，有助于定位病变部位。不同年龄的患者在影像学表现上可能有一定特点，儿童患者的脑部结构与成人不同，在解读MRI时需要考虑年龄因素。 脑脊液检查：脑脊液常规、生化、自身抗体等检查可能有异常改变，如蛋白含量升高、细胞数增多等，但这些改变并非神经白塞病所特有，需要结合临床综合判断。 神经白塞病的治疗原则 药物治疗：通常会使用免疫抑制剂等药物来调节免疫系统，控制病情进展。但在药物选择上要考虑年龄因素，低龄儿童使用某些免疫抑制剂需要更加谨慎，因为可能带来更多的副作用风险。例如，对于儿童患者，会优先考虑相对副作用较小且有效的治疗方案。 对症支持治疗：针对患者出现的具体症状进行相应处理，如针对癫痫发作给予抗癫痫药物对症治疗，但要注意药物对儿童等特殊人群的影响，选择合适的药物剂型和剂量范围。 白塞氏病影响大脑时会出现多种临床表现，通过综合临床症状、体征和辅助检查进行诊断，治疗上需根据患者具体情况采取药物等综合治疗措施，在治疗过程中要充分考虑年龄等因素对治疗的影响。
红斑狼疮的检查项目主要包括自身抗体检测、血常规、炎症指标、免疫球蛋白与补体检测、肝肾功能及尿液检查、影像学检查、肾活检等。 一、自身抗体检测 1. 抗核抗体（ANA）：系统性红斑狼疮患者中阳性率超95%，为重要筛查指标，高滴度与疾病活动度相关，需结合其他抗体综合判断。 2. 抗双链DNA抗体（dsDNA）：特异性较高，滴度与狼疮活动性及肾脏受累密切相关，可用于监测治疗效果。 3. 抗Sm抗体：狼疮特异性抗体，阳性率约20%~30%，对诊断有重要意义，与疾病活动性无直接关联。 4. 抗磷脂抗体：包括抗心磷脂抗体等，与血栓形成风险相关，需结合临床评估抗磷脂综合征。 二、血常规检查 1. 红细胞计数及血红蛋白：正细胞正色素性贫血常见，儿童及老年患者贫血发生率较高，需定期监测。 2. 白细胞计数及分类：常见白细胞减少，与疾病活动或药物副作用有关，女性患者因雌激素波动可能影响结果。 3. 血小板计数：减少与免疫破坏或骨髓抑制相关，合并抗磷脂抗体时需警惕血栓与出血风险。 三、炎症及免疫指标检测 1. 血沉（ESR）：活动期常升高，特异性较低，需结合其他指标判断；老年患者因基础疾病可能影响准确性。 2. C反应蛋白（CRP）：急性炎症指标，活动期升高，儿童患者需与感染性疾病鉴别。 3. 免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）：活动期多升高，与自身抗体产生相关，合并感染时可能降低。 4. 补体（C3、C4）：活动期常降低，C3降低更具特异性，可评估疾病活动度及治疗反应。 四、肝肾功能及尿液检查 1. 肾功能指标：血肌酐、尿素氮、eGFR反映肾脏受累，老年患者需排除基础肾病影响。 2. 尿液检查：尿蛋白、尿隐血异常提示肾脏损伤，妊娠女性需注意生理性蛋白尿干扰。 3. 肝功能指标：ALT、AST升高需区分药物或狼疮肝损伤，老年患者需结合基础肝病评估。 五、影像学及病理检查 1. 胸部影像学：排查狼疮肺炎、胸膜炎，儿童及老年患者需鉴别感染与狼疮肺损伤。 2. 超声检查：评估关节、心脏、肾脏，女性患者需定期监测心血管结构。 3. 肾活检：肾功能快速下降或大量蛋白尿时进行，儿童需评估疼痛耐受度，老年需权衡活检风险。
干燥症（通常指干燥综合征）的核心表现以外分泌腺体受累为主，典型症状包括持续性口干、眼干，伴随皮肤、黏膜干燥及多系统潜在损害，具体表现如下。 一、口干燥症状 患者因唾液腺分泌显著减少，表现为进食固体食物时需频繁饮水送服，说话时口干加重，夜间因口干频繁觉醒。味觉功能可能减退，口腔内黏膜干燥、黏腻感明显。约50%~60%患者出现牙齿片状脱落或龋齿（“猖獗龋”），表现为牙齿非咀嚼面快速龋坏；部分患者因腮腺慢性炎症出现单侧或双侧腮腺无痛性肿大（约10%~20%）。 二、眼干燥症状 泪液分泌不足导致眼部持续干涩、异物感，畏光、视物时易疲劳，晨起眼睑黏着感明显。严重时可出现角膜上皮损伤、溃疡，继发感染时可能出现眼红、疼痛、视力下降。眼科检查中，Schirmer试验（滤纸检测泪液分泌）阳性率超70%，泪膜破裂时间缩短（BUT＜10秒）是重要辅助指标。 三、皮肤及黏膜干燥 全身皮肤干燥脱屑，以四肢、躯干为著，抓挠后易出现细小皮屑；部分患者因皮脂腺分泌减少出现皮肤瘙痒，尤其冬季加重。鼻腔、阴道黏膜干燥，表现为鼻腔干燥出血、阴道分泌物减少，老年女性可能出现萎缩性阴道炎；咽喉部黏膜干燥可引起慢性干咳、声音嘶哑。 四、关节肌肉症状 约40%~60%患者出现关节痛或肿胀，多累及手指、腕关节等小关节，呈对称性，但无关节畸形（与类风湿关节炎鉴别点）；部分患者伴肌肉酸痛、乏力，肌力检查正常。约10%患者出现肌炎，但血清肌酶谱升高少见。 五、系统受累表现 肺部受累表现为间质性肺炎（咳嗽、气短）、肺动脉高压，肺功能检查示限制性通气障碍；肾脏受累以Ⅰ型肾小管酸中毒为主，表现为低钾血症、夜尿增多；消化系统可出现萎缩性胃炎、胃酸缺乏；少数患者累及神经系统，如周围神经病变、癫痫发作。 特殊人群温馨提示：儿童干燥症罕见，多合并自身免疫性疾病家族史，需警惕系统性红斑狼疮等重叠综合征；老年患者症状易与其他慢性病混淆，需结合抗核抗体（ANA）、抗SSA/SSB抗体等血清学检查；女性患者多于男性（约9：1），孕期因激素波动可能加重眼干、口干，需加强眼部及口腔护理；合并糖尿病、甲状腺疾病患者可能因自身免疫紊乱加重症状，需定期监测相关指标。