北京大学第三医院风湿免疫科
简介：
姚中强，男，副主任医师。从事风湿病临床工作17年。2003年获北京协和医院风湿免疫科临床型医学博士学位。
2006年在北京大学人民医院风湿免疫科完成博士后。在协和医院和人民医院期间，积累了较丰富的临床经验，擅长于各种风湿免疫病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、皮肌炎/多肌炎、系统性硬化症、干燥综合症、白塞病和系统性血管炎等(尤其是强直性脊柱炎和类风湿关节炎)的诊断和治疗。对疑难病的诊断有浓厚的兴趣和丰富的经验。
风湿免疫疾病的诊治。
副主任医师风湿免疫科
痛风导致脚踝疼可能是痛风，但需结合临床特征与检查结果综合判断。痛风性关节炎以突然发作的单侧关节剧痛、红肿热痛为典型表现，脚踝虽非最常见首发部位（常见于第一跖趾关节），但也可能受累，需通过以下科学依据明确诊断。 1. 典型症状特点： 痛风性关节炎发作时疼痛剧烈，多在夜间或清晨突然起病，数小时内达到高峰，伴随关节红肿、皮温升高、活动受限。疼痛持续3～7天可自行缓解，间歇期关节无异常。首次发作多为单一关节受累，若反复发作可能累及多关节。年龄与性别差异：男性患病率显著高于女性（约20：1），多见于40岁以上人群，女性绝经后因雌激素水平下降风险增加。生活方式因素：肥胖、高嘌呤饮食（动物内脏、海鲜、酒精）、剧烈运动等可能诱发，合并高血压、糖尿病、肾功能不全者风险更高。 2. 关键检查指标： 血尿酸水平是核心诊断线索，正常范围男性420μmol/L以下、女性360μmol/L以下（不同检测方法标准略有差异），急性期尿酸可能因炎症反应暂时降低，需结合病史判断。关节液检查发现尿酸盐结晶是确诊金标准，血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）在急性期常升高，可辅助评估炎症程度。年龄相关注意：儿童痛风罕见，多与遗传性酶缺陷有关；老年人症状可能不典型，需排除其他关节疾病。 3. 鉴别诊断要点： 需与化脓性关节炎（关节液细菌培养阳性）、类风湿关节炎（对称性多关节受累、晨僵>1小时）、创伤性关节炎（明确外伤史）、假性痛风（焦磷酸钙结晶）等区分。痛风患者常合并高尿酸血症，而类风湿关节炎患者类风湿因子阳性，创伤性关节炎有明确外伤史及影像学异常。 4. 特殊人群管理： 老年人：症状不典型时需多次检测尿酸，避免盲目使用降尿酸药物加重肾功能负担；女性：绝经后应每半年监测尿酸，避免过量摄入高果糖饮料；儿童：若出现关节剧痛，需排查遗传性高尿酸血症。基础病患者：高血压、糖尿病患者优先控制原发病，避免利尿剂等升高尿酸的药物，优先非药物干预（如低嘌呤饮食、规律饮水）。 5. 治疗原则： 急性期首选非甾体抗炎药（如布洛芬）或秋水仙碱，药物选择需避免肾功能不全者使用秋水仙碱；慢性期需降尿酸治疗（如别嘌醇、非布司他），目标血尿酸控制在360μmol/L以下。治疗过程中需注意低龄儿童禁用降尿酸药物，孕妇慎用秋水仙碱，优先通过饮食与运动控制体重，每日饮水量建议2000ml以上。
脚后跟痛风急性发作时，应优先通过休息、冷敷及药物快速缓解疼痛，同时长期控制尿酸水平并调整生活方式。急性期以抗炎止痛为主，长期需通过降尿酸治疗及避免诱因预防复发。 一、急性期快速缓解症状 1. 休息与制动：减少行走及负重活动，避免进一步刺激关节，抬高患肢促进血液回流。 2. 局部冷敷：急性期（48小时内）可用冰袋裹毛巾冷敷疼痛部位，每次15~20分钟，每日3~4次，可减轻红肿热痛。 3. 药物选择：可短期使用秋水仙碱、非甾体抗炎药（如布洛芬）或糖皮质激素（如泼尼松），需在医生指导下用药，避免自行调整剂量。 二、长期管理与预防复发 1. 尿酸控制目标：定期监测血尿酸，痛风患者建议控制在360μmol/L以下，有痛风石或频繁发作者建议降至300μmol/L以下。 2. 降尿酸药物选择：根据肾功能及合并症选用别嘌醇、非布司他或苯溴马隆，肾功能不全者慎用苯溴马隆，需定期复查肝肾功能。 3. 饮食调整：严格限制动物内脏、海鲜、酒精（尤其是啤酒）等高嘌呤食物，增加樱桃、低脂奶、蔬菜摄入，每日饮水2000~2500ml促进尿酸排泄。 三、生活方式优化 1. 避免诱发因素：剧烈运动、受凉、突然大量进食高嘌呤食物等可能诱发发作，建议规律运动，注意关节保暖。 2. 体重管理：超重或肥胖者需通过低热量饮食、规律运动减重，体重每降低10%，血尿酸水平可下降约100μmol/L。 四、特殊人群注意事项 1. 老年人：肾功能随年龄下降，降尿酸药物需从小剂量开始，避免药物蓄积；合并高血压、糖尿病者需优先控制基础病，减少药物相互作用。 2. 儿童与青少年：罕见原发性痛风，多为继发性（如肾病、血液病），需先明确病因，非必要不使用降尿酸药物，优先通过饮食调整及治疗原发病控制症状。 3. 妊娠期女性：急性发作时优先非甾体抗炎药（如对乙酰氨基酚），避免秋水仙碱及苯溴马隆，降尿酸治疗建议产后进行。 4. 肾功能不全者：中重度肾功能不全（eGFR<30ml/min）禁用苯溴马隆，秋水仙碱需根据肾功能调整剂量，避免骨髓抑制风险。 五、及时就医提示 1. 急性发作超过3天未缓解、关节活动严重受限或出现痛风石破溃感染，需尽快就诊，排查是否合并感染或关节结构损伤。 2. 血尿酸持续>480μmol/L且药物治疗效果不佳，或出现不明原因发热、皮疹等全身症状，需评估是否需调整治疗方案。
紫癜忌口时间因类型和个体情况而异，过敏性紫癜急性期（发病1～2周内）需严格忌口，缓解期逐步恢复饮食；血小板减少性紫癜无固定忌口周期，但需长期避免损伤血管或黏膜的食物。 1. 过敏性紫癜的忌口周期及食物选择 急性期（发病1～2周内）需严格忌口，避免异体蛋白（如鱼、虾、蟹、贝类等）、辛辣刺激性食物（辣椒、花椒等）、酒精及含添加剂的加工食品。《中国过敏性紫癜诊疗指南》指出，此阶段摄入异体蛋白可能诱发免疫复合物沉积，加重血管炎症反应。缓解期（症状消失后2～4周）可逐步添加单一食物，每次1种，观察2～3天无新发皮疹、关节痛等症状后再增加种类，优先选择清淡易消化的碳水化合物（如米粥、面条）及新鲜蔬菜（胡萝卜、菠菜等）。 2. 血小板减少性紫癜的饮食管理原则 无固定忌口周期，但需长期避免机械性或刺激性食物，如过硬（坚果、油炸食品）、过烫（＞60℃）、粗糙（芹菜、韭菜）食物，防止消化道黏膜划伤出血。血小板计数＞50×10/L时，可适当放宽饮食限制；＜30×10/L时，建议暂时避免过硬食物。同时适量补充富含维生素C的食物（柑橘、猕猴桃），研究显示维生素C可改善血管脆性，辅助减轻出血症状。 3. 特殊人群的忌口调整 儿童患者：处于生长发育期，需避免长期禁食导致营养不良，在医生指导下制定“阶梯式饮食计划”，从米汤、稀粥过渡到软食（蒸蛋羹、豆腐），2周后逐步添加低敏蛋白（鸡肉、瘦肉），每日保证蛋白质（鸡蛋、牛奶）摄入。老年患者：消化功能弱，避免生冷（冰饮、刺身）、高盐（腌制品）食物，减少肠道刺激及肾脏负担（若合并紫癜性肾炎）。孕妇患者：优先保证叶酸、铁剂摄入，避免辛辣刺激，以清蒸、煮制食物为主，避免非甾体抗炎药影响胎儿。 4. 非饮食干预措施 过敏性紫癜患者需避免剧烈运动及感染（如扁桃体炎、感冒），感染可能加重免疫反应；日常用软毛牙刷，减少牙龈出血。血小板减少性紫癜患者若血小板计数＜30×10/L，需避免碰撞、跌倒，穿宽松衣物，减少外伤出血可能。 5. 饮食恢复的判断标准 过敏性紫癜：症状完全消失4周后，通过过敏原检测确认无过敏物质后，逐步恢复正常饮食；若再次出现皮疹或关节痛，立即重新限制饮食。血小板减少性紫癜：无新发出血点（皮肤瘀斑、牙龈出血等），且血小板计数稳定＞50×10/L，可恢复正常饮食结构，但仍需避免过硬、过烫食物。
痛风急性发作时，快速缓解措施包括立即休息、局部冷敷、短期药物干预，同时需长期控制尿酸水平以预防复发。 一、急性发作期快速缓解措施 1. 休息与局部护理：发作时立即停止活动，抬高患肢（如大脚趾发作时可将脚垫高），避免关节负重。急性期（48小时内）可局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，冰袋需裹毛巾避免冻伤。 2. 药物干预：疼痛明显时可短期使用非甾体抗炎药（如吲哚美辛、双氯芬酸）或秋水仙碱，秋水仙碱在发作24小时内使用效果更佳，需注意其可能引起腹泻、恶心等不良反应，肾功能不全者慎用；糖皮质激素（如泼尼松）适用于严重发作或药物不耐受者，需遵医嘱短期使用。 二、尿酸高的长期控制目标与方法 1. 饮食调整：严格限制高嘌呤食物（动物内脏、海鲜、浓肉汤），避免酒精（尤其是啤酒）和高果糖饮料，每日嘌呤摄入量控制在150mg以下。 2. 生活方式干预：每日饮水2000ml以上（白开水、淡茶水或苏打水），促进尿酸排泄；规律运动（如快走、游泳），避免剧烈运动导致乳酸堆积影响尿酸排泄；肥胖者需减重，体重指数（BMI）维持在18.5~23.9kg/m2。 三、关节问题的处理与预防 1. 急性期关节保护：避免关节受压、受凉，穿宽松透气的鞋子，防止关节损伤加重炎症。 2. 恢复期康复锻炼：炎症消退后（通常1-2周），可进行关节轻柔拉伸和低强度运动，增强关节周围肌肉力量，改善关节活动度，如踝泵运动、直腿抬高。 3. 预防复发：定期监测血尿酸，控制在360μmol/L以下（无痛风石者）或300μmol/L以下（有痛风石或关节损害者）。 四、特殊人群注意事项 1. 老年患者：多合并高血压、糖尿病等基础病，利尿剂（如氢氯噻嗪）可能升高尿酸，需优先选择对尿酸影响小的降压药，同时监测肾功能。 2. 儿童患者：痛风罕见，多为继发性（如肾脏疾病），优先排查病因，避免使用秋水仙碱和NSAIDs，通过低嘌呤饮食、控制体重等非药物方式干预。 3. 孕妇：急性发作时避免使用非甾体抗炎药，优先休息和局部冷敷，必要时在医生指导下短期使用糖皮质激素，哺乳期女性需严格遵医嘱用药。 4. 合并肾结石者：高尿酸血症易合并尿酸盐结石，需增加饮水量至每日2500ml以上，避免使用阿司匹林等可能升高尿酸的药物。
痛风常见治疗方法包括急性发作期药物干预、长期降尿酸治疗、非药物干预、特殊人群管理及并发症协同管理。这些方法基于不同治疗阶段和患者需求，可有效控制症状、降低尿酸水平及预防复发。 一、急性发作期药物干预 常用药物包括非甾体抗炎药（如吲哚美辛、双氯芬酸）、秋水仙碱、糖皮质激素（如泼尼松）。这些药物通过抑制炎症反应或免疫调节发挥作用，需在急性发作48小时内尽早使用以提高疗效。肾功能不全患者需谨慎使用秋水仙碱，避免累积毒性；老年患者需评估心血管风险，非甾体抗炎药可能增加胃肠道及心血管不良反应风险。 二、长期降尿酸治疗 目标是将血尿酸水平控制在360μmol/L以下，合并痛风石者需控制在300μmol/L以下。药物分为抑制尿酸生成（别嘌醇、非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）。使用时需根据肾功能调整剂量，定期监测肝肾功能及尿酸指标；非布司他在心血管风险较高人群中需评估获益与风险，轻中度肾功能不全者优先选择别嘌醇，重度肾功能不全者需避免使用苯溴马隆。 三、非药物干预 饮食控制：减少高嘌呤食物（动物内脏、海鲜、浓肉汤）摄入，每日嘌呤摄入量控制在150mg以下；增加低嘌呤蔬菜、全谷物摄入。水分摄入：每日饮水2000-3000ml，以白开水、淡茶水为主，避免高果糖饮料及含糖碳酸饮料。体重管理：超重或肥胖者建议通过健康饮食和规律运动减重，每周减重不超过0.5kg，避免快速减重诱发急性发作。生活方式：避免剧烈运动和突然受凉，规律作息，避免熬夜、过度劳累。 四、特殊人群管理 儿童：罕见原发性痛风，多为继发性，需优先排查导致高尿酸血症的病因（如肾功能异常、代谢综合征），避免使用影响生长发育的药物，建议以非药物干预为主。老年患者：合并肾功能不全者优先选择别嘌醇或苯溴马隆，避免使用可能加重肾损伤的利尿剂，用药期间监测血肌酐变化。孕妇及哺乳期女性：急性期首选对乙酰氨基酚，避免使用非甾体抗炎药及秋水仙碱，降尿酸治疗需在医生指导下权衡风险。 五、并发症协同管理 痛风常合并高血压、糖尿病、高脂血症，需同步干预。高血压患者优先选择氯沙坦等ARB类降压药（可能轻度降尿酸）；糖尿病患者控制碳水化合物摄入，避免高糖饮食及胰岛素促泌剂（可能升高尿酸）；高脂血症者减少饱和脂肪酸摄入，优先选择他汀类药物（如阿托伐他汀），避免贝特类药物（可能升高尿酸）。