北京大学第三医院风湿免疫科
简介：
姚中强，男，副主任医师。从事风湿病临床工作17年。2003年获北京协和医院风湿免疫科临床型医学博士学位。
2006年在北京大学人民医院风湿免疫科完成博士后。在协和医院和人民医院期间，积累了较丰富的临床经验，擅长于各种风湿免疫病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、皮肌炎/多肌炎、系统性硬化症、干燥综合症、白塞病和系统性血管炎等(尤其是强直性脊柱炎和类风湿关节炎)的诊断和治疗。对疑难病的诊断有浓厚的兴趣和丰富的经验。
风湿免疫疾病的诊治。
副主任医师风湿免疫科
干燥综合征免疫球蛋白偏高与疾病本身的异常免疫反应有关，可以通过一般治疗、药物治疗、血浆置换疗法等方法处理。 1.一般治疗 干燥综合征患者应该注意饮食，多食用有营养、易消化的食物，并保持充足的水分摄入。同时，适度的锻炼也有助于增强免疫力。 2.药物治疗 药物治疗需要在医生的指导下进行。例如，对于合并关节炎、肺间质性病变的患者，可以使用糖皮质激素，如泼尼松。如果合并严重的脏器损害，可以使用免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺、甲氨蝶呤等。 3.血浆置换疗法 血浆置换疗法是一种去除血液中抗体、异常免疫球蛋白及炎性因子的方法，可以明显缓解病情、减轻症状。 对于干燥综合征免疫球蛋白偏高的患者，建议及时到医院的风湿免疫科就诊，并在医生的指导下进行规范治疗。避免自行用药，以免延误病情。
类风湿病（类风湿关节炎）的治疗以综合管理为核心，主要包括非药物干预、药物治疗、手术治疗及长期康复管理，需根据个体年龄、病情活动度及合并症制定方案。 一、非药物干预 1. 运动疗法：低强度有氧运动（如游泳、散步）可增强肌力、维持关节活动度，水中运动能减轻关节负荷；关节活动度训练（如腕关节屈伸、指关节对掌）需避免过度牵拉；力量训练（如哑铃、弹力带抗阻）可改善肌肉功能，但需在康复师指导下进行，避免加重关节负担。 2. 物理治疗：热疗（如红外线、热敷）缓解晨僵和肌肉痉挛，冷疗（如冰袋）减轻急性炎症期疼痛；超声波、经皮神经电刺激可促进局部血液循环，减少关节肿胀。 3. 生活方式调整：戒烟可降低关节损伤进展风险，限酒及控制体重能减少关节负荷；健康饮食（如增加Omega-3脂肪酸摄入）有助于减轻全身炎症反应。 4. 心理支持：类风湿关节炎患者常伴随焦虑抑郁，认知行为疗法可改善情绪管理能力，必要时结合心理咨询。 二、药物治疗 1. 非甾体抗炎药：如布洛芬、双氯芬酸等，短期缓解疼痛和炎症，但无法延缓关节破坏，长期使用需监测胃肠道及肾功能。 2. 改善病情抗风湿药：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特等，作为一线药物，通过抑制免疫反应延缓滑膜增生和关节破坏，多数患者需联合使用以提高疗效。 3. 生物制剂：TNF-α抑制剂（如依那西普）、IL-6受体拮抗剂（如托珠单抗）等，针对特定炎症通路起效，适用于传统药物疗效不佳或病情严重者，需评估感染风险。 4. 糖皮质激素：泼尼松等，短期用于急性发作期快速控制炎症，长期使用需警惕骨质疏松、血糖升高及感染风险，建议小剂量、短疗程使用。 三、手术治疗 1. 滑膜切除术：适用于早期多关节滑膜增生、药物控制不佳者，通过关节镜或开放手术去除病变滑膜，延缓关节破坏进展。 2. 关节置换术：膝关节、髋关节置换为主，适用于关节严重畸形、功能障碍且非手术治疗无效者，术后需进行功能康复训练以恢复活动能力。 3. 关节融合术：适用于关节严重不稳定或疼痛无法缓解者，通过固定关节恢复稳定性，但会牺牲关节活动度。 四、特殊人群管理 1. 儿童患者：避免长期使用糖皮质激素，优先非药物干预（如温和的水中运动），用药需严格遵医嘱（如甲氨蝶呤需根据体重调整剂量），监测生长发育指标。 2. 老年患者：优先选择胃肠道安全性高的药物（如选择性COX-2抑制剂），避免长期使用非甾体抗炎药，定期监测肝肾功能及跌倒风险。 3. 孕妇及哺乳期女性：优先物理治疗，药物选择需权衡风险（如甲氨蝶呤有致畸性，孕期禁用；羟氯喹在医生指导下可短期使用）。 4. 合并心血管疾病者：避免非甾体抗炎药（可能加重血压波动），优先选择对心血管影响较小的改善病情抗风湿药（如柳氮磺吡啶）。 五、长期康复与随访 定期复查血常规、肝肾功能、炎症指标（如血沉、C反应蛋白），根据病情调整治疗方案；康复训练需个体化（如手功能障碍者使用辅助器具），避免过度运动导致关节损伤；心理支持结合社交活动可提升治疗依从性，降低疾病对生活质量的影响。
痛风是因嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少致的代谢性疾病，具血清尿酸升高、反复发作急性关节炎等临床特征，尿酸代谢失衡致尿酸盐结晶沉积是关键，有急性关节炎发作、痛风石形成、肾脏病变等表现，年龄性别、生活方式、病史是高危因素，诊断靠临床表现等，治疗分急性抗炎止痛及间歇期慢性期降尿酸等，需调整生活方式。 尿酸的代谢与痛风的关系 正常情况下，人体尿酸的生成与排泄处于动态平衡。嘌呤是尿酸的前体，体内嘌呤有内源性和外源性两种来源。内源性嘌呤约占80%，由人体自身合成；外源性嘌呤约占20%，从食物中摄取。尿酸生成后，约2/3经肾脏随尿液排出，1/3经肠道随粪便排出。当尿酸生成过多或排泄减少时，就会导致血尿酸水平升高。当血尿酸浓度超过饱和度时，尿酸盐结晶就会在关节、肾脏等组织中沉积，从而引发一系列症状。 痛风的临床表现 急性关节炎发作：多在夜间或清晨突然起病，受累关节剧痛，第一跖趾关节最为常见，其次为足背、足跟、踝、膝、腕、指、肘等关节。关节局部可出现红、肿、热、痛和功能障碍，患者往往难以忍受，数小时内症状达到高峰。 痛风石形成：痛风石是尿酸盐结晶沉积形成的结节，常见于耳廓、跖趾、指间和掌指关节等部位。痛风石大小不一，小的如芝麻，大的可如鸡蛋。痛风石逐渐增大后，皮肤表面变薄，容易破溃，排出白色尿酸盐结晶，破溃处不易愈合，但继发感染少见。 肾脏病变：包括尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等。尿酸盐肾病早期可表现为夜尿增多、尿比重降低等肾小管功能受损的表现，随着病情进展，可出现肾小球滤过功能减退，甚至发展为肾功能衰竭。尿酸性尿路结石可引起肾绞痛、血尿等症状，结石较大时可导致尿路梗阻，进一步加重肾脏损害。 痛风的高危因素 年龄与性别：多见于40岁以上的男性，女性多见于绝经后。这与男性体内雄激素能促进尿酸生成、女性绝经后雌激素水平下降导致尿酸代谢变化有关。 生活方式：长期高嘌呤饮食（如大量摄入动物内脏、海鲜、肉类、豆类等）、过量饮酒（尤其是啤酒）、缺乏运动、肥胖等都是痛风的高危因素。高嘌呤饮食会增加尿酸的生成，过量饮酒会影响尿酸的排泄，肥胖者体内脂肪组织增多，会降低尿酸的排泄效率。 病史：有痛风家族史的人患病风险增加；患有高血压、糖尿病、高脂血症等代谢性疾病的人群，痛风的发病率也相对较高。这些疾病往往会影响机体的代谢功能，导致尿酸代谢紊乱。 痛风的诊断与治疗原则 诊断：主要依据临床表现、血尿酸测定、关节液或痛风石内容物检查等。血尿酸测定是诊断痛风的重要指标，但需注意在急性发作期血尿酸可能正常，应反复监测。关节液中找到尿酸盐结晶或痛风石中发现尿酸盐结晶可确诊。 治疗：包括急性发作期的抗炎止痛治疗、发作间歇期及慢性期的降尿酸治疗等。急性发作期可使用非甾体抗炎药（如布洛芬等）、秋水仙碱、糖皮质激素等药物缓解症状；发作间歇期及慢性期则需要使用别嘌醇、非布司他等抑制尿酸生成的药物，或苯溴马隆等促进尿酸排泄的药物来降低血尿酸水平，预防痛风的复发和并发症的发生。同时，患者需要调整生活方式，如低嘌呤饮食、多饮水、适当运动、控制体重等。
白塞氏病综合症是慢性全身性血管炎症性疾病表现为复发性口腔溃疡等多种症状病因与遗传、感染、免疫异常有关诊断依据国际标准治疗需个体化常用药物有糖皮质激素等特殊人群中儿童患者表现不典型治疗需谨慎女性患者妊娠时病情可能变化治疗方案需谨慎调整老年患者需考虑药物相互作用及监测不良反应。 白塞氏病综合症是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官。 病因与发病机制：病因尚不明确，可能与遗传因素、感染因素（如病毒、细菌感染）、免疫异常等有关。遗传因素方面，某些基因的携带可能增加发病风险；感染可能触发异常的免疫反应，导致血管炎症等一系列病理改变；免疫异常表现为免疫系统失调，机体产生针对自身组织的抗体等，介导炎症反应。 临床表现 口腔溃疡：反复发作的口腔黏膜溃疡，疼痛明显，是最常见的首发症状，可发生于口腔任何部位。 生殖器溃疡：男性多见于阴囊、阴茎，女性多见于大、小阴唇，溃疡较深，疼痛较剧。 眼部病变：可表现为葡萄膜炎、视网膜炎等，严重时可导致视力下降甚至失明，是导致患者致残的主要原因之一。 皮肤损害：可出现结节性红斑、毛囊炎、针刺反应阳性等，针刺反应阳性对诊断有一定特异性，即在针刺后局部出现小脓疱或小丘疹。 其他系统表现：累及血管时可出现血管炎表现，如静脉血栓、动脉动脉瘤等；累及神经系统时可出现头痛、头晕、意识障碍、癫痫等神经精神症状；累及消化道时可出现腹痛、腹泻、消化道出血等；累及关节时可有关节疼痛、肿胀等。 诊断标准：目前主要依据国际白塞病研究组制定的诊断标准，如反复口腔溃疡（由医生观察或患者自我报告），加上以下4条中2条即可诊断：复发性生殖器溃疡、眼病变、皮肤病变、针刺反应阳性。 治疗：治疗需根据患者的具体临床表现和病情严重程度个体化制定方案。常用药物包括糖皮质激素（如泼尼松等）用于抗炎、免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、环磷酰胺等）用于调节免疫反应等。对于有重要脏器受累的患者可能需要更强效的免疫抑制治疗或生物制剂治疗等。 特殊人群注意事项 儿童患者：儿童患白塞氏病时，临床表现可能不典型，诊断更需谨慎。在治疗上，应优先考虑非药物干预措施，如加强口腔护理等。药物治疗时要严格考虑药物对儿童生长发育等方面的影响，避免使用可能对儿童有严重不良影响的药物，且用药剂量需严格按照儿童体重等进行精确计算，密切监测药物不良反应。 女性患者：女性患者在妊娠期间病情可能会有变化，需要密切监测病情，因为一些治疗白塞氏病的药物可能对胎儿有影响，所以妊娠期间的治疗方案需要谨慎调整，要在妇产科和风湿科医生的共同评估下进行，以平衡母亲病情控制和胎儿安全的关系。 老年患者：老年患者常伴有其他基础疾病，在治疗时要考虑药物之间的相互作用。例如，老年患者可能同时患有高血压、糖尿病等，使用治疗白塞氏病的药物时需注意对这些基础疾病的影响，同时要更密切监测药物的不良反应，因为老年患者的肝肾功能可能有所减退，药物代谢排泄能力下降，更容易发生不良反应。
白塞氏病治疗包括药物治疗、生物制剂治疗、局部治疗及特殊人群注意事项，药物治疗有非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素、免疫抑制剂等需注意各自不良反应，生物制剂用于难治性患者需评估风险，局部治疗针对口腔溃疡、眼部病变、生殖器溃疡分别处理，特殊人群如儿童、老年、孕妇患者治疗需兼顾各自特点谨慎用药。 一、药物治疗 1.非甾体抗炎药：适用于轻中度关节痛、关节炎、发热等症状，如阿司匹林等，可缓解相关炎症表现，但需注意其可能对胃肠道等产生的影响，不同年龄、身体状况人群使用需考虑个体差异，比如老年人可能更易出现胃肠道不良反应风险。 2.秋水仙碱：对控制关节炎症、结节性红斑等有一定作用，其作用机制与抑制中性粒细胞的趋化、黏附、吞噬作用等有关，在使用时要关注其可能导致的胃肠道反应、骨髓抑制等不良反应，不同年龄患者对药物耐受性不同。 3.糖皮质激素：可用于病情较重的情况，如严重的口腔溃疡、眼炎、中枢神经系统病变等，能快速抗炎、免疫抑制，但长期使用会带来如骨质疏松、感染风险增加、血糖升高等多种不良反应，在特殊人群如儿童、孕妇等使用时需谨慎评估利弊。 4.免疫抑制剂 沙利度胺：对黏膜损害、结节性红斑等有一定疗效，但其可能导致周围神经病变等不良反应，使用时需密切监测。 硫唑嘌呤：适用于病情反复且上述药物疗效不佳者，可能会引起骨髓抑制、肝损害等，用药过程中需定期监测血常规、肝功能等指标。 甲氨蝶呤：可用于治疗关节、皮肤病变等，有导致肝损害、肺纤维化等风险，不同年龄患者的代谢等情况不同，使用时要调整合适剂量并监测相关指标。 二、生物制剂治疗 对于难治性白塞氏病患者，可考虑生物制剂，如肿瘤坏死因子-α拮抗剂等，但其价格相对较高，且可能存在增加感染等风险，在使用前需评估患者的感染风险、基础疾病等情况，根据个体状况决定是否使用及具体方案。 三、局部治疗 1.口腔溃疡：可使用含漱液，如氯己定含漱液等，以保持口腔清洁，促进溃疡愈合，儿童使用时需注意避免误吞。 2.眼部病变：眼部受累时需由眼科医生进行相应的局部治疗，如使用眼药水等，要严格遵循眼科治疗规范，根据眼部病变的具体类型和严重程度进行个体化处理。 3.生殖器溃疡：保持局部清洁，可使用温和的洗剂等，预防感染，促进溃疡愈合。 四、特殊人群注意事项 1.儿童患者：儿童白塞氏病治疗需更加谨慎，药物选择上要充分考虑儿童的生长发育特点，避免使用可能影响儿童骨骼、生殖系统等发育的药物，在使用糖皮质激素、免疫抑制剂等时需严格掌握适应证和剂量，密切监测生长发育指标。 2.老年患者：老年患者常合并多种基础疾病，在药物治疗时要注意药物之间的相互作用，如使用多种药物时需评估是否增加肝肾负担等，对于非甾体抗炎药等的使用要关注胃肠道和心血管的不良反应风险。 3.孕妇患者：孕妇患白塞氏病时，药物选择需极其谨慎，很多药物可能对胎儿产生不良影响，治疗方案的制定要在保障孕妇病情控制的同时最大程度减少对胎儿的危害，可能更多倾向于相对安全的局部治疗等措施，必要时需多学科会诊制定个体化方案。