北京大学第三医院风湿免疫科
简介：
姚中强，男，副主任医师。从事风湿病临床工作17年。2003年获北京协和医院风湿免疫科临床型医学博士学位。
2006年在北京大学人民医院风湿免疫科完成博士后。在协和医院和人民医院期间，积累了较丰富的临床经验，擅长于各种风湿免疫病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、皮肌炎/多肌炎、系统性硬化症、干燥综合症、白塞病和系统性血管炎等(尤其是强直性脊柱炎和类风湿关节炎)的诊断和治疗。对疑难病的诊断有浓厚的兴趣和丰富的经验。
风湿免疫疾病的诊治。
副主任医师风湿免疫科
干燥综合征免疫球蛋白偏高与疾病本身的异常免疫反应有关，可以通过一般治疗、药物治疗、血浆置换疗法等方法处理。 1.一般治疗 干燥综合征患者应该注意饮食，多食用有营养、易消化的食物，并保持充足的水分摄入。同时，适度的锻炼也有助于增强免疫力。 2.药物治疗 药物治疗需要在医生的指导下进行。例如，对于合并关节炎、肺间质性病变的患者，可以使用糖皮质激素，如泼尼松。如果合并严重的脏器损害，可以使用免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺、甲氨蝶呤等。 3.血浆置换疗法 血浆置换疗法是一种去除血液中抗体、异常免疫球蛋白及炎性因子的方法，可以明显缓解病情、减轻症状。 对于干燥综合征免疫球蛋白偏高的患者，建议及时到医院的风湿免疫科就诊，并在医生的指导下进行规范治疗。避免自行用药，以免延误病情。
痛风治疗包括一般治疗、急性发作期治疗、发作间歇期及慢性期治疗和特殊人群痛风治疗。一般治疗需调整生活方式，避免诱因；急性发作期用非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素治疗；发作间歇期及慢性期进行降尿酸治疗，包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄药物；特殊人群如儿童、妊娠期、老年痛风患者治疗各有注意事项，需综合考虑。 一、一般治疗 1.生活方式调整 饮食控制：限制高嘌呤食物摄入，如动物内脏、海鲜、浓肉汤等。增加低嘌呤食物及蔬菜水果的摄入，同时要保证充足的水分摄入，每日饮水量应在2000ml以上，以促进尿酸排泄。例如，研究表明，长期坚持低嘌呤饮食可使血尿酸水平降低约10%-20%。 体重管理：肥胖是痛风的重要危险因素，对于超重或肥胖的痛风患者，应通过合理饮食和适度运动控制体重，将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m2。适当运动如每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，像快走、慢跑等，有助于降低血尿酸水平，且对心血管系统等也有好处。 2.避免诱因：避免过度劳累、受寒、酗酒等诱因，这些因素可能会诱发痛风急性发作。例如，酗酒会使乳酸生成增加，抑制尿酸排泄，从而升高血尿酸水平，增加痛风发作风险。 二、急性发作期治疗 1.药物治疗 非甾体抗炎药：如布洛芬等，可减轻炎症反应和疼痛，但有胃肠道不良反应风险，对于有胃肠道疾病的患者需谨慎使用，老年患者使用时要注意监测胃肠道和肾功能情况。 秋水仙碱：是治疗痛风急性发作的传统药物，但不良反应较多，如胃肠道不适等，肾功能不全者需减量使用，使用过程中要密切观察患者反应。 糖皮质激素：当非甾体抗炎药和秋水仙碱疗效不佳或不能耐受时可选用，如泼尼松等，但长期使用可能会有骨质疏松、感染等不良反应，对于有感染风险、糖尿病等基础疾病的患者要权衡利弊。 三、发作间歇期及慢性期治疗 1.降尿酸治疗 抑制尿酸合成药物：别嘌醇是常用药物，但部分患者可能出现过敏反应，如皮疹等，严重者可出现剥脱性皮炎，使用前需进行基因检测（HLA-B5801基因检测），汉族人群中该基因阳性者使用别嘌醇发生严重过敏反应风险较高；非布司他也是一种抑制尿酸合成的药物，相对于别嘌醇，其过敏反应风险较低，但价格相对较高，对于有肝肾功能不全的患者需调整剂量。 促进尿酸排泄药物：如苯溴马隆，使用时需保证患者肾功能正常，且尿液pH值不宜过低（一般应维持在6.2-6.9），否则可能导致尿路结石形成，用药过程中要定期监测尿常规和肾功能。 四、特殊人群痛风治疗注意事项 1.儿童痛风：儿童痛风较为罕见，多与遗传代谢性疾病等有关，治疗时需谨慎选择药物，优先考虑非药物干预，如饮食调整等，药物使用需在儿科医生严格指导下进行，避免使用不适合儿童的药物。 2.妊娠期痛风患者：治疗时要充分考虑胎儿安全，非甾体抗炎药和秋水仙碱在妊娠期使用需谨慎，一般优先选择对胎儿影响较小的治疗方式，如通过饮食控制等非药物方法，必要时在妇产科和风湿科医生共同评估下选择合适的药物治疗。 3.老年痛风患者：老年患者常合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，在治疗时要综合考虑药物相互作用及对各器官功能的影响。例如，使用非甾体抗炎药时要注意对胃肠道和肾功能的影响，选择药物时需权衡利弊，尽量选择对器官功能影响较小的药物，并密切监测肝肾功能等指标。
强直性脊柱炎早期症状隐匿，有全身症状及下腰部疼痛僵硬等脊柱相关表现；典型症状包括脊柱病变相关的疼痛、僵硬、畸形及外周关节受累的肿胀、疼痛、活动受限；关节外有眼部、心脏、肺部等症状；儿童患者起病隐匿、外周关节受累常见且进展快，老年患者症状不典型易现脊柱骨折并发症。 一、早期症状 强直性脊柱炎早期症状往往比较隐匿，部分患者可能出现轻度的全身症状，比如乏力、消瘦、长期或间断低热等。在脊柱相关表现方面，多数患者会首先出现下腰部疼痛、僵硬，这种疼痛通常在夜间或休息时加重，活动后可缓解，但随着病情进展，这种缓解效果会逐渐变差。比如一些年轻男性患者，20-30岁左右，开始可能只是觉得早晨起床时腰部发僵，活动一会儿后有所缓解，但随着时间推移，症状会逐渐加重。 二、典型症状 （一）脊柱病变相关症状 1.脊柱疼痛与僵硬 随着病情发展，脊柱疼痛范围逐渐扩大，疼痛程度也会加重，脊柱僵硬感会持续存在，且早晨起床或长时间静止不动后，脊柱僵硬感明显，活动后虽能缓解，但不如早期明显。病变可向上累及胸椎、颈椎，导致胸背部、颈部疼痛，脊柱活动受限，严重时患者脊柱活动范围明显减小，像弯腰时可能难以触摸到地面，转头时颈部活动不灵活。 2.脊柱畸形 晚期患者可能出现脊柱畸形，常见的有脊柱呈“竹节样”改变，脊柱前屈、后伸、侧弯等活动严重受限。例如脊柱呈驼背畸形，头部向前低垂，胸部前挺，身体重心前移，行走时视线只能看到地面。 （二）外周关节症状 强直性脊柱炎也可累及外周关节，以髋关节、膝关节、踝关节等大关节多见。外周关节受累时可出现关节肿胀、疼痛、活动受限。比如髋关节受累时，患者会出现髋关节疼痛，行走、上下楼梯困难，严重影响行走功能；膝关节受累时，膝关节肿胀、疼痛，屈伸活动受限。在性别方面，男性相对更易出现外周关节受累的情况，且症状可能相对较重。 三、关节外症状 （一）眼部症状 约25%-30%的强直性脊柱炎患者会出现眼部病变，如葡萄膜炎或虹膜炎，表现为眼睛红肿、疼痛、畏光、流泪等。如果不及时治疗，可能会导致视力下降等严重后果。对于有强直性脊柱炎病史的患者，尤其是男性患者，要注意观察眼部情况，一旦出现眼部不适，应及时就医。 （二）心脏受累症状 部分患者可出现心脏受累，如主动脉瓣关闭不全、传导阻滞等。患者可能出现心悸、胸闷等症状，严重时可影响心脏功能。 （三）肺部症状 晚期患者可能出现肺部病变，如肺上叶纤维化，患者可出现咳嗽、咳痰、气短等症状。 四、不同人群的特殊表现 （一）儿童强直性脊柱炎 儿童强直性脊柱炎起病相对较隐匿，外周关节受累较常见，可表现为膝关节、踝关节等外周关节的肿胀、疼痛、活动受限，且往往不对称。与成人相比，儿童强直性脊柱炎病情进展可能相对较快，需要密切关注，早期诊断和治疗非常重要。比如一些10-16岁的青少年，出现膝关节反复肿胀疼痛，经检查发现可能患有强直性脊柱炎，需要及时进行相关的评估和干预。 （二）老年强直性脊柱炎 老年强直性脊柱炎患者症状可能相对不典型，脊柱疼痛、僵硬等症状可能不如年轻患者明显，但容易出现脊柱骨折等并发症。因为老年患者骨质相对疏松，脊柱畸形后脊柱的稳定性变差，轻微外力就可能导致脊柱骨折，影响患者的生活质量。老年患者在日常生活中要注意避免剧烈活动，防止脊柱骨折的发生。
痛风的治疗包括药物、手术及非药物干预。药物治疗分急性期抗炎止痛（非甾体抗炎药、秋水仙碱）和缓解期降尿酸（别嘌醇、非布司他、苯溴马隆），开始用降尿酸药时需防急性发作；手术适用于大脚趾痛风结晶大致关节畸形等情况，要在血尿酸达标后进行，还需评估老年患者全身状况等；非药物干预有饮食控制（低嘌呤、多吃碱性食物）、多饮水（超2000ml，肾功不全者调整）、适度运动（缓解期有氧运动，避剧烈）。 一、药物治疗 1.急性期抗炎止痛药物：痛风急性发作时，可使用非甾体抗炎药，如依托考昔等，这类药物通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素合成，从而发挥抗炎、止痛、退热作用。有研究表明，依托考昔能有效缓解痛风急性期的疼痛和炎症，且相对于传统非甾体抗炎药，胃肠道不良反应相对较少。秋水仙碱也是治疗痛风急性发作的经典药物，它通过抑制中性粒细胞的趋化、黏附、活化，减少炎症因子释放，起到抗炎止痛效果，但需注意其可能导致的腹泻等胃肠道不良反应。 2.降尿酸药物：当痛风处于缓解期，且存在大脚趾痛风结晶时，需要使用降尿酸药物，如别嘌醇，它通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成；非布司他同样是抑制黄嘌呤氧化酶来降低血尿酸水平；苯溴马隆则是通过促进尿酸排泄发挥作用。一般来说，在开始使用降尿酸药物时，可能会诱发痛风急性发作，所以常需要同时小剂量使用抗炎止痛药物预防。 二、手术治疗 1.手术适应证：如果大脚趾痛风结晶较大，导致关节严重畸形、功能障碍，或者经过药物治疗效果不佳，影响日常生活时，可考虑手术治疗。例如，当痛风结晶形成较大的痛风石，压迫周围组织，影响关节活动，经评估后可进行手术剔除痛风石。 2.手术注意事项：手术时机的选择很重要，一般需要在血尿酸控制在达标水平（通常血尿酸＜360μmol/L）后再进行手术，这样可以减少术后痛风复发的风险。对于老年患者，要充分评估其心肺功能等全身状况，因为手术有一定风险；对于女性患者，要考虑到月经周期等因素对手术的影响，以及术后恢复可能受到的内分泌等因素的干扰。 三、非药物干预 1.饮食控制：严格低嘌呤饮食，避免食用高嘌呤食物，如动物内脏（肝、肾等）、海鲜（贝类、虾蟹等）、浓肉汤等。多吃蔬菜、水果等碱性食物，有助于尿酸排泄。研究显示，坚持低嘌呤饮食的痛风患者，血尿酸水平往往能更好地控制，从而减少痛风结晶的形成和发作。对于不同年龄的人群，饮食控制的具体要求类似，但儿童痛风相对较少见，主要以预防为主，儿童应避免高嘌呤食物摄入，培养健康饮食观念；老年患者则要注意营养均衡，在控制嘌呤摄入的同时保证足够的营养供应。 2.多饮水：每日饮水应在2000ml以上，以增加尿量，促进尿酸排泄。对于有肾功能不全的患者，需根据肾功能情况适当调整饮水量，避免加重肾脏负担。年轻患者一般更容易坚持多饮水的习惯，但老年患者可能因记忆力、行动不便等原因需要家人协助督促饮水。 3.适度运动：在痛风缓解期，可进行适度的有氧运动，如快走、游泳等，但要避免剧烈运动和长时间行走，因为剧烈运动可能诱发痛风急性发作。运动对不同性别患者的影响相似，但女性患者在运动时要注意选择合适的鞋子，避免脚部受伤。对于有基础疾病的患者，如合并心血管疾病的老年患者，运动要循序渐进，根据自身心肺功能调整运动强度和时间。
尿酸高痛风患者可以适量食用柿子，但需控制摄入量。柿子属于低嘌呤食物（嘌呤含量<50mg/100g），对尿酸生成影响较小，但其果糖含量较高（约10%~15%），过量摄入可能促进尿酸合成；同时柿子富含钾元素（约120mg/100g）和膳食纤维，对尿酸排泄有潜在帮助。 一、柿子的营养成分与尿酸代谢关系 1. 嘌呤含量低：柿子的嘌呤含量远低于常见高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜），属于低嘌呤范畴，不会直接诱发尿酸升高。2. 果糖影响：柿子中的果糖在体内代谢时会消耗ATP，导致磷酸核糖生成增加，促进尿酸合成；同时果糖会抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低尿酸排泄效率，两者共同作用可能升高尿酸水平。临床研究显示，每日摄入超过100g果糖（约500ml含糖饮料）可使尿酸升高约15%~20%，而1个中等大小柿子（约150g）含果糖约15~20g，过量食用需警惕。3. 钾与膳食纤维辅助：柿子中的钾元素可促进尿酸经肾脏排泄，膳食纤维能延缓糖分吸收，减少血糖波动，间接降低尿酸相关风险。 二、柿子的食用量与风险控制 1. 每日摄入量建议：健康成人每日可食用1个中等大小柿子（约150g），每周3~4次为宜；合并糖尿病或高尿酸血症者建议控制在半个以内，且避免与高糖水果（如荔枝、芒果）同时食用。2. 食用时机：建议餐后1~2小时食用，避免空腹摄入果糖刺激胃酸分泌；急性痛风发作期应暂停食用，缓解期再适量补充。3. 替代选择：若担心果糖影响，可选择低果糖水果（如樱桃、草莓、柚子），其富含花青素和维生素C，临床研究证实樱桃可降低尿酸水平20%~30%。 三、特殊人群注意事项 1. 儿童：2~12岁儿童每日食用量不超过半个柿子，避免因果糖摄入影响食欲和牙齿健康；12岁以上青少年参照成人标准。2. 孕妇：孕中晚期可适量食用（每日半个），柿子中的铁元素有助于预防孕期缺铁性贫血，但需监测血糖变化。3. 肾功能不全患者：血钾偏高者需严格限制柿子摄入（每日不超过1/4个），因高钾可能加重肾脏负担；同时避免与保钾利尿剂（如螺内酯）联用。4. 合并代谢综合征者：需同时控制体重、血糖、血脂，将柿子纳入每日总热量管理（约100kcal/个），避免因糖分叠加诱发代谢紊乱。 四、与其他食物的搭配禁忌 1. 避免与高嘌呤食物同食：如柿子不宜与动物内脏（嘌呤含量150~200mg/100g）、浓肉汤（嘌呤含量约200mg/100g）同食，以免叠加升高尿酸。2. 慎与酒精同服：酒精会抑制尿酸排泄，若饮酒同时食用柿子，可能使尿酸水平波动更大，增加痛风发作风险。3. 搭配推荐：可与低嘌呤蔬菜（如芹菜、黄瓜）、全谷物（如燕麦）同食，增加膳食纤维摄入，促进尿酸排出。 五、高尿酸痛风患者的综合饮食策略 1. 优先选择低嘌呤、低果糖、高纤维食物：如樱桃、西瓜、西兰花、苏打水等，每日饮水量建议保持2000~2500ml，促进尿酸排泄。2. 限制高果糖饮料：避免果汁、蜂蜜水、奶茶等，其果糖含量远高于新鲜水果，且可能诱发胰岛素抵抗，间接影响尿酸代谢。3. 控制总热量与体重：BMI≥24者建议通过低热量饮食（每日1500~1800kcal）配合运动（如快走、游泳），体重每降低5%~10%，尿酸水平可下降约10%~15%。