西安交通大学第一附属医院心血管内科
简介：
心血管疾病的诊治。
副主任医师心血管内科
慢性心肌炎是多种病因引发的心肌慢性炎症性疾病，症状具有多样性，核心表现涉及心脏功能异常、全身代谢改变及多器官受累，具体如下。 一、心脏功能异常相关症状 1. 心律失常：因心肌电活动紊乱，患者常感心悸、胸闷，部分可出现早搏导致的心跳漏搏感，严重时出现房颤、房室传导阻滞，表现为心动过速或过缓，动态心电图可检测到频发房早、室早或ST-T段改变。 2. 心力衰竭早期：活动后气短、喘息，休息后缓解；随病情进展出现下肢对称性水肿、颈静脉充盈，严重时端坐呼吸、夜间憋醒，提示心输出量下降及体循环淤血，超声心动图可显示左室射血分数降低（LVEF＜50%）。 二、全身非特异性症状 1. 乏力与活动耐力下降：心肌收缩力减弱导致全身供血不足，日常活动（如爬楼、走路）后疲劳感明显加重，休息后恢复缓慢，部分患者表现为握力下降、肢体活动协调性差。 2. 低热与体重变化：多数患者无明显发热，少数病毒感染相关病因者可伴低热（37.3~38℃），长期病程可出现不明原因体重下降（每月＞2%），儿童可伴生长发育迟缓，老年人易被误认为慢性消耗性疾病。 三、呼吸道与循环系统受累表现 1. 咳嗽与咳痰：心功能不全时肺循环淤血，刺激呼吸道出现干咳或少量白色泡沫痰，合并肺部感染时可咳出黄痰，胸部CT可见肺间质水肿或少量胸腔积液。 2. 胸闷与胸痛：心脏扩大或心肌缺血导致胸部隐痛、压迫感，活动或情绪激动后加重，部分类似心绞痛但硝酸甘油缓解不明显，24小时动态血压监测可见活动后血压波动。 四、多器官系统受累症状 1. 消化系统：长期心输出量不足致胃肠淤血，出现食欲减退、腹胀、恶心，儿童可伴营养不良性贫血（血红蛋白＜110g/L），老年患者易被误诊为功能性消化不良。 2. 神经系统：脑供血不足引发头晕、头痛，严重心律失常时可因脑缺氧出现晕厥、意识模糊，脑电图可见非特异性慢波，头颅MRI无明显结构性病变。 五、特殊人群症状特点 1. 儿童：症状隐匿，常表现为喂养困难、反复呼吸道感染，婴幼儿可出现喂养时呼吸急促（＞40次/分钟）、哭闹时口唇发绀，体格检查可闻及心音低钝、心脏杂音。 2. 老年患者：症状不典型，易被误诊为退行性疾病，常见表现为活动后气促、乏力，或突发晕厥（心律失常导致脑供血不足），部分患者以“不明原因水肿”为首发症状，血清BNP（脑钠肽）常＞100pg/ml。 3. 妊娠期女性：因血容量增加加重心脏负担，早期出现劳力性呼吸困难，中晚期可伴下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，需与妊娠高血压综合征鉴别，心脏超声可见心肌运动幅度减弱。
心脏闷疼（胸闷/胸痛）的常见原因包括心血管系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、心理及自主神经功能紊乱、其他系统异常等，不同原因的诱因、发作特点及高危人群存在明显差异。 一、心血管系统疾病：这是最需优先排查的原因，常见类型包括①冠心病（冠状动脉粥样硬化导致心肌供血不足），典型表现为胸骨后压榨样闷痛，常在劳累、情绪激动后出现，休息或含服硝酸甘油可缓解，多见于40岁以上人群，男性、有高血压、糖尿病、高脂血症病史者风险更高；②急性心肌梗死，疼痛持续不缓解（超过20分钟），伴随冷汗、恶心，中老年、长期吸烟、肥胖者需警惕；③心律失常（如房颤），除闷痛外常伴心悸、心慌，老年人及有心脏病史者多见；④心肌病（如扩张型、肥厚型），因心肌结构/功能异常导致，年轻人或有家族遗传史者需关注。 二、呼吸系统疾病：①气胸，瘦高体型青少年或长期吸烟者剧烈运动后易突发胸痛，伴随呼吸困难，疼痛随呼吸加重；②肺炎，多伴发热、咳嗽、咳痰，胸片可见炎症浸润影，秋冬季节高发；③哮喘/慢性阻塞性肺疾病，发作时胸闷伴喘息，接触过敏原或冷空气后诱发，长期吸烟者风险高。 三、消化系统疾病：①胃食管反流病，因胃酸反流刺激食管引起胸骨后闷痛，常于餐后1-2小时或平卧时发作，伴随反酸、烧心，肥胖、暴饮暴食、饮酒者多见；②食管裂孔疝，与年龄增长、肥胖相关，症状与体位关系密切，站立时减轻、平卧时加重。 四、心理及自主神经功能紊乱：①焦虑障碍，长期精神压力大人群（如职场人士）多见，疼痛部位不固定，伴心悸、出汗、呼吸急促，女性因情绪调节能力差异风险略高；②惊恐发作，突发胸闷、濒死感，发作前常有过度换气，多见于年轻女性。 五、其他系统异常：①贫血，血红蛋白＜100g/L时全身缺氧，儿童、妊娠期女性及长期月经量多者易出现；②甲状腺功能亢进，甲状腺激素过高导致心肌耗氧增加，伴随手抖、体重下降，中青年女性高发；③电解质紊乱（如低钾），剧烈呕吐、腹泻后出现，伴肌肉无力、心律失常。 特殊人群需注意：儿童出现心脏闷疼需排除先天性心脏病，避免剧烈运动；孕妇因子宫增大压迫膈肌，心脏负荷增加，若伴随水肿、气短需及时监测血压；老年人有基础病者（如高血压、糖尿病）突发闷痛，需立即就医排除急性冠脉综合征；低龄儿童避免自行使用成人药物，优先通过心电图、心脏超声等检查明确病因。 非药物干预方面，若怀疑心理因素或胃食管反流，可尝试规律作息、避免高脂饮食、深呼吸放松等措施；若症状持续或加重，需及时通过心电图、心肌酶、胸部CT等检查明确诊断，不可自行判断或延误治疗。
一、有早发冠心病家族史者：一级亲属（父母、兄弟姐妹）中男性<55岁或女性<65岁发生冠心病（如心肌梗死、心绞痛），本人患病风险显著升高。研究显示，早发家族史者冠心病发病年龄较普通人群提前10-15年，男性风险增加2.5倍，女性增加2倍，与遗传基因（如APOEε4等位基因、家族性高胆固醇血症相关基因突变）及共同生活环境因素相关。 二、中老年及年龄增长人群：冠心病多见于40岁以上人群，男性55岁后、女性65岁后风险快速上升。《中国心血管健康与疾病报告2023》显示，40-59岁人群冠心病患病率为4.8%，60-79岁达11.5%，80岁以上超20%。近年研究发现，35-55岁人群冠心病发病率呈上升趋势，可能与代谢综合征年轻化相关。 三、高血压/高血脂/糖尿病患者：高血压患者收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg时，冠心病风险较正常血压者升高1.5-2倍，机制与血流剪切力增加、血管壁压力损伤相关；高血脂中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每升高1mmol/L，动脉粥样硬化风险增加20-30%，LDL-C>4.9mmol/L者风险是<2.6mmol/L者的3倍；糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1%，心血管事件风险增加15-20%，血糖波动可直接损伤血管内皮。 四、存在不良生活方式人群：长期吸烟（每日≥10支持续10年以上）者冠心病风险是非吸烟者的2-4倍，尼古丁通过氧化应激和炎症反应加速血管斑块形成；肥胖（BMI≥28kg/m2）者风险增加1.5-2倍，尤其是腹型肥胖（腰围男性≥90cm、女性≥85cm）与胰岛素抵抗协同升高风险；缺乏运动（每周<3次、每次<30分钟）者心血管代谢风险增加30%，久坐生活方式可降低血管弹性；高盐高脂饮食（每日盐摄入>5g、反式脂肪酸摄入>2g）者钠水潴留导致血压升高，促发斑块进展。 五、特殊人群：女性绝经后雌激素水平下降，心血管保护作用丧失，50-60岁女性冠心病发病率接近男性；孕妇合并子痫前期（血压≥140/90mmHg、蛋白尿）者，未来5-10年冠心病风险增加2-3倍，与孕期血管重塑异常相关；老年患者（尤其80岁以上）因多器官功能衰退，常合并肾功能不全、贫血等，多重疾病叠加使冠心病症状隐匿，需警惕无症状心肌缺血。 各高危人群需定期监测血压、血脂、血糖，控制LDL-C<1.8mmol/L（高危人群）或<2.6mmol/L（普通人群），戒烟限酒，保持规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动），并每年进行心电图、心脏超声检查。
冠心病患者是否必须做支架，取决于冠状动脉狭窄程度、临床症状及心肌缺血证据，多数患者可通过药物治疗、生活方式干预控制病情，仅部分高危患者需支架治疗。 一、不需要做支架的典型情况： 1. 冠状动脉轻度狭窄，管腔狭窄程度＜50%：此类患者冠状动脉血流未明显受阻，心肌供血通常不受影响，通过生活方式干预（如低盐低脂饮食、规律运动）和药物治疗（如他汀类药物稳定斑块）即可控制病情进展。 2. 稳定型心绞痛药物控制良好：表现为心绞痛发作频率低（每周发作≤2次）、持续时间短（＜10分钟）、硝酸酯类药物能快速缓解症状，且心电图、运动负荷试验未提示心肌缺血加重，无需支架干预。 3. 无症状性心肌缺血：部分患者虽冠状动脉存在狭窄，但无明显胸痛等症状，且动态心电图、心肌灌注显像等检查未显示缺血加重，可优先通过药物治疗（如阿司匹林联合他汀类）延缓病情，暂不考虑支架。 二、需要做支架的典型情况： 1. 急性心肌梗死：尤其是ST段抬高型心肌梗死，冠状动脉造影证实血管急性闭塞时，需在发病120分钟内完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI），开通梗死相关血管，挽救濒死心肌，降低死亡率。 2. 药物无法控制的严重心绞痛：冠状动脉造影显示单支或多支血管严重狭窄（管腔狭窄程度＞70%），且经规范药物治疗（如抗血小板、β受体阻滞剂、硝酸酯类）后仍频繁发作心绞痛（每日发作≥2次），或诱发心绞痛的活动耐量显著下降（如日常步行距离＜200米），需支架植入改善心肌供血。 3. 左主干病变或多支血管弥漫性狭窄：对于左主干狭窄＞50%，或三支血管弥漫性病变且合并左心室功能不全，支架治疗效果有限时，可考虑冠状动脉旁路移植术（CABG），但部分复杂病变仍需支架辅助。 三、其他重要治疗方式及注意事项： 1. 药物治疗的基础性：无论是否需支架，冠心病患者均需长期坚持药物治疗，包括抗血小板药物（如阿司匹林）、他汀类调脂药（如阿托伐他汀）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利）等，药物干预可降低支架术后再狭窄风险，改善远期预后。 2. 特殊人群治疗策略：高龄患者（≥75岁）合并慢性心衰、肾功能不全时，支架手术风险增加，需优先评估手术耐受性，权衡支架获益与出血、感染等并发症风险；女性患者心绞痛症状可能不典型（如以背痛、乏力为主），诊断需结合心肌酶谱、冠脉CTA等客观检查，避免因症状轻而延误支架干预；合并糖尿病患者（糖化血红蛋白＞7%），若药物控制不佳且狭窄程度＞70%，应尽早考虑支架，以减少心肌梗死风险。
小儿心肌炎症状表现因年龄、病情轻重及受累部位不同而有差异，主要分为全身非特异性症状、心脏功能异常表现及伴随系统症状三类，具体如下： 一、全身非特异性症状 1. 发热：多数患儿表现为低热至中度发热（体温37.5~39℃），少数重症病例可出现高热（≥39.5℃），发热常与感染相关，持续时间通常为3~7天，部分病例热退后仍有乏力等症状。 2. 乏力与活动耐力下降：患儿活动后易疲劳，表现为不愿走路、玩耍时间缩短，婴幼儿常表现为精神萎靡、嗜睡，年长儿童可自述“没力气”“累”。 3. 肌肉关节症状：部分年长儿童可出现肌肉酸痛、关节疼痛，多累及大关节（如膝、踝），呈游走性或持续性，婴幼儿因无法表达，可能表现为肢体活动减少、哭闹。 4. 消化道症状：约30%~50%患儿出现恶心、呕吐、腹痛，婴幼儿常以拒奶、溢奶、呕吐频繁为主要表现，部分伴腹泻，易被误诊为胃肠炎。 二、心脏功能异常相关症状 1. 心律失常：年长儿童可主诉心悸、心慌，表现为心率明显增快（婴幼儿＞150次/分钟，年长儿童＞120次/分钟）或不规则，部分可触及脉搏异常（如漏跳感），严重时心动过缓（婴幼儿＜100次/分钟，年长儿童＜60次/分钟），心电图检查可发现早搏、房室传导阻滞等。 2. 心功能不全表现：轻症患儿表现为活动后呼吸急促（婴幼儿呼吸频率＞60次/分钟，年长儿童＞40次/分钟）、喘息，重症患儿出现端坐呼吸、口唇发绀、面色苍白、四肢冰凉，婴幼儿可见喂养困难、体重不增，查体可发现颈静脉充盈、肝脏肿大（婴幼儿右肋下可触及＞2cm）。 三、不同年龄段症状特点差异 1. 婴幼儿（0~3岁）：症状极不典型，以非特异性表现为主，如持续哭闹、拒奶、呕吐、精神萎靡、呼吸急促（＞50次/分钟）、四肢冰凉、尿量减少，部分可表现为突然烦躁或嗜睡交替，易被误认为“感冒”或“消化不良”，需警惕不明原因的喂养困难和生长发育停滞。 2. 学龄前及学龄儿童（4~12岁）：症状更接近成人，可清晰描述乏力、心悸、胸痛、活动后气短，部分患儿因心律失常出现晕厥或黑矇，体格检查可发现心率异常、心音减弱、奔马律，需结合心电图、心肌酶谱等检查明确诊断。 四、重症预警信号 出现以下表现需立即就医：持续高热不退伴反复呕吐、尿量显著减少；心率＞160次/分钟或＜60次/分钟且伴血压下降；呼吸急促（婴幼儿＞60次/分钟，年长儿童＞50次/分钟）、发绀、端坐呼吸；精神萎靡、意识模糊或抽搐，这些症状提示可能进展为重症心肌炎或心源性休克，需紧急干预。