北京大学第一医院风湿免疫科
简介：赵娟，女，副主任医师，医学博士，医学博士。毕业于北京大学医学部，2009年获北京大学内科学博士学位。历任北大医院内科住院医师、总住院医师和风湿免疫科主治医师。内科知识全面，对待患者细致、耐心，擅长各种结缔组织病的诊断和治疗。
各种结缔组织病的诊断和治疗，包括系统性红斑狼疮，强直性脊柱炎，腹膜后纤维化等。
副主任医师风湿免疫科
胸锁关节炎是胸骨与锁骨关节的炎性病变，主要表现为局部疼痛、活动受限，常见病因包括创伤、劳损、感染及免疫因素，诊断需结合影像学与实验室检查，治疗以非药物干预为优先，特殊人群需针对性调整方案。 一、病因与高危因素 1. 创伤性因素：急性撞击（如车祸、运动损伤）可直接破坏关节囊及软骨结构，研究显示此类患者占比35%~40%，其中运动爱好者因肩部发力不当导致的关节面微损伤占比更高。 2. 慢性劳损：长期重复性动作（如长期伏案工作、举重训练）使关节面持续摩擦，中年女性因肩部肌群力量相对薄弱，关节负荷承受能力低，患病风险较男性高1.5倍。 3. 感染与免疫因素：化脓性关节炎多由金黄色葡萄球菌等感染引发，占比5%~8%；类风湿关节炎、强直性脊柱炎等自身免疫病累及胸锁关节者占10%~15%，需结合原发病控制。 二、临床表现与特征 1. 疼痛与活动受限：疼痛位于胸骨上窝或锁骨内侧，活动时加重（如抬臂、转身），休息后部分缓解，夜间翻身时可能因体位压迫引发疼痛。 2. 局部体征：锁骨内侧端压痛明显，病程长者可触及关节摩擦感或闻及弹响，肩关节前屈、后伸活动时疼痛加重，合并感染时局部皮肤红肿、皮温升高。 3. 特殊人群差异：老年患者疼痛程度轻但病程迁延，儿童患者多因外伤或感染起病，需警惕结核性关节炎等特殊感染。 三、诊断与鉴别要点 1. 影像学检查：X线可显示关节间隙变窄、骨质增生，超声对关节积液敏感性达85%，MRI能早期发现软骨损伤（特异性92%）。 2. 实验室指标：无菌性炎症时血沉＞20mm/h、C反应蛋白＞10mg/L，感染性需行关节液培养明确病原体。 3. 鉴别诊断：与锁骨骨折（有明确外伤史，压痛集中于骨折端）、肩周炎（肩关节活动范围受限为主）相区分。 四、治疗策略 1. 非药物干预：急性期（48小时内）冷敷减轻水肿，慢性期热敷促进循环，每周3次超声波治疗可改善局部炎症，持续4周有效率达70%。 2. 药物治疗：短期使用非甾体抗炎药（如布洛芬）缓解疼痛，需注意胃肠道保护，16岁以下儿童禁用阿司匹林，妊娠早期禁用口服非甾体抗炎药。 3. 手术干预：适用于保守治疗3个月无效、关节畸形或感染扩散，术式包括关节清理术、关节融合术，术后需制动4~6周。 五、特殊人群管理 1. 老年患者：避免长期服用非甾体抗炎药，定期监测肝肾功能，合并高血压者需注意药物对血压的影响，优先选择理疗与休息。 2. 孕妇：禁用口服非甾体抗炎药，妊娠早期禁用阿司匹林，产后可短期外用抗炎药膏，避免物理治疗中的高温干预。 3. 儿童：以物理干预为主，禁用非甾体抗炎药，排查结核性关节炎等感染性疾病，及时就医明确病因。 4. 运动员：恢复期强化肩袖肌群训练（如肩胛骨稳定性练习），避免过早负重，重返训练前需关节活动度评估。
怀疑痛风可挂风湿免疫科，若有严重或危急情况挂急诊科，儿童、老年人、女性在急诊科就诊有特殊注意事项，症状不典型者可挂全科医学科进行全面评估，全科医学科会从生活方式和病史等方面对患者进行综合评估。 一、风湿免疫科 1.原因：痛风是由于嘌呤代谢紊乱导致血尿酸升高，进而引起尿酸盐结晶沉积在关节等部位而引发的疾病，属于风湿免疫性疾病范畴，所以怀疑痛风首先应挂风湿免疫科。 2.相关检查及意义 血尿酸检测：血尿酸水平是诊断痛风的重要指标之一，血尿酸升高（男性>420μmol/L，女性>360μmol/L）对痛风的诊断有提示作用，但单次血尿酸正常不能排除痛风，因为痛风发作时血尿酸可能正常。 关节液检查：在关节红肿明显处抽取关节液，若在偏振光显微镜下发现呈双折光的针形尿酸盐结晶，即可确诊痛风。 影像学检查：超声检查可发现关节内尿酸盐沉积，X线检查早期可无明显改变，随着病情进展可出现关节骨质破坏等表现，CT及MRI检查对早期诊断和发现病变有一定帮助。 二、急诊科 1.原因：如果痛风患者突然出现剧烈的关节疼痛、肿胀，甚至伴有发热等严重症状，或者出现痛风性肾病等并发症导致的急性肾功能不全等危急情况时，应挂急诊科进行紧急处理。 2.特殊人群注意事项 儿童：儿童痛风相对少见，但如果儿童出现不明原因的关节红肿热痛等表现，也需要及时到急诊科或相关专科就诊，儿童痛风可能与遗传、代谢异常等多种因素有关，需要尽快明确诊断并处理，以避免对儿童生长发育等造成不良影响。 老年人：老年人痛风可能合并有其他基础疾病，如高血压、糖尿病等，在急诊科就诊时需要充分评估基础疾病情况，在处理痛风的同时要注意避免对基础疾病产生不良影响，例如在使用可能影响肾功能等的药物时要谨慎权衡。 女性：女性在更年期后痛风发病率可能会有所升高，更年期女性出现关节疼痛等疑似痛风表现时，到急诊科就诊要详细告知医生月经史、激素水平等情况，因为激素水平变化等可能影响尿酸代谢，对诊断和治疗有重要参考意义。 三、全科医学科 1.原因：对于一些症状不典型，或者首次出现疑似痛风表现，需要进行全面评估和初步诊断的患者，全科医学科可以起到首诊的作用，对患者进行综合的检查和初步处理，然后根据情况再转诊至相应专科。 2.全面评估内容 生活方式评估：了解患者的饮食情况，是否经常高嘌呤饮食（如大量食用动物内脏、海鲜、肉类等），是否有饮酒习惯（尤其是啤酒），以及日常的运动情况等，因为这些生活方式因素与痛风的发生密切相关，通过评估生活方式可以为患者制定个性化的预防和治疗方案。 病史收集：收集患者既往是否有类似关节疼痛发作史，是否有家族史，是否有其他慢性疾病史等，家族史对痛风的诊断有一定提示作用，因为部分痛风与遗传因素有关，而其他慢性疾病史可能会影响痛风的治疗用药等。
强直性脊柱炎早期需综合临床表现、实验室及影像学检查诊断，非药物治疗包括运动锻炼（游泳等）和姿势管理，药物治疗有非甾体抗炎药等，需定期随访监测病情并据结果调整方案不同年龄随访间隔有别患者自身要观察症状变化。 一、早期诊断与评估 强直性脊柱炎的早期诊断至关重要，可通过临床表现、实验室检查及影像学检查等综合判断。临床表现方面，患者可能出现下腰背部疼痛，一般在40岁以前发病，且疼痛具有夜间明显、休息后加重、活动后缓解的特点。实验室检查中，人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性对诊断有一定提示作用，但并非绝对，因为部分患者HLA-B27呈阴性。影像学检查如骶髂关节CT或MRI，早期可能发现骶髂关节炎症改变，这对于早期确诊强直性脊柱炎意义重大。不同年龄、性别的患者在表现上可能有一定差异，年轻男性相对更易患强直性脊柱炎，且病情进展可能有不同特点。有家族病史的人群属于高危人群，需密切关注自身症状。 二、非药物治疗 1.运动锻炼：适当的运动有助于维持脊柱的灵活性和关节功能。游泳是非常适合强直性脊柱炎患者的运动，因为在水中浮力可以减轻关节负重，同时又能锻炼全身肌肉。例如，每周进行3-5次，每次30分钟左右的游泳锻炼。对于不同年龄的患者，运动强度和方式应适当调整，儿童患者运动需在家长监护下进行低强度运动，避免过度劳累；成年患者可根据自身情况逐渐增加运动强度，但要避免剧烈碰撞导致关节损伤。 2.姿势管理：无论在休息还是工作时，都要保持正确的姿势。站立时应挺胸收腹，坐位时要挺直腰背，睡眠时尽量选择硬板床，枕头不宜过高，以保持脊柱的生理曲度。年龄较大的患者可能因身体机能下降更需注意姿势管理，防止脊柱畸形进一步加重。 三、药物治疗 目前用于强直性脊柱炎治疗的药物主要有非甾体抗炎药，这类药物可以缓解疼痛和炎症，如塞来昔布等，但不同患者对药物的反应可能不同，需根据个体情况选择。对于病情较为严重、常规治疗效果不佳的患者，可能会使用生物制剂等药物，但生物制剂的使用需要严格掌握适应证和禁忌证，并且要密切监测药物不良反应。对于儿童患者，一般优先采用非药物治疗为主，如运动和姿势管理等，尽量避免过早使用药物治疗，尤其是一些可能影响生长发育的药物。 四、定期随访与病情监测 患者需要定期到医院进行随访，监测病情变化。随访时可能需要进行实验室检查，如血沉、C反应蛋白等炎症指标的检测，以及影像学检查来评估骶髂关节和脊柱的病变情况。根据病情监测结果，医生可以及时调整治疗方案。不同年龄的患者随访间隔可能有所不同，一般成年患者可每3-6个月随访一次，儿童患者可能根据病情和生长发育情况适当调整随访间隔。同时，患者自身也要注意观察症状的变化，如疼痛是否加重、关节活动度是否下降等，如有异常及时反馈给医生。
结核性关节炎是由结核分枝杆菌感染关节或其周围组织引发的炎症性疾病，多继发于肺结核等其他部位结核，主要表现为关节疼痛、肿胀及全身结核中毒症状，需通过综合检查确诊并以抗结核治疗为主。 1. 定义与病因 结核性关节炎属于肺外结核范畴，结核分枝杆菌通过血行播散或直接蔓延侵入关节：血行播散常见于肺结核等原发感染后，结核菌随血液循环抵达关节滑膜或软骨；直接蔓延多见于邻近骨骼结核（如脊柱结核）突破骨皮质侵犯关节。免疫功能低下者（如糖尿病、长期使用激素者）为高发人群，结核分枝杆菌的毒力、感染途径及宿主免疫力共同决定发病概率。 2. 临床表现 2.1 全身症状：多为低热（37.3~38℃）、盗汗、乏力、食欲减退及体重下降，病程长者可出现贫血、营养不良。 2.2 关节局部症状：以膝、髋、肘等大关节受累为主，表现为关节疼痛（活动后加重）、肿胀（滑膜增生、积液所致）、活动受限（主动/被动活动均受限），严重时可形成关节畸形或病理性脱位。起病隐匿，病程常超过2周，进展缓慢。 3. 诊断方法 3.1 病史与体格检查：需询问既往结核病史、接触史，查体重点关注关节局部压痛、皮温变化及活动度。 3.2 实验室检查：γ-干扰素释放试验（IGRA，如T-SPOT.TB）特异性高（阳性率>90%），血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）轻中度升高，关节液检查可见单核细胞为主的渗出液，腺苷脱氨酶（ADA）>45U/L提示结核可能。 3.3 影像学检查：X线早期无异常，进展后显示关节间隙变窄、骨质破坏；MRI可早期发现滑膜增厚、骨髓水肿及关节腔积液，超声可定位积液并引导穿刺。 3.4 病理检查：关节镜或滑膜活检可见典型结核肉芽肿（干酪样坏死、朗汉斯巨细胞），抗酸染色或PCR检测出结核菌可确诊。 4. 治疗原则 4.1 抗结核药物治疗：遵循早期、联合、规律、全程、适量原则，常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，疗程通常12~18个月，需监测药物不良反应（如肝毒性）。 4.2 非药物干预：关节制动（急性期）、穿刺引流（严重积液）、营养支持（高蛋白、高维生素饮食）及心理干预。 5. 特殊人群注意事项 5.1 儿童患者：避免使用喹诺酮类药物，优先选择异烟肼、利福平、乙胺丁醇，治疗期间定期监测身高、骨龄，加强关节功能锻炼预防畸形。 5.2 老年患者：合并高血压、糖尿病者需调整方案（避免肝毒性叠加），控制血糖（空腹<7.0mmol/L），延长抗结核疗程至18个月以上。 5.3 妊娠期女性：与产科协作，孕早期慎用利福平（致畸风险），优先选择异烟肼、乙胺丁醇，孕中晚期评估胎儿风险。 5.4 合并糖尿病患者：胰岛素控制血糖（糖化血红蛋白<7%），避免高糖环境促进结核菌繁殖，延长疗程至18个月以上。
皮肌炎晚期治疗包括药物治疗（以免疫抑制剂为主，如甲氨蝶呤、环磷酰胺，需关注不良反应）、对症支持治疗（营养支持保证进食困难患者营养，呼吸支持应对呼吸肌无力等情况）、康复治疗（运动康复渐进训练、物理治疗促进血液循环等），需个体化治疗与监测，关注患者个体差异、各项指标及心理状态等特殊人群情况。 一、药物治疗 皮肌炎晚期的药物治疗主要以免疫抑制剂等为主。例如甲氨蝶呤，多项临床研究表明其对皮肌炎晚期有一定的治疗作用，可调节机体免疫反应，改善肌肉无力等症状，但具体用药需根据患者个体情况由医生综合判断。环磷酰胺等药物也可能在合适的患者中使用，不过要密切监测药物可能带来的不良反应，如骨髓抑制、肝肾功能损害等。 二、对症支持治疗 1.营养支持：皮肌炎晚期患者常存在肌肉无力等情况，可能导致进食困难，需要保证充足的营养摄入。对于吞咽困难的患者，可考虑鼻饲等方式来保证热量、蛋白质等营养物质的供给，以维持机体正常代谢，这对于维持患者体力、促进身体恢复等有重要意义，需根据患者实际的营养状况制定个性化的营养支持方案，充分考虑年龄、基础疾病等因素对营养需求的影响。 2.呼吸支持：部分皮肌炎晚期患者可能出现呼吸肌无力等情况，影响呼吸功能。此时需要密切监测患者的呼吸状况，如出现呼吸衰竭等情况，可能需要机械通气等呼吸支持手段。要根据患者的具体呼吸功能指标来决定呼吸支持的方式和时机，同时要考虑患者的年龄、一般状况等因素，确保呼吸支持的安全性和有效性。 三、康复治疗 1.运动康复：在患者病情允许的情况下，进行适当的康复运动。例如在康复治疗师的指导下进行渐进式的肌肉力量训练，但要注意运动强度和频率，避免过度运动加重肌肉损伤。运动康复需要充分考虑患者的年龄、身体状况和病情严重程度等因素，制定个体化的康复运动方案，通过合理的运动促进肌肉功能的恢复，提高患者的生活自理能力和运动功能。 2.物理治疗：可采用物理因子治疗，如红外线照射、超声波治疗等，促进局部血液循环，减轻肌肉炎症和疼痛等。物理治疗的具体方法和参数需要根据患者的个体情况进行调整，要充分考虑患者的年龄差异对物理治疗耐受程度的不同等因素，以达到最佳的治疗效果。 四、个体化治疗与监测 由于皮肌炎晚期患者个体差异较大，包括年龄、性别、基础健康状况、病史等不同，因此需要进行个体化治疗。医生要密切监测患者的各项指标，如肌肉酶谱、免疫指标等，根据监测结果及时调整治疗方案。同时，要关注患者的心理状态，皮肌炎晚期患者可能会因为病情反复等出现焦虑、抑郁等情绪，需要给予心理支持和干预，以提高患者的治疗依从性和生活质量。对于儿童患者等特殊人群，更要格外关注其生长发育等特殊情况，在治疗过程中充分考虑这些因素对治疗的影响，确保治疗的安全性和有效性。