郑州大学第一附属医院内分泌科
简介：
糖尿病、甲状腺疾病、性腺疾病等疾病的诊治。
副主任医师内分泌科
亚临床甲减是甲状腺功能处于代偿状态的轻度异常，表现为促甲状腺激素（TSH）水平升高（通常4.2~10 mIU/L），而游离甲状腺素（FT4）维持在正常参考范围内，主要由甲状腺激素合成不足或分泌减少引起，常见病因如下： 一、自身免疫性因素 1. 桥本甲状腺炎是最常见病因，患者体内存在甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）等自身抗体，持续攻击甲状腺组织，导致甲状腺滤泡细胞逐渐受损，甲状腺激素合成能力下降。早期甲状腺功能尚可代偿，仅表现为TSH升高，FT4正常，即亚临床甲减状态。 2. 弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）治疗后：部分Graves病患者经抗甲状腺药物、放射性碘或手术治疗后，甲状腺组织过度破坏，激素分泌减少，可进入亚临床甲减阶段。 二、甲状腺结构破坏 1. 甲状腺手术切除部分或全部甲状腺组织：术后甲状腺残体分泌的激素不足以满足机体需求，TSH代偿性升高，初期多表现为亚临床甲减。 2. 放射性碘治疗后：甲状腺受辐射损伤，滤泡细胞凋亡，甲状腺激素合成减少，多数患者在治疗后3~6个月内出现TSH升高，FT4正常，部分可持续发展为临床甲减。 三、碘摄入异常 1. 碘缺乏：长期碘摄入不足（＜50 μg/d）时，甲状腺激素合成原料匮乏，甲状腺球蛋白碘化不足，甲状腺激素分泌减少，TSH分泌增加以刺激甲状腺，导致亚临床甲减。 2. 碘过量：每日碘摄入＞600 μg（高碘地区饮食或含碘药物）时，过量碘抑制甲状腺过氧化物酶活性，阻碍甲状腺激素合成，引发亚临床甲减，尤其合并甲状腺自身抗体阳性者风险更高。 四、药物与物质影响 1. 含碘药物：胺碘酮（抗心律失常药）因高碘含量及抑制甲状腺激素释放作用，长期使用（＞6个月）可使50%患者出现亚临床甲减。 2. 锂剂：用于治疗躁狂症的碳酸锂，通过抑制甲状腺激素释放酶活性，减少T3/T4合成，导致TSH升高。 3. 免疫抑制剂：干扰素-α、肿瘤坏死因子-α抑制剂等，可能通过诱导甲状腺自身免疫反应或直接损伤甲状腺组织，诱发亚临床甲减。 五、特殊人群与其他疾病 1. 女性与中老年人群：女性患病率（约8%~10%）高于男性（约3%~5%），与雌激素波动及免疫调节有关；45岁以上人群因甲状腺组织自然老化、自身抗体检出率增加，亚临床甲减风险升高。 2. 甲状腺炎恢复期：亚急性甲状腺炎或产后甲状腺炎急性期过后，甲状腺滤泡细胞破坏未完全修复，甲状腺激素分泌暂时不足，表现为TSH升高、FT4正常的亚临床甲减。 3. 慢性疾病：慢性肝病、肾病综合征等可通过影响甲状腺激素代谢酶活性，降低甲状腺激素清除率，导致TSH代偿性升高；垂体瘤或下丘脑功能异常时，TSH分泌节律紊乱，也可能诱发亚临床甲减。 特殊人群温馨提示：女性（尤其是备孕、孕期）、中老年、有甲状腺疾病家族史或自身免疫病史者，应定期（每1~2年）检测甲状腺功能（TSH、FT4）及甲状腺自身抗体，早发现早干预；长期服用胺碘酮、锂剂者，需在医生指导下监测甲状腺指标；缺碘地区人群应适当食用加碘盐（每日碘摄入约120 μg），避免过量碘摄入。
妊娠糖尿病（GDM）患者孕期通过饮食控制空腹血糖，可降低胎儿巨大儿、新生儿低血糖等风险，空腹血糖需控制在4.4~5.1mmol/L（诊断标准为空腹≥5.1mmol/L）。 1. 空腹血糖监测指标及意义 1.1 正常范围与控制目标：孕期空腹血糖正常参考值为3.3~5.1mmol/L，GDM患者经饮食控制后空腹血糖应维持在4.4~5.1mmol/L，超过5.1mmol/L提示血糖控制不佳。 1.2 监测频率：建议每日早晨空腹及睡前监测，每周至少3天，异常波动时增加至每日4次（三餐后2小时+空腹），记录血糖日记便于调整饮食方案。 2. 饮食控制的核心原则 2.1 碳水化合物选择：优先低升糖指数（GI）食物（全谷物、杂豆、非淀粉类蔬菜），每日碳水化合物占总热量40%~50%，如用玉米碴、燕麦粥替代白米粥，避免精制糖（甜饮料、糕点），其升糖指数（GI=70~85）可使餐后血糖快速升高。 2.2 膳食纤维与蛋白质：每日摄入膳食纤维25~30g（如芹菜、苹果带皮食用），优质蛋白质（鱼、禽、蛋、低脂奶）占每日热量15%~20%，延缓碳水化合物吸收，增强饱腹感，预防饥饿性加餐。 2.3 脂肪控制：以不饱和脂肪为主（坚果、橄榄油），占总热量20%~30%，避免反式脂肪（油炸食品、植脂末），减少心血管疾病风险。 3. 特殊注意事项与阶段调整 3.1 孕早期（1~12周）：胚胎着床关键期，碳水化合物占比可调整至50%~55%，避免热量不足（每日热量≥1800kcal），体重增重控制在1~2kg，避免空腹时间过长（建议早餐间隔不超过3.5小时）。 3.2 孕中期（13~27周）：胎盘功能增强，胰岛素抵抗加重，碳水化合物总量每日不超过250g（生重），主食替换为混合谷物（如1/3大米+2/3小米），避免单一精制碳水，餐后半小时内避免久坐。 3.3 孕晚期（28周后）：胎儿生长加速，增加蛋白质摄入（每日100g瘦肉/鱼虾），晚餐后避免高碳水加餐，睡前可摄入100ml低脂牛奶（含3~5g碳水）预防夜间低血糖。 4. 运动与血糖管理结合 4.1 运动类型与强度：中等强度有氧运动（快走、孕期瑜伽、水中运动），心率控制在（220-年龄）×60%~70%，每次20~30分钟，每周5次以上，避免剧烈运动（如快跑、跳跃）。 4.2 运动时机：餐后1~2小时进行，运动前检测血糖（<5.0mmol/L时）需加餐（半块全麦面包），运动中若出现头晕、心慌，立即停止并补充15g碳水（如1块方糖）。 5. 产后随访与长期健康管理 5.1 产后筛查：产后6~12周复查75gOGTT，诊断为糖尿病前期（空腹6.1~7.0mmol/L或2小时8.0~11.0mmol/L）需启动饮食干预（每日膳食纤维≥25g），每年复查糖化血红蛋白（HbA1c）。 5.2 再次妊娠风险：既往GDM史者再次妊娠时，早孕期（<13周）即需检测空腹血糖，孕前3个月将体重指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/m2，避免肥胖加重糖代谢异常。
多数甲状腺相关异常情况（如甲状腺结节、弥漫性病变等）并不严重，发展为甲状腺癌的概率较低，但需结合结节特征、甲状腺功能及个体情况综合判断。 一、判断严重程度的核心指标 1. 甲状腺结节超声特征：根据超声检查，结节边界清晰、形态规则、纵横比<1、无微小钙化或粗大钙化者多为良性，恶性风险<5%；若边界模糊、形态不规则、纵横比>1、伴微小钙化（尤其是沙砾样钙化），需警惕恶性可能，此类结节建议进一步穿刺活检明确性质。 2. 甲状腺功能状态：甲状腺功能正常（TSH、FT3、FT4在参考范围内）者，结节多为良性；若合并甲亢（TSH降低、FT3/FT4升高）或甲减（TSH升高、FT3/FT4降低），需优先控制功能异常，部分功能性结节（如毒性腺瘤）虽为良性，但可能伴随代谢紊乱，需动态监测。 3. 年龄与性别差异：女性甲状腺结节检出率高于男性，但男性甲状腺结节恶性风险略高（约15% vs 女性5%）；儿童及青少年甲状腺结节恶性风险相对成人升高（约20%），但多为乳头状癌，生长缓慢，手术预后良好。 4. 病史与家族史：既往有甲状腺癌家族史、头颈部放疗史（如儿童期颈部放疗）者，结节恶性风险增加；有自身免疫性甲状腺疾病（如桥本甲状腺炎）者，需警惕结节合并淋巴细胞浸润或恶性转化（罕见）。 二、发展为甲状腺癌的风险评估 1. 良性结节的自然病程：80%以上甲状腺结节为良性（如结节性甲状腺肿、腺瘤），多数长期稳定，仅少数（<5%）会缓慢增大或发生囊变。 2. 需警惕的高危信号：短期内（3-6个月内）结节明显增大（直径增长>20%）、伴随颈部淋巴结肿大（质地硬、活动度差）、出现声音嘶哑或吞咽困难等压迫症状，需立即排查恶性可能。 3. 影像学与病理检查的意义：超声TI-RADS分类4类及以上结节（4a类恶性率2%-10%，4b类10%-50%，4c类50%-90%）需穿刺活检；细胞学诊断为Bethesda Ⅳ类及以上（可疑恶性）需手术切除，病理确诊为甲状腺癌者，若为乳头状癌，10年生存率可达95%以上。 三、特殊人群的注意事项 1. 儿童患者：发现甲状腺结节后，建议每3个月复查超声，若结节直径>2cm或快速增长，尽早穿刺活检；避免颈部不必要的CT/MRI检查，优先选择超声引导下细针穿刺（创伤小、风险低）。 2. 孕妇及哺乳期女性：妊娠合并甲状腺结节需在孕早期、中期、晚期分别复查超声，TSH>2.5mIU/L者需补充左甲状腺素，若结节恶性风险较高（如TI-RADS 4c类），可在孕中期（13-24周）行手术切除，以避免孕期激素波动刺激结节。 3. 老年患者：年龄>70岁者，若结节无明显增长、无压迫症状，可仅定期随访超声（每6-12个月1次）；若合并房颤、心衰等基础病，手术耐受性差，可先观察结节变化。 4. 长期高碘饮食者：每日碘摄入>600μg（约相当于500g海带/月）可能诱发甲状腺肿大，需调整饮食结构（如减少海鱼、紫菜摄入），同时补充维生素D和钙，预防骨代谢异常。
抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）升高提示机体产生针对甲状腺球蛋白的自身抗体，是甲状腺自身免疫反应异常的重要标志，主要与自身免疫性甲状腺疾病（AITD）相关，也可见于甲状腺损伤、炎症等情况。 一、主要病因：1. 自身免疫性甲状腺疾病：桥本甲状腺炎是最常见病因，约90%患者伴甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性，随病情进展可能出现甲状腺功能减退（甲减）；弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）约30%-60%患者TgAb阳性，常伴促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性，可表现为甲亢症状。2. 甲状腺损伤：甲状腺手术、放射性碘治疗后，甲状腺细胞破坏使甲状腺球蛋白释放入血，短期内可致TgAb升高。3. 炎症状态：亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等炎症过程中，甲状腺滤泡破坏可诱发抗体产生，TgAb多呈一过性升高。 二、诊断与临床意义：需结合甲状腺功能指标与影像学检查综合判断。1. 甲功正常者（TSH、FT3、FT4正常）：仅TgAb升高提示亚临床自身免疫状态，需6-12个月复查，观察抗体变化趋势。2. 甲功异常者：若伴甲减，可能为桥本甲状腺炎进展期；若伴甲亢，需结合TRAb排除Graves病；甲状腺超声可辅助诊断，桥本甲状腺炎多表现为甲状腺弥漫性肿大、回声减低呈“网格状”。3. 甲状腺恶性肿瘤患者术后：TgAb持续升高可能提示肿瘤复发或转移，需结合Tg（甲状腺球蛋白）动态监测。 三、症状与病程特点：1. 桥本甲状腺炎：早期（甲功正常期）多无症状，少数有颈部压迫感；进展期（甲减期）可出现怕冷、乏力、便秘、皮肤干燥等症状，儿童患者可能生长发育迟缓。2. Graves病：典型症状为心悸、手抖、多汗、体重下降，部分伴甲状腺肿大或突眼，少数老年患者症状隐匿，仅表现为淡漠、食欲减退。3. 产后甲状腺炎：产后1年内可能先出现甲亢（短暂），后发展为甲减（短暂），TgAb常一过性升高。 四、特殊人群管理：1. 孕妇：孕期TgAb升高（尤其合并TPOAb阳性）可能增加流产风险，需孕早期监测TSH，甲状腺功能正常者无需药物干预，每4-6周复查甲状腺功能。2. 儿童：罕见，若伴甲状腺肿大或生长发育异常，需排查先天性甲状腺疾病，避免使用刺激性药物。3. 老年人：免疫功能变化使症状隐匿，需重视TSH监测，避免过度限碘（每日碘摄入110-120μg），预防低碘导致的甲状腺激素合成不足。4. 合并糖尿病患者：自身免疫性疾病共存风险增加，需协同管理血糖与甲状腺功能，避免低血糖时甲状腺激素代偿性升高加重代谢负担。 五、干预与监测原则：1. 非药物干预：低碘饮食（避免海带、紫菜），规律作息，适度运动（每周3-5次，每次30分钟）。2. 药物使用：仅在甲状腺功能异常时干预，甲减期用左甲状腺素钠片，甲亢期用抗甲状腺药物（如丙硫氧嘧啶），均需遵医嘱。3. 复查建议：确诊后每3-6个月复查甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）及TgAb，甲状腺超声每年1次，桥本甲状腺炎患者需终身随访。
早期糖尿病能否治好取决于糖尿病类型与干预时机。1型糖尿病因β细胞自身免疫破坏无法逆转，需终身胰岛素治疗；2型糖尿病早期通过非药物干预结合必要药物，部分患者可实现血糖长期稳定甚至临床缓解。 一、不同类型糖尿病的早期预后差异 1型糖尿病多见于青少年，因自身免疫攻击β细胞导致胰岛素绝对缺乏，早期（高血糖阶段）虽可通过胰岛素控制血糖，但β细胞功能持续衰退，无法恢复正常，需终身依赖外源性胰岛素；2型糖尿病早期（通常指病程＜5年、β细胞仍有部分功能者），若伴随超重/肥胖、胰岛素抵抗为主，通过干预可使β细胞功能部分恢复，实现血糖正常化，即“临床缓解”。 二、早期糖尿病的非药物干预核心策略 1. 饮食控制：以低升糖指数（GI）食物为主，控制精制碳水化合物摄入（如白米白面占主食总量50%以下），增加膳食纤维（每日25~30g，如全谷物、绿叶菜），适量优质蛋白（占每日热量15%~20%），避免高油高糖零食；2. 规律运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车），配合每周2次抗阻训练（如哑铃、弹力带），每次30分钟；老年人可选择太极拳等低冲击运动，儿童青少年避免久坐，每日户外活动≥1小时；3. 体重管理：超重（BMI≥24）或肥胖（BMI≥28）者减重5%~10%可显著改善胰岛素敏感性，女性孕前期需避免体重过高增加妊娠糖尿病风险，糖尿病家族史者需更严格控制体重。 三、药物干预的适用与限制 2型糖尿病早期非药物干预效果不佳时，可在医生指导下使用二甲双胍（改善胰岛素敏感性，无年龄禁忌但低龄儿童慎用）、SGLT-2抑制剂（促进尿糖排泄，需监测肾功能）等口服药物；1型糖尿病需终身胰岛素治疗，儿童青少年优先选择基础胰岛素，避免超长效制剂导致低血糖风险。所有药物需严格遵医嘱，避免自行调整剂量，优先选择对β细胞功能影响小的药物。 四、特殊人群管理要点 1. 儿童青少年：因处于生长发育阶段，优先非药物干预（家长监督饮食，避免高糖零食，保证每日运动），若需药物需选择安全性高的剂型（如短效胰岛素），避免使用可能影响发育的药物；2. 老年人：避免空腹运动（预防低血糖），运动前监测血糖，随身携带糖果，定期检测肝肾功能；3. 女性：多囊卵巢综合征患者需关注月经周期（月经紊乱提示胰岛素抵抗加重），备孕前3个月将糖化血红蛋白控制在7%以下；4. 有高血压/高血脂史者：需同步控制血压（＜130/80mmHg）、血脂（低密度脂蛋白＜2.6mmol/L），降低心血管并发症风险。 五、长期管理与并发症预防 即使血糖恢复正常，仍需坚持健康生活方式（如每周监测2~3次空腹及餐后2小时血糖，每年检测糖化血红蛋白），避免反弹。定期筛查并发症：糖尿病视网膜病变（每年1次眼底检查）、糖尿病肾病（每3~6个月检测尿微量白蛋白/肌酐比值）、糖尿病神经病变（每年评估下肢感觉、反射）。一旦出现乏力、口渴、视力模糊等症状，需立即就医，避免延误干预时机。