广州市妇女儿童医疗中心肝胆外科
简介：
腹部肿瘤,门脉高压,鞘膜积液,腹股沟斜疝,病理性脾切除术,胆道闭锁,肝肿瘤,先天性巨结肠,胆总管囊肿等疾病的诊治。
副主任医师肝胆外科
肝内胆管结石是否要紧需综合结石大小与数量、是否引起并发症及不同人群差异判断，结石小且少影响相对小，大或多易致梗阻，引起胆管炎、肝硬化、肝癌等并发症时病情严重，儿童器官发育不完善、女性妊娠、男性不良生活方式、有基础病史人群病情更复杂要紧。 病情轻重的影响因素 结石大小与数量：若结石较小且数量少，对肝脏功能影响相对较小，可能临床症状不明显，病情相对不那么要紧；但如果结石较大或数量众多，容易引起胆管梗阻，导致胆汁排泄不畅，进而可能引发一系列严重问题，病情就较为要紧。例如，较大的结石长时间堵塞胆管，会影响肝脏的正常代谢和胆汁分泌功能。 是否引起并发症： 胆管炎：肝内胆管结石容易诱发胆管炎，出现发热、腹痛、黄疸等症状。如果胆管炎反复发作，会进一步损害肝脏组织，影响肝脏的解毒、合成等功能，此时病情较为严重，要紧程度高。有研究表明，肝内胆管结石患者胆管炎的发生率较高，且反复发作会加重肝脏的炎症损伤。 肝硬化：长期的肝内胆管结石导致胆管梗阻、反复炎症刺激等，可能逐渐发展为肝硬化，出现肝功能减退（如白蛋白合成减少、凝血功能障碍等）和门静脉高压（如腹水、食管胃底静脉曲张等），这是比较严重的情况，病情非常要紧。 肝癌：肝内胆管结石长期存在刺激胆管上皮，有可能增加肝癌的发生风险，一旦发展为肝癌，预后通常较差，病情极其要紧。 不同人群的差异 儿童：儿童肝内胆管结石相对少见，但一旦发生，由于儿童肝脏等器官功能发育尚不完善，结石引起的胆管梗阻等问题可能对儿童肝脏的生长发育影响更大。例如，可能影响胆汁分泌对脂肪等营养物质的消化吸收，进而影响儿童的生长发育，需要及时关注和处理，相对来说病情也较为要紧，因为儿童的器官代偿能力较弱。 女性：女性肝内胆管结石患者在妊娠等特殊时期可能面临更大风险。妊娠期间，身体的生理状态发生变化，激素水平改变等可能导致胆管蠕动功能改变，使肝内胆管结石相关的并发症发生风险增加，如更容易诱发胆管炎等，需要在孕期密切监测和妥善处理。 男性：男性肝内胆管结石患者如果有不良生活方式，如长期大量饮酒等，可能会加重肝脏的损伤。酒精本身就对肝脏有直接的毒性作用，再加上肝内胆管结石引起的肝脏病变，会使病情进展可能更快，需要注意避免不良生活方式对肝脏的进一步损害。 有基础病史人群：如果患者本身有其他基础疾病，如糖尿病等，肝内胆管结石引起的胆管炎等并发症可能会使血糖更难控制，增加感染等风险。因为糖尿病患者自身免疫力相对较低，感染后恢复也相对困难，会使病情变得更为复杂和要紧，需要综合管理基础疾病和肝内胆管结石相关问题。
肝上长的血管瘤大多为良性，其严重程度需综合多方面因素判断，若直径小于5厘米、生长缓慢且非特殊人群通常不严重，定期复查即可；若直径大于5厘米、生长快或为儿童、老年等特殊人群则相对严重，可能需进一步评估及采取相应措施。 一、血管瘤大小方面 1.较小的血管瘤：当肝血管瘤直径小于5厘米时，通常不会引起明显的临床症状，对肝脏功能和身体整体健康影响较小，这种情况一般不严重，定期复查观察其变化即可。因为较小的血管瘤通常不会压迫周围组织器官，也较少发生破裂等严重并发症。例如，很多体检发现的肝血管瘤直径都在5厘米以下，定期通过超声等检查监测大小变化就行。 2.较大的血管瘤：如果肝血管瘤直径大于5厘米，就需要引起重视。较大的血管瘤可能会压迫周围的组织、器官，比如压迫胃肠道导致消化不良、腹胀等症状；压迫胆管可能引起黄疸等情况。而且随着血管瘤体积增大，发生破裂出血的风险也会相应增加，一旦破裂出血可能会引起腹痛、休克等严重后果，这种情况相对严重些，可能需要进一步评估并考虑治疗。 二、生长速度方面 1.生长缓慢的血管瘤：如果肝血管瘤生长速度非常缓慢，经过多年复查大小变化不明显，一般问题不大。因为长期稳定的血管瘤对身体的影响较小，只需持续观察。 2.生长较快的血管瘤：若肝血管瘤在短时间内明显增大，那就要警惕，因为快速生长的血管瘤发生上述压迫症状或破裂出血等风险可能会增加，相对来说情况更值得关注，需要进一步检查评估并制定合适的应对措施。 三、特殊人群情况 1.儿童患者：儿童肝血管瘤需要格外关注，虽然大多也是良性，但儿童处于生长发育阶段，血管瘤可能会随着身体生长而有所变化。如果儿童的肝血管瘤增长较快或体积较大，可能需要更密切的监测和更积极的评估，因为儿童的器官功能等还在发育中，血管瘤对其影响需要更谨慎对待。比如婴幼儿的肝血管瘤，有的可能会在出生后一段时间内快速生长，但也有部分会自行消退，所以需要专业医生根据具体情况判断处理。 2.老年患者：老年患者的肝血管瘤也要考虑其整体身体状况。老年患者可能同时合并其他基础疾病，如高血压、冠心病等。对于老年患者的肝血管瘤，需要综合评估血管瘤情况以及老年患者的全身健康状态来决定是观察还是采取治疗措施。例如老年患者如果身体状况较差，耐受手术等治疗风险较高，那可能更倾向于保守观察，而如果血管瘤有增大趋势且身体状况允许，可能需要考虑合适的治疗方式。 总之，肝上长血管瘤多数情况不严重，但需要根据血管瘤的大小、生长速度以及患者的年龄等多方面因素来综合判断其严重程度，并采取相应的处理措施。
胆结石患者饮食应以低脂肪、高纤维、适量优质蛋白为核心原则，同时保证充足水分摄入。适宜食物包括全谷物、豆类、新鲜蔬菜、低糖水果及低脂蛋白来源，需避免高胆固醇、高脂肪、高糖食物。 1.高纤维低GI食物：有助于调节胆汁成分，减少胆固醇沉积。①全谷物（燕麦、糙米、藜麦）：富含β-葡聚糖和膳食纤维，可降低胆汁中胆固醇饱和度，研究表明每日摄入30g以上膳食纤维的人群，胆结石风险降低15%~20%。②豆类（黄豆、鹰嘴豆）：植物蛋白与膳食纤维结合，促进胆固醇排泄，建议每周3~4次，每次50g（煮熟量）。③新鲜蔬菜（菠菜、西兰花、芹菜）：十字花科蔬菜含吲哚类物质，能促进胆汁代谢，每日摄入量不少于500g，深色蔬菜占比50%以上更佳。④低糖水果（苹果、蓝莓、梨）：果胶和果酸调节胆汁成分，糖尿病患者需计算碳水化合物总量，每日摄入量控制在200~350g。 2.低脂优质蛋白来源：提供营养同时减少胆囊负担。①鱼类（三文鱼、鳕鱼）：富含Omega-3脂肪酸，每周2~3次，每次100g（清蒸或水煮）。②乳制品（低脂牛奶、无糖酸奶）：钙和优质蛋白，乳糖不耐受者选择发酵乳，每日300ml，避免高脂奶及奶油。③豆制品（豆腐、豆浆）：植物蛋白且不含胆固醇，痛风患者需控制摄入量（每日不超过200g）。 3.关键营养素补充：①维生素A（胡萝卜、南瓜、菠菜）：维持胆囊上皮细胞完整性，每日推荐量男性800μg、女性700μg，优先通过天然食物摄入。②维生素C（柑橘类、猕猴桃）：抗氧化作用，促进胆汁酸合成，每日摄入量100mg，避免过量补充剂。③水分摄入：每日1500~2000ml温水，分次饮用避免脱水导致胆汁浓缩。 4.特殊人群饮食调整：①儿童胆结石：均衡营养，避免高糖零食，2岁后逐步引入辅食，禁用油炸食品及加工甜点。②孕妇：每日蛋白质摄入70~85g，优先低脂鱼类（每周2次），少量多餐避免空腹。③老年患者：易消化食物为主（如杂粮粥、蒸南瓜），每日烹调用油控制在25g以内，补充钙和维生素D。④合并糖尿病患者：选择低GI全谷物（燕麦GI值55），蛋白质占比15%~20%，水果在两餐间食用。 5.需避免的食物及风险：①高胆固醇食物（动物脑、蛋黄每日≤1个）：蛋黄中卵磷脂可能增加胆汁胆固醇含量，每日摄入＞300mg胆固醇者风险增加23%。②高脂肪食物（油炸食品、肥肉、黄油）：饱和脂肪酸促进胆汁淤积，每日烹调用油控制在25g以内。③高糖食物（甜饮料、糕点）：快速升糖诱发胆囊收缩异常，用代糖或天然甜味食材少量替代。
胆结石治疗需根据结石类型、大小、症状及患者个体情况选择个性化方案，临床以保守观察、药物干预、手术或内镜治疗为主，不同方案的有效性均有循证医学支持。 一、无症状或低风险胆结石的保守观察 仅适用于直径＜2cm、无胆绞痛或胆囊炎发作史、胆囊功能正常（超声显示胆囊收缩良好）的患者。《中国慢性胆囊炎、胆石症内科诊疗共识意见》（2022）指出，此类患者5年内急性胆囊炎发生率＜5%，建议每6~12个月复查超声监测结石变化，同时调整生活方式：严格控制胆固醇摄入（每日＜300mg），避免空腹或暴饮暴食，规律三餐（尤其早餐），维持BMI在18.5~24kg/m2，减少胆囊过度收缩或胆汁淤积。 二、有症状或高风险胆结石的药物干预 仅适用于胆固醇结石（直径＜0.5cm）、无胆道梗阻证据、胆囊壁厚度＜3mm的患者。一线药物为熊去氧胆酸，其通过调节胆汁成分促进结石溶解，《柳叶刀·胃肠病学与肝病学》（2021）研究显示，6~12个月疗程后约10%~15%患者可实现结石完全溶解。需注意，钙化结石、胆色素结石或胆囊萎缩者禁用，服药期间需每3个月复查肝功能及结石大小，出现腹泻或转氨酶升高时停药。 三、手术或内镜治疗选择 1.腹腔镜胆囊切除术：目前金标准术式，适用于合并急性胆囊炎、胆囊壁增厚＞3mm、胆囊息肉＞1cm或有胆囊癌家族史的患者。《中华外科杂志》（2023）数据显示，腹腔镜手术术后30天并发症发生率＜3%，恢复周期短（术后2~3天可出院）。 2.内镜逆行胰胆管造影：针对胆总管结石合并梗阻者，通过十二指肠镜取出结石，适用于高龄（≥75岁）、合并心肺功能不全或腹腔镜手术禁忌的患者。 3.保胆取石术：仅推荐于年轻（＜40岁）、胆囊功能良好（空腹胆囊收缩率＞30%）、单发结石且直径＜2cm的患者，需严格评估，术后5年结石复发率约20%~30%。 四、特殊人群的治疗注意事项 儿童：因胆囊功能未成熟，优先保守观察至青春期后，药物（如熊去氧胆酸）需在儿科肝病专家指导下使用，严禁自行服用。 孕妇：妊娠中晚期发作胆绞痛时，首选对乙酰氨基酚镇痛，无症状结石以饮食控制为主，手术需在孕中期（13~27周）评估，避免孕早期或晚期手术诱发流产或早产。 老年人（≥75岁）：合并高血压、糖尿病者需术前评估心肺功能，优先选择腹腔镜手术，术后预防性使用二代头孢类抗生素（如头孢呋辛）预防感染。 合并肝病患者：肝硬化或肝功能不全者禁用熊去氧胆酸，需通过超声评估胆道梗阻程度，必要时行经皮经肝胆管引流（PTCD），避免加重肝损伤。
胆囊多发性结石严重程度需综合多方面因素考量，无症状时要考虑年龄、生活方式、病史等，有症状或引发并发症时情况更严重，相关检查有超声检查，无症状者需定期监测，要综合多因素评估并采取相应措施保障健康。 无症状的胆囊多发性结石 年龄因素：对于儿童患者，胆囊多发性结石无症状时也需谨慎，因为儿童胆囊功能等与成人有差异，需定期监测，观察结石变化及胆囊功能情况。而老年患者无症状的胆囊多发性结石，由于老年人生理功能衰退，潜在风险相对更高，一旦出现问题可能病情进展较快。 生活方式：如果患者生活方式较为健康，如规律作息、合理饮食等，无症状的胆囊多发性结石进展可能相对缓慢。但如果有长期高脂饮食等不良生活方式，可能会加速结石的变化，增加后续出现症状或并发症的风险。 病史：如果患者本身有其他基础疾病，如糖尿病等，无症状的胆囊多发性结石可能会因为基础疾病的影响，在结石发生变化时更难控制，需要更密切监测其对胆囊及全身状况的影响。 有症状或引发并发症的胆囊多发性结石 引发胆囊炎：会出现右上腹疼痛，疼痛可向右肩部或背部放射，还可能伴有发热等症状。对于儿童患者，胆囊炎可能会影响其生长发育相关的消化功能等；老年患者发生胆囊炎时，可能会诱发心脑血管等其他系统的并发症，因为炎症反应可能会影响血液循环等。 引发胆管炎：患者会出现腹痛、寒战高热、黄疸等症状。儿童胆管炎可能影响其胆道系统的正常发育和功能，老年患者则可能因为机体代偿能力差，导致病情迅速恶化，出现感染性休克等严重情况。 引发胰腺炎：会导致腹痛、恶心、呕吐、发热等症状，严重时可危及生命。儿童胰腺炎可能影响其消化酶的分泌和消化功能，进而影响营养吸收和生长；老年患者发生胰腺炎时，多器官功能衰退使其耐受能力差，治疗难度增大。 胆囊多发性结石的相关检查及监测 超声检查：是诊断胆囊多发性结石的首选方法，能够清晰显示结石的大小、数量、位置等情况。对于不同年龄患者，超声检查的操作和观察重点略有不同，儿童要注意避免过度辐射影响，老年患者要注意因体型等因素可能需要更仔细操作来准确观察结石情况。 定期监测：无症状的胆囊多发性结石患者需要定期进行超声等检查，监测结石大小、胆囊壁情况等变化。根据年龄、生活方式、病史等调整监测频率，如年轻、生活方式健康且无其他基础疾病的患者可相对延长监测间隔，而老年、有基础疾病等情况的患者可能需要缩短监测间隔。 总之，胆囊多发性结石的严重程度不能一概而论，需要综合多方面因素进行评估，通过密切监测和根据具体情况采取相应措施来保障患者健康。