广州市妇女儿童医疗中心肝胆外科
简介：
腹部肿瘤,门脉高压,鞘膜积液,腹股沟斜疝,病理性脾切除术,胆道闭锁,肝肿瘤,先天性巨结肠,胆总管囊肿等疾病的诊治。
副主任医师肝胆外科
缓解胆结石疼痛需采取综合措施，包括一般缓解措施如休息体位调整和呼吸调节，医疗干预相关如药物辅助和进一步诊疗评估，还有特殊人群注意事项如儿童、老年人、女性各有不同要点，要综合考虑具体情况及不同人群特点来安全有效缓解疼痛并进行后续诊疗。 一、一般缓解措施 （一）休息与体位调整 当胆结石引发疼痛时，首先应让患者处于安静舒适的环境中休息，采取舒适的体位，如半卧位等，这样有助于缓解腹部肌肉紧张，在一定程度上减轻疼痛感觉。对于不同年龄段的人群，例如儿童，要确保其休息环境安全且舒适；对于老年人，要注意避免因体位变化过大而导致其他不适。 （二）呼吸调节 指导患者进行深呼吸，缓慢地吸气、呼气，通过调节呼吸节奏来分散对疼痛的注意力，同时也有助于放松腹部肌肉，缓解因胆结石疼痛引起的肌肉紧张所带来的不适。不同生活方式的人群都可通过调整呼吸来辅助缓解疼痛，比如长期伏案工作者，平时可能呼吸较为浅短，通过深呼吸练习能更好地应用此方法缓解疼痛。 二、医疗干预相关 （一）药物辅助 在医院等医疗场所，医生可能会根据患者具体情况使用一些药物来缓解胆结石疼痛，例如解痉止痛类药物等，但具体药物需由专业医生根据患者实际病情来选择，患者自身不要自行随意使用药物，尤其是儿童，应严格遵循儿科安全护理原则，避免使用不适合儿童的药物来缓解疼痛。 （二）进一步诊疗评估 如果疼痛持续不缓解或反复发作，可能需要进一步进行相关检查，如腹部超声等，以明确胆结石的具体情况，从而制定更合适的治疗方案。对于有基础病史的患者，如患有心脏病等，在缓解疼痛过程中要特别注意病情变化，因为胆结石疼痛可能会诱发基础病史的加重，需要密切监测相关指标。 三、特殊人群注意事项 （一）儿童 儿童胆结石相对较少见，但一旦发生疼痛，由于儿童表述能力有限，更需要密切观察其精神状态、面色等情况。要避免儿童过度哭闹等增加腹压的行为，及时送往医院进行专业评估和处理，严格遵循儿科安全用药等原则，不随意使用可能对儿童有不良影响的药物来缓解疼痛。 （二）老年人 老年人往往合并有多种基础疾病，在缓解胆结石疼痛时，要考虑到其身体机能衰退等情况。用药方面需更加谨慎，因为老年人对药物的代谢和耐受能力与年轻人不同。同时，要注意监测老年人的生命体征，如血压、心率等，因为胆结石疼痛可能会对老年人的心血管等系统产生影响，及时发现潜在的风险并进行处理。 （三）女性 女性在生理期等特殊时期，胆结石疼痛的处理需要综合考虑生理期对身体的影响。例如，在使用一些药物缓解疼痛时，要考虑药物对生理期的影响，避免使用可能导致月经量异常等情况的药物。同时，心理因素对女性胆结石疼痛的感受可能有一定影响，要关注女性患者的心理状态，给予适当的心理疏导，帮助缓解因疼痛带来的焦虑等情绪。 总之，缓解胆结石疼痛需要根据具体情况采取综合措施，同时充分考虑不同人群的特点，以确保安全有效地缓解疼痛并进一步进行后续的诊疗。
胆囊结石直径1.6cm是否需要手术，需结合症状、并发症风险及个体情况综合判断。多数情况下，若无明显症状及并发症，可暂不手术；但若合并反复发作胆绞痛、胆囊壁增厚或其他高危因素，建议积极干预。 一、1.6cm结石的直径特点与手术关联 1.单纯直径1.6cm结石未达手术绝对指征，《中国胆囊结石诊疗指南（2020版）》指出，直径≥3cm的结石因长期刺激胆囊黏膜，胆囊癌风险升高约4倍，1.6cm结石此风险较低。但研究显示，结石直径＞2cm时，急性胆囊炎发作风险增加2.3倍，需重点监测结石增长速度。 2.结石位置与胆囊功能：若结石位于胆囊颈部或胆囊管附近，即使直径1.6cm，嵌顿风险显著升高，可能诱发急性梗阻性化脓性胆囊炎，需优先评估手术必要性。 二、症状与并发症的评估优先级 1.有症状者需手术：若出现右上腹持续性疼痛（尤其餐后加重）、恶心呕吐伴发热，或既往有2次以上胆绞痛发作史，需在3个月内完成手术评估，避免胆囊化脓穿孔风险。 2.无症状者的高危信号：合并胆囊壁增厚（≥4mm）、胆囊息肉（≥10mm）或糖尿病（空腹血糖＞7.0mmol/L）时，1.6cm结石需纳入干预范围，此类人群5年内胆囊癌风险较普通人群升高1.8倍。 三、特殊人群的决策调整 1.老年患者（≥65岁）：若合并心肺疾病（如慢性阻塞性肺疾病、心衰），手术耐受性下降，建议优先保守治疗；年轻患者（＜50岁）若无并发症，可观察至2年后评估。 2.女性与妊娠：妊娠期女性胆囊结石增长速度加快（孕期增长约0.3cm/月），1.6cm结石者需每4周超声监测，产后6周内完成手术评估；绝经后女性因雌激素水平下降，胆汁成分改变，结石可能加速增大，建议缩短随访周期。 四、非手术干预的适用范围 1.药物治疗：仅适用于胆固醇性结石（超声提示结石密度均匀），熊去氧胆酸需每日10～15mg/kg，疗程6～12个月，停药后复发率达60%，1.6cm结石完全溶解率不足5%，需谨慎选择。 2.生活方式干预：低脂饮食（每日脂肪摄入＜50g）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）可减少急性发作，BMI控制在20～24kg/m2可降低结石增长速度。 五、随访监测的关键节点 1.首次发现后3个月内复查超声，重点观察结石是否向胆囊颈部移动、胆囊壁是否出现“双边征”（提示急性炎症）；后续每6个月一次，若结石增长至＞2cm或胆囊壁厚度≥5mm，立即启动手术。 2.合并糖尿病者需强化监测，每3个月评估糖化血红蛋白（HbA1c＜7%），避免血糖波动诱发胆囊炎急性发作。 特殊人群提示：糖尿病患者术前需将空腹血糖控制在6.1～7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L；老年患者术后需严格控制输液量（每日＜1500ml），预防心衰风险；合并冠心病者需在术前24小时停用阿司匹林，术后6小时重启低分子肝素抗凝，降低血栓风险。
术后不同阶段有相应饮食要求，老年、儿童、肥胖及有基础胃肠道疾病患者各有特殊注意事项，术后第1天从清流食开始，第2-3天半流食，第4-5天软食过渡，不同人群饮食需遵循各自原则保证适应与健康。 术后第2-3天饮食 半流食阶段：可选择一些清淡、易消化的半流质食物，如稀粥（米可以煮得烂一些）、藕粉、蒸蛋羹等。稀粥含有一定的碳水化合物，能提供能量，且容易消化；藕粉也是比较温和的半流质食物，富含碳水化合物；蒸蛋羹富含优质蛋白质，且质地柔软，容易被消化吸收。一般每天可进食3-4餐，每餐的量不宜过多，遵循少食多餐的原则。 术后第4-5天饮食 软食过渡：可以逐渐向软食过渡，选择一些软烂、易消化的食物。例如，煮得很软的面条（可以选择细面条，煮的时间长一些）、嫩的豆腐、切碎的煮烂的蔬菜（如南瓜、胡萝卜等，切成小丁煮烂）。面条富含碳水化合物，容易消化；豆腐富含蛋白质，且质地柔软；蔬菜则能提供维生素和膳食纤维，但要注意烹饪方式，尽量煮烂，避免膳食纤维过多刺激胃肠道。此时仍要注意少食多餐，保证营养的摄入同时，减轻胃肠道的消化负担。 特殊人群注意事项 老年患者：老年患者胃肠功能相对较弱，在饮食过渡过程中要更加谨慎。从清流食到半流食再到软食的过渡时间可能需要适当延长，并且要密切观察进食后的反应，如有无腹胀、腹痛、恶心等不适症状。如果出现不适，应及时调整饮食种类和量。同时，老年患者可能伴有其他基础疾病，如糖尿病等，若有糖尿病，要注意控制碳水化合物的摄入量，选择合适的食物种类，避免血糖波动过大。 儿童患者：儿童在切除胆囊后4-5天的饮食同样要遵循循序渐进的原则。由于儿童胃肠道功能尚未完全发育成熟，更要注意食物的软烂程度和易消化性。可以选择儿童专用的软烂面条、儿童营养粥等，并且要保证营养均衡，适当增加富含蛋白质的食物摄入，如鸡蛋羹等，但要注意避免给儿童食用过于油腻、难以消化的食物，以免加重胃肠道负担。同时，要鼓励儿童少量多次进食，以满足其生长发育的营养需求。 肥胖患者：肥胖患者在饮食上除了要遵循上述的饮食过渡原则外，还需要注意控制总热量的摄入。虽然要保证营养，但要选择低脂肪、低热量的食物。例如，在选择蛋白质食物时，可以优先选择瘦肉（如去皮的鸡肉、鱼肉等），避免食用肥肉等高脂肪食物；在选择蔬菜时，多选择绿叶蔬菜等低热量蔬菜，减少高热量蔬菜（如土豆等）的摄入。同时，要注意饮食的规律性，避免暴饮暴食。 有基础胃肠道疾病患者：如果患者本身有基础胃肠道疾病，如慢性胃炎、胃溃疡等，在术后4-5天的饮食要更加小心。要避免食用对胃肠道有刺激的食物，如辛辣、油腻、过冷过热的食物。选择的食物要更加温和、易消化，如上述的稀粥、蒸蛋羹等，并且要根据患者的基础疾病情况适当调整饮食。例如，对于胃溃疡患者，要避免食用可能刺激胃酸分泌的食物，而对于慢性胃炎患者，也要注意食物的选择以减轻胃肠道的负担。
胆囊结石手术方式有腹腔镜和开腹术式，腹腔镜为主流适大多患者，开腹用于炎症严重等情况，术前需全面评估、肠道准备及获知情同意，腹腔镜过程含体位气腹建立、分离解剖、切除胆囊、关闭腹腔，开腹有切口选择、显露胆囊等步骤，术后要伤口护理、饮食管理、活动康复、观察并发症，特殊人群如老年需评估心肺功能等、儿童慎选手术及考虑生长影响、妊娠期权衡母婴风险择合适术式。 一、手术方式选择 胆囊结石的手术主要有腹腔镜胆囊切除术（LC）和开腹胆囊切除术两种，其中腹腔镜胆囊切除术为目前的主流术式，具有创伤小、恢复快等优点，适用于大多数胆囊结石患者；开腹胆囊切除术主要用于腹腔镜手术难度较大的情况，如炎症严重、粘连紧密等。 二、术前准备 1.全面评估：需完善血常规、凝血功能、肝功能、腹部超声、CT等检查，评估胆囊结石情况及患者全身状况，排除手术禁忌证，如严重心脑血管疾病、凝血功能障碍等。2.肠道准备：一般术前需进行肠道清洁准备，以减少术中污染风险。3.患者教育：向患者及家属说明手术方式、风险及术后注意事项，获得知情同意。 三、腹腔镜胆囊切除术过程 1.体位与气腹建立：患者取仰卧位，全身麻醉后，于脐部穿刺建立气腹，注入二氧化碳气体使腹腔内压维持在12~15mmHg，然后通过脐部及腹部其他部位穿刺置入腹腔镜及操作器械。2.分离解剖：通过腹腔镜清晰显露胆囊三角区，分离胆囊管、胆囊动脉，分别予以结扎或夹闭。3.切除胆囊：离断胆囊管和胆囊动脉后，将胆囊从胆囊床游离并切除，取出胆囊标本。4.关闭腹腔：冲洗腹腔，确认无出血后，取出器械，拔除穿刺套管，缝合穿刺孔。 四、开腹胆囊切除术过程 1.切口选择：一般取右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口。2.显露胆囊：切开腹壁各层组织，进腹后显露胆囊，分离胆囊三角区，处理胆囊管和胆囊动脉。3.切除胆囊：离断胆囊管和胆囊动脉后，将胆囊自胆囊床切除。4.关闭腹腔：冲洗腹腔，逐层缝合腹壁切口。 五、术后注意事项 1.伤口护理：观察伤口有无渗血、渗液，保持切口清洁干燥，防止感染。2.饮食管理：术后早期禁食，待胃肠功能恢复后逐渐进食流质、半流质饮食，逐步过渡到正常饮食，避免高脂、高胆固醇食物。3.活动与康复：鼓励患者早期下床活动，促进胃肠蠕动恢复及预防下肢静脉血栓形成。4.并发症观察：密切观察有无胆漏、出血、腹腔感染等并发症，若出现腹痛、发热等异常情况需及时处理。 六、特殊人群注意事项 1.老年患者：需充分评估心肺功能，术前积极控制基础疾病，术后加强呼吸管理，预防肺部感染等并发症。2.儿童患者：胆囊结石相对少见，手术需谨慎评估，优先考虑非手术治疗，若需手术，需充分考虑对儿童生长发育的影响，选择合适的手术方式及操作策略。3.妊娠期患者：妊娠期胆囊结石手术需权衡母婴风险，一般在妊娠中晚期且有明确手术指征时考虑手术，尽量选择对胎儿影响较小的术式。
泥沙型胆结石的治疗需结合症状、结石特征及并发症风险综合判断，无症状患者以非手术观察为主，药物仅用于辅助缓解症状或溶石，手术主要适用于出现并发症或反复发作的患者。 一、药物治疗适用范围及原则 1.溶石治疗：仅适用于纯胆固醇性结石且胆囊功能正常者，常用熊去氧胆酸等药物，需连续服用6~24个月，据《中华消化杂志》2022年研究，约10%~15%患者可实现结石完全溶解，但需定期复查超声评估疗效。 2.利胆辅助：硫酸镁等利胆药可促进胆汁排泄，缓解胆绞痛发作，适用于轻度炎症或结石较小（直径＜0.5cm）患者，用药期间需监测肝肾功能。 3.疼痛管理：非甾体抗炎药（如布洛芬）可短期缓解急性疼痛，需避免长期使用，胃溃疡患者禁用，用药需间隔12小时以上。 二、手术治疗的核心指征 1.症状反复发作：每年发作≥2次胆绞痛，或疼痛持续加重影响睡眠、工作。 2.并发症风险：出现胆源性胰腺炎（血淀粉酶＞3倍正常值）、急性胆管炎（发热＞38.5℃伴黄疸）、胆囊积液（超声提示胆囊内无回声区＞1cm）。 3.结石进展特征：结石直径＞2cm、胆囊壁增厚＞3mm（提示慢性炎症）、合并胆囊息肉（直径＞1cm）。 4.特殊人群手术禁忌：高龄（＞80岁）且合并严重心肺功能不全、凝血功能障碍者需优先保守治疗。 三、特殊人群治疗注意事项 1.儿童患者：严格避免自行用药，优先通过低脂饮食（每日脂肪摄入＜总热量30%）、规律三餐（间隔≤6小时）减少结石形成风险，急性发作时需立即就医，禁用成人溶石药物。 2.老年患者：合并糖尿病者需控制空腹血糖＜7.0mmol/L，术前需评估血管弹性（如颈动脉超声斑块情况），术后需延长抗感染疗程至72小时。 3.妊娠期女性：无症状者以观察为主，症状发作时优先选择非药物干预（禁食水4~6小时、静脉补液），药物使用需经产科与肝胆科联合会诊，避免熊去氧胆酸在妊娠早期使用。 四、非手术干预的关键措施 1.饮食管理：减少精制糖（每日＜25g）、动物内脏摄入，增加膳食纤维（每日25~30g，如燕麦、芹菜），避免空腹时间超过12小时。 2.体重控制：BMI＞28kg/m2者需制定减重计划，每周减重0.5~1kg，目标BMI降至24kg/m2以下，可降低结石增大风险40%。 3.运动干预：每日快走30分钟（心率维持在最大心率的60%~70%），避免久坐，餐后1小时散步可促进胆汁排泄。 五、生活方式优化建议 1.饮水习惯：每日饮用2000ml温水，分次少量摄入（每小时200ml），避免一次性大量饮水导致胆囊过度充盈。 2.情绪管理：长期焦虑、压力过大会诱发胆囊收缩异常，建议每日进行15分钟深呼吸训练，降低疼痛发作频率。 3.药物规避：避免长期服用激素类药物（如泼尼松），如需用药需在医生指导下监测肝功能（每3个月1次）。