广州市妇女儿童医疗中心肝胆外科
简介：
小儿普外、肝胆、胃肠疾病的诊治，尤其擅长腹腔镜微创手术，疾病种类包括：肝肿瘤、胆总管囊肿、门静脉高压、脾脏及胰腺疾病、先天性巨结肠、肛门闭锁、食管裂孔疝、十二指肠梗阻、胃肠道畸形等疾病的诊治。
主任医师肝胆外科
胆囊结石治疗方式需个体化选择，并非必须切除胆囊。多数无症状或结石较小的静止性结石可先观察，结合药物溶石、生活方式调整等非手术方案；有症状或合并并发症者，可选择保胆取石或胆囊切除手术。 一、治疗方式选择原则： 1.无症状静止性结石：结石直径＜2cm、数量少、胆囊功能正常（超声显示胆囊收缩良好），无胆胰管梗阻风险（如胆总管扩张、黄疸），可定期观察（每6~12个月超声检查），暂不手术。 2.有症状或并发症者：胆绞痛反复发作（每月≥2次）、急性胆囊炎、胆囊萎缩（胆囊壁＞3mm且收缩功能丧失）、胆囊息肉（直径≥1cm）合并结石，需及时干预。 二、非手术治疗方法： 1.药物治疗：熊去氧胆酸适用于胆固醇结石（占70%~80%）、结石直径＜0.5cm且胆囊功能正常者，疗程6~24个月，可能出现腹泻、肝功能异常（需定期监测转氨酶）。 2.生活方式干预：低脂饮食（每日脂肪摄入＜50g），避免油炸食品、动物内脏；规律三餐（尤其早餐），避免空腹时间过长（≥12小时）；控制体重（BMI维持18.5~23.9），减少肥胖诱发的代谢紊乱。 三、手术治疗方式： 1.保胆取石术：适用于年轻（18~40岁）、结石单发或多发但直径＜2cm、胆囊壁厚度＜3mm且收缩功能正常者，术后5年结石复发率约30%~40%，需告知患者长期随访必要性。 2.腹腔镜胆囊切除术（LC）：适用于胆囊萎缩、充满型结石、反复发作胆绞痛或合并胆胰疾病（如胆总管结石）者，术后胆总管可代偿胆汁排泄，仅5%~10%患者出现短期脂肪性腹泻，多数可通过饮食调整恢复。 四、特殊人群注意事项： 1.儿童患者：发病率约0.5%~1%，多与溶血性疾病、胆道感染相关，优先保守治疗（如口服熊去氧胆酸，需在儿科医生指导下进行），手术仅用于合并胆肠瘘或胆道梗阻，避免影响胆囊功能发育。 2.老年患者：合并高血压、糖尿病者占比40%~60%，术前需控制收缩压＜160mmHg、空腹血糖＜8.0mmol/L，优先选择LC，术后24小时内低脂流质饮食，预防深静脉血栓。 3.孕妇：急性发作时以保守治疗为主（禁食、静脉补液、解痉止痛），必要时用黄体酮（妊娠早期禁用），缓解后待分娩后3~6个月择期手术，避免麻醉对胎儿影响。 五、其他注意事项： 1.定期复查：无症状者每年超声检查1次，监测结石大小、胆囊壁厚度及息肉变化；有症状者每3个月复查，及时发现胆胰管梗阻风险。 2.急性发作处理：出现右上腹剧痛、高热（＞38.5℃）时立即就医，勿自行服用止痛药掩盖症状，禁食期间通过静脉补充能量（每日热量1500~2000kcal）。
胆结石治疗方法主要分为非手术治疗和手术治疗，具体方案需根据结石类型、大小、数量、症状及患者个体情况综合制定。 一、非手术治疗 1.观察随访：适用于无症状、结石直径＜1cm、胆囊功能正常、无并发症的患者，如无症状的胆固醇结石患者。此类患者需定期（每6~12个月）超声检查，监测结石大小及胆囊壁变化，若出现腹痛、黄疸等症状或结石增大（直径＞1cm）、胆囊壁增厚（＞3mm）等情况，需及时调整治疗方案。老年人、合并严重基础疾病（如心衰、肝肾功能不全）或处于孕期的患者，因手术风险较高，可优先选择观察随访，但需密切监测病情变化。 2.药物辅助：可使用利胆药物促进胆汁排泄，或针对胆固醇结石使用溶石药物（如熊去氧胆酸），需在医生指导下用药，适用于直径＜0.5cm、胆囊收缩功能正常的胆固醇结石患者。儿童患者应避免使用溶石药物，孕妇需严格评估用药安全性。 3.饮食与生活方式调整：减少高胆固醇、高脂肪食物摄入，增加膳食纤维（如全谷物、新鲜蔬果）及优质蛋白（如鱼类、豆制品）摄入，控制体重，规律饮食（避免空腹时间过长），适当运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）。肥胖是胆结石的危险因素，超重/肥胖患者减重5%~10%可降低结石进展风险，糖尿病患者需严格控制血糖，避免因血糖波动影响胆汁成分。 二、手术治疗 1.胆囊切除术：腹腔镜胆囊切除是主流术式，适用于有症状的胆囊结石（如反复胆绞痛发作）、结石直径≥3cm、胆囊壁增厚（＞3mm）、胆囊功能减退或合并胆囊息肉等患者。手术可彻底去除结石来源，术后并发症发生率低（＜5%），但需注意术后短期（1~2周）低脂饮食，避免影响消化功能。老年人或合并冠心病、高血压的患者需术前评估心肺功能，术后加强伤口护理，预防感染。 2.内镜治疗：经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合碎石取石术适用于胆总管结石患者，尤其合并胆管梗阻、黄疸或胆源性胰腺炎的患者。该方法无需开腹，创伤小，术后恢复快，但需注意术后可能出现胰腺炎（发生率约2%~5%），需严格控制术后饮食及并发症监测。孕妇患者需在孕中期后谨慎评估手术风险，儿童患者因胆总管较细，内镜操作难度高，需由经验丰富的医师操作。 3.溶石治疗：主要针对直径＜1cm、胆囊功能良好的胆固醇结石，通过口服药物（如熊去氧胆酸）溶解结石，疗程通常为6~24个月。需注意溶石过程中可能出现肝酶升高（发生率约3%），需定期监测肝功能，若出现结石增大、胆囊壁增厚或肝功能异常，应及时停药并考虑手术。低龄儿童（＜12岁）禁用溶石药物，避免影响肝脏发育；合并严重肝病患者需避免使用。
胆结石治疗分观察等待、药物治疗、手术治疗，观察等待针对无症状小结石及特定人群需关注生活方式，药物治疗有溶石、消炎利胆等及特殊人群用药注意，手术治疗有腹腔镜、开腹、保胆取石等及不同人群手术注意和手术前后生活方式调整。 一、观察等待 适用情况：对于无症状的胆结石，尤其是较小的结石，可选择观察等待。部分患者结石长期无变化且不引起症状。例如，一些体检发现的胆囊结石，直径小于1厘米且无任何不适，可定期复查腹部超声，监测结石大小、胆囊情况等。 年龄因素：儿童胆结石相对少见，若儿童无症状胆结石，需密切关注生长发育及结石变化情况，因为儿童胆囊功能等可能随生长发育有变化；老年患者若基础疾病多，身体耐受性差，无症状胆结石也可考虑观察，但需更频繁评估。 生活方式：观察期间应保持健康生活方式，如规律饮食，避免暴饮暴食，减少高脂肪、高胆固醇食物摄入，适度运动，维持合理体重。 二、药物治疗 溶石药物：熊去氧胆酸等药物可用于溶解胆结石，但有一定适应证和限制。一般适用于胆固醇结石，且胆囊功能较好的患者。研究表明，熊去氧胆酸治疗胆固醇结石的有效率约为10%-15%左右，但需要较长疗程，通常需服用6-24个月，且存在结石复发可能。 消炎利胆药物：一些具有消炎利胆作用的药物可缓解胆结石引起的胆囊炎等症状，如消炎利胆片等，可改善患者右上腹不适等症状，但不能溶解结石。 特殊人群：儿童一般不首选药物溶石治疗，因其药物代谢、胆囊功能等与成人不同；孕妇使用药物需谨慎评估，因为药物可能对胎儿有影响；老年患者使用药物时需注意药物相互作用及肝肾功能情况，从小剂量开始，密切观察不良反应。 三、手术治疗 腹腔镜胆囊切除术：是治疗有症状胆结石的常用手术方式。通过腹腔镜下几个小切口进行胆囊切除，具有创伤小、恢复快等优点。适用于有症状的胆囊结石、胆囊息肉样病变等。一般术后1-2天即可下床活动，1周左右可恢复正常生活。 开腹胆囊切除术：适用于腹腔镜手术困难的情况，如严重粘连等。但创伤较大，恢复相对较慢。 保胆取石术：适用于有症状的胆囊结石且胆囊功能良好的患者，可保留胆囊取出结石，但存在结石复发的风险，复发率约为10%-30%左右。 年龄与手术：儿童胆结石手术需谨慎，因为儿童胆囊功能尚在发育中，保胆取石需严格把握指征；老年患者手术需全面评估心肺功能等，选择合适的手术方式，术后加强护理，预防肺部感染、深静脉血栓等并发症。 生活方式与手术：手术前后都需注意生活方式调整，术后早期要逐渐恢复饮食，从流质、半流质过渡到正常饮食，遵循低脂肪等原则，保持适当活动，促进康复。
临床研究显示，早期小肝癌（单个病灶直径≤3cm或两个病灶直径之和≤3cm）手术切除的5年生存率可达60%~70%，10年生存率约50%~60%。手术成功率受肿瘤分期、肝功能状态、患者整体健康状况等多种因素影响，不同临床场景下存在显著差异。 1.手术成功率的核心指标：根据《中国临床肿瘤学会肝癌诊疗指南2023版》，符合米兰标准（单发病灶≤3cm或多发病灶≤3个且每个≤3cm）的小肝癌患者，肝切除术后5年生存率为65%~70%，未合并肝硬化的患者生存率可达70%~80%。10年生存率数据显示，Ⅰ期小肝癌术后10年生存率约50%~60%，Ⅱ期（如合并门静脉微小癌栓）约40%~50%。 2.影响手术成功率的关键因素：肿瘤分期是首要决定因素，Ⅰ期（无血管侵犯）5年生存率＞70%，Ⅱ期（门静脉分支侵犯）约50%~60%；肝功能分级（Child-Pugh A级患者手术耐受性最佳，术后并发症率＜10%；B级需术前保肝治疗，待白蛋白≥30g/L、胆红素＜34μmol/L后手术）；合并症如糖尿病（空腹血糖＜8mmol/L）、高血压（血压＜160/100mmHg）、冠心病（左心室射血分数＞50%）会增加术中风险，需术前控制至安全范围。 3.不同肿瘤特征下的成功率差异：单发病灶（直径≤2cm）成功率最高，5年生存率75%~80%；多发病灶（2~3个）5年生存率降至55%~65%；肿瘤直径＞2cm且≤3cm时，5年生存率较≤2cm者降低10%~15%；靠近肝门部或侵犯肝内管道（如门静脉主干）的病灶，需联合血管切除重建，5年生存率约50%~55%。 4.特殊人群的手术风险与应对：老年患者（≥70岁）需评估心肺功能（FEV1/FVC＞70%，无严重心律失常），优先选择腹腔镜肝切除减少创伤；肝功能不全（Child-Pugh B级）者术前3个月补充维生素K、新鲜血浆纠正凝血功能；乙肝/丙肝患者需术前6个月抗病毒治疗（如恩替卡韦），将HBV DNA控制在＜2×10^5 IU/mL，避免术后肝炎复发；儿童小肝癌（罕见）以肝母细胞瘤为主，手术联合化疗5年生存率70%~80%。 5.术后管理对长期成功率的影响：术后1~2年每3个月复查AFP、腹部超声及增强MRI，3~5年每6个月一次；饮食控制每日脂肪摄入＜50g，增加鱼、蛋等优质蛋白；术后6个月内避免剧烈运动，以散步等低强度活动为主；甲胎蛋白持续升高（＞200ng/mL）或影像学发现复发灶，需及时行PET-CT排查转移，必要时辅助TACE或靶向药物（如仑伐替尼）治疗。
肝血管瘤是常见肝脏良性肿瘤，30-60岁女性多见，发病机制不明。其严重程度分情况，多数瘤体小无症状不严重，定期复查；瘤体大或有特殊情况时可能严重，如压迫器官、破裂出血。不同人群有特点，儿童瘤体有自行消退可能需密切观察，女性孕期瘤体可能增大需监测，老年患者常伴基础病需综合评估。总之需综合瘤体等情况判断，大多不严重但要重视定期监测。 肝里面长有血管瘤的严重程度判断 一般情况相对不严重：大多数肝血管瘤生长缓慢，无明显症状，对肝功能影响较小。通过超声、CT等检查发现时，若瘤体较小（通常直径小于5厘米），患者一般状况良好，无特殊不适，这种情况下通常不严重，定期复查监测瘤体变化即可。例如，多项临床研究跟踪观察直径小于5厘米的肝血管瘤患者，多年后瘤体大小无明显变化，也未引发严重临床问题。 瘤体较大或有特殊情况时可能较严重 压迫周围组织器官：当肝血管瘤体积较大时（直径大于5厘米），可能会压迫周围的组织、器官，如压迫胃肠道可引起腹胀、腹痛、恶心、呕吐等消化不良症状；压迫胆道可能导致黄疸等情况。有研究显示，直径超过10厘米的肝血管瘤压迫相关器官的概率明显增加。 破裂出血风险：虽然肝血管瘤破裂出血较为少见，但巨大的肝血管瘤存在一定的破裂出血风险，尤其是在受到外力撞击等情况下。一旦破裂出血，可能会引起腹痛加剧、休克等严重后果，危及生命。不过这种情况相对较少发生，但也是需要重视的严重情况之一。 不同人群肝血管瘤的特点及注意事项 儿童患者：儿童肝血管瘤相对较少见，但其生长特点可能与成人有所不同。儿童肝血管瘤有自行消退的可能，所以对于儿童肝血管瘤，需要密切观察其生长变化。如果瘤体较小且无明显变化，可定期随访；若瘤体生长较快或出现压迫等症状，则需要根据具体情况考虑相应的处理措施。同时，儿童在日常生活中要注意避免腹部受到外力撞击等。 女性患者：女性患者中肝血管瘤的发病情况可能与激素等因素有一定关联。在孕期，由于体内激素水平变化，肝血管瘤可能会有一定程度的增大，所以孕期需要密切监测肝血管瘤的情况。产后也需要定期复查，观察瘤体变化。 老年患者：老年患者的肝血管瘤一般生长更为缓慢，但老年患者常合并其他基础疾病，如高血压、糖尿病等。在监测肝血管瘤时，需要综合考虑基础疾病对治疗的影响。如果需要进行治疗，要充分评估患者的整体身体状况，权衡治疗的收益与风险。 总之，肝里面长有血管瘤的严重程度需根据瘤体大小、生长速度、有无症状及患者个体情况等综合判断。大多数肝血管瘤不严重，但也需重视并定期监测，必要时采取相应的医疗措施。