首都医科大学宣武医院血液内科
简介：
赵弘，女，副主任医师，擅长血液病诊断及治疗。
血液病的诊断及治疗。
副主任医师血液内科
多发性骨髓瘤症状多样，主要包括骨骼系统、血液系统、肾功能、感染及淀粉样变性相关表现。 一、骨骼系统症状 1. 骨痛：多为持续性隐痛或胀痛，以脊柱、胸廓、肋骨等部位多见活动或负重时加重，夜间可能加剧早期易被误认为骨质疏松或关节炎，约70%患者以此为首诊症状。 2. 病理性骨折：因骨髓瘤细胞破坏骨结构致骨骼强度下降，轻微外力（如弯腰、咳嗽）即可引发椎体、肋骨等骨折表现为疼痛加剧活动受限，严重时可出现脊髓压迫，导致肢体麻木、大小便功能障碍甚至瘫痪。 3. 骨骼肿块：少数患者因肿瘤细胞浸润骨膜下或软组织形成局部硬肿块质地较硬无明显压痛。 二、血液系统症状 1. 贫血：因骨髓瘤细胞抑制正常造血，红细胞生成减少患者出现乏力、头晕、面色苍白、活动耐力下降，老年患者或合并心血管疾病时症状更突出，活动后心悸、气短明显。 2. 出血倾向：血小板数量减少或功能异常表现为皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血女性患者可能出现月经量增多，反复出血可加重贫血需避免剧烈活动减少出血风险感染。 三、肾功能损害症状 1. 蛋白尿：异常单克隆蛋白（轻链蛋白）经肾脏排泄致肾小管损伤表现为持续性蛋白尿（尿中泡沫增多），早期尿蛋白定量可正常或轻度升高随病情进展逐渐加重。本-周蛋白尿（尿中出现免疫球蛋白轻链）是重要提示。 2. 肾功能不全：高钙血症（骨溶解钙释放）、轻链蛋白沉积、尿酸排泄异常等损伤肾功能，早期表现为夜尿增多、尿量减少，晚期出现少尿、无尿、恶心呕吐、水肿，严重时需透析治疗。 四、感染风险增加 1. 呼吸道感染：正常免疫球蛋白合成受抑制呼吸道黏膜防御功能下降易发生肺炎、支气管炎表现为咳嗽、咳痰、发热老年患者或合并基础肺部疾病者感染后易进展为重症肺炎。 2. 泌尿系统感染：尿频、尿急、尿痛尿液浑浊或带血长期反复感染可加重肾功能损害需注意个人卫生多饮水避免憋尿。 3. 皮肤及软组织感染：皮肤疖肿、蜂窝织炎局部红肿热痛糖尿病或长期卧床患者感染易扩散需及时清创处理。 五、淀粉样变性相关症状当单克隆蛋白形成淀粉样物质沉积于器官组织时，可累及多系统： 1. 心脏受累导致心肌肥厚、心力衰竭表现为活动后呼吸困难、下肢水肿、端坐呼吸心律失常（如房颤）发生率增加严重时可猝死老年患者需警惕。 2. 周围神经病变表现肢体对称性麻木、刺痛、感觉异常夜间加重可累及运动神经导致肌无力、垂足影响日常活动。 3. 胃肠道受累出现食欲减退、腹胀、便秘吸收不良严重时出现肠梗阻需与消化系统肿瘤鉴别。 特殊人群注意事项：老年患者因基础疾病多症状易被掩盖，出现不明原因骨痛、乏力、体重下降时需警惕MM，建议定期监测血常规、血清蛋白电泳；女性患者绝经后骨质疏松基础上发生骨痛，需结合骨密度检查排除MM；合并意义未明的单克隆丙种球蛋白病家族史者，应每6-12个月复查血清蛋白电泳及尿本周蛋白，降低漏诊风险。
轻度地贫面容是因α或β地中海贫血导致慢性小细胞低色素性贫血，长期贫血刺激骨髓代偿性增生及组织缺氧，引起面部骨骼发育异常、皮肤黏膜改变等特征性表现。 一、典型表现 1. 面部骨骼发育异常：长期贫血刺激骨髓造血功能亢进，骨髓腔扩大压迫颅骨等骨骼结构，表现为额部隆起、额骨突出，鼻梁骨发育异常可出现鼻梁塌陷或变宽，眼距增宽（颧骨、上颌骨增生使面部横向展开）。 2. 皮肤黏膜特征：因慢性贫血导致组织供氧不足，面部皮肤黏膜呈现苍白色或蜡黄色（合并溶血时可出现轻度黄疸），口唇、眼睑结膜等部位颜色偏淡，毛细血管因缺氧扩张可能加重面部潮红或轻微水肿。 3. 其他表现：部分患者因红细胞变形能力下降，血管微循环障碍，可出现面部皮肤粗糙、色素沉着（长期铁过载时），加重面容异常。 二、发生机制 1. 血红蛋白合成异常：α或β珠蛋白链合成减少，红细胞内血红蛋白含量降低，形成小细胞低色素性贫血，骨髓造血功能亢进，骨髓腔扩大压迫颅骨等骨骼结构。 2. 慢性贫血与缺氧：长期贫血刺激促红细胞生成素分泌增加，骨髓代偿性增生，影响面部骨骼正常发育，造成额骨、颧骨等部位隆起。 3. 铁代谢异常：长期贫血或输血治疗可能导致铁过载，铁沉积影响皮肤和骨骼代谢，加重面部色素沉着或骨骼改变。 三、诊断与鉴别诊断 1. 临床表现筛查：血常规检查显示小细胞低色素性贫血（平均红细胞体积MCV＜80fL，平均红细胞血红蛋白量MCH＜27pg），结合家族史（父母地贫史）初步怀疑。 2. 实验室确诊：血红蛋白电泳检测HbA2、HbF水平升高（β地贫特征）或α珠蛋白链比例异常（α地贫特征），基因检测明确α或β珠蛋白基因缺失或突变类型。 3. 鉴别诊断：排除缺铁性贫血（铁蛋白降低、转铁蛋白饱和度下降）、慢性病性贫血（炎症指标升高），通过铁代谢指标和炎症标志物区分。 四、特殊人群注意事项 1. 儿童患者：生长发育阶段面容特征逐渐明显，家长需观察面部变化，避免外貌差异导致心理压力，建议每6个月复查血常规，早期干预贫血可减轻骨骼发育异常进展。 2. 女性患者：生育前需地贫基因筛查，避免与重型地贫患者婚配；孕期加强产检，监测胎儿血红蛋白水平，必要时产前诊断。 3. 老年患者：长期贫血加重心脏负担，面色苍白伴随活动耐力下降时，警惕贫血性心脏病风险，每6-12个月复查血常规，避免过度劳累。 五、管理与干预措施 1. 非药物干预优先：保证规律作息，避免熬夜；均衡饮食，补充叶酸、维生素B12（如绿叶蔬菜、动物肝脏），适量摄入含铁食物（红肉），避免过量铁剂（尤其铁过载时）。 2. 药物干预原则：仅贫血加重时使用口服铁剂（医生评估后开具），严重贫血需输血治疗，同时进行去铁治疗（铁螯合剂）。 3. 预防感染：避免接触感染源，勤洗手，接种流感、肺炎疫苗，减少呼吸道感染诱发溶血或贫血加重。
单核细胞百分比偏高可见于感染性疾病相关如病毒感染的传染性单核细胞增多症、结核杆菌感染的结核病等、血液系统疾病相关如单核细胞白血病、骨髓增生异常综合征等、其他情况相关如急性感染恢复期、结缔组织病等需结合患者临床症状体征及其他相关检查结果综合分析以明确原因并采取相应进一步检查或治疗措施。 一、感染性疾病相关 单核细胞是白细胞的一种，正常成人外周血单核细胞百分比为3%-10%。当机体发生感染性疾病时，单核细胞百分比可能偏高。例如在某些病毒感染中，如传染性单核细胞增多症，是由EB病毒感染引起的，外周血中单核细胞会显著增多，可占白细胞总数的50%以上，同时伴有异型淋巴细胞增多等表现；在结核杆菌感染导致的结核病中，单核细胞也常出现百分比偏高的情况，这是因为单核细胞作为免疫细胞参与机体对病原体的免疫应答过程，当有结核杆菌感染时，机体动员单核细胞等免疫细胞去应对感染，从而使得单核细胞百分比升高。对于儿童来说，由于免疫系统发育尚未完善，在感染时单核细胞百分比偏高的情况可能更为常见，而且儿童感染后的恢复情况可能与成人有所不同，需要密切关注其临床症状及其他相关指标变化。 二、血液系统疾病相关 1.单核细胞白血病：这是一种较为少见的白血病类型，骨髓中单核细胞异常增殖，导致外周血中单核细胞百分比明显偏高，可高达30%以上甚至更高，同时伴有贫血、血小板减少等表现，患者可能出现乏力、发热、出血等症状。对于不同年龄的患者，治疗方案会有所差异，儿童患单核细胞白血病时，治疗需要更加谨慎，要充分考虑儿童的生长发育特点，选择合适的化疗方案等。 2.骨髓增生异常综合征：这是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，骨髓中造血细胞出现发育异常，可伴有单核细胞百分比偏高的情况，患者可能有贫血、感染、出血等表现，不同年龄的患者病情进展和预后也有所不同，老年患者相对预后可能更差一些，在诊断和治疗时需要综合考虑年龄等因素。 三、其他情况相关 1.急性感染恢复期：当机体经历严重的急性感染后，在恢复期时单核细胞百分比可能会偏高，这是机体免疫恢复过程中的一种表现，单核细胞在清除残余病原体等方面发挥作用。对于不同年龄的人群，恢复期的时间和单核细胞百分比恢复正常的速度可能不同，儿童的恢复相对较快，但也需要密切观察。 2.结缔组织病：某些结缔组织病，如系统性红斑狼疮等，也可能出现单核细胞百分比偏高的情况，这与自身免疫紊乱导致的免疫细胞异常活化有关。在不同性别患者中，结缔组织病的发病率和临床表现可能有所差异，女性相对更易患系统性红斑狼疮等结缔组织病，在诊断和管理这类疾病时，需要综合考虑性别等因素对病情的影响。 当发现单核细胞百分比偏高时，需要结合患者的临床症状、体征以及其他相关检查结果进行综合分析，以明确具体原因，然后采取相应的进一步检查或治疗措施。
淋巴瘤早期症状存在个体差异，但主要表现为无痛性淋巴结肿大、不明原因发热、盗汗、体重下降及皮肤瘙痒等，部分患者可能出现结外器官受累相关症状。 一、无痛性淋巴结肿大 1. 肿大部位以颈部、腋下、腹股沟区域最常见，部分患者可能表现为深部淋巴结（如纵隔、腹膜后）肿大，早期可无明显自觉症状。 2. 肿大淋巴结质地较硬，表面光滑，可推动，初期无疼痛或压痛，持续2周以上不消退时需警惕。 3. 儿童患者中，颈部或耳后淋巴结肿大可能被误认为“正常发育”，易延误诊断；老年患者可能因合并其他疾病（如高血压、糖尿病）导致对症状敏感性下降，需通过超声检查明确性质。 二、不明原因发热 1. 多为间歇性低热（37.5℃~38.5℃），少数呈持续性高热，常伴夜间盗汗（睡眠中大量出汗，醒后汗止），发热无明显感染诱因（如无咳嗽、咽痛等呼吸道症状，血常规检查无明显感染指标异常）。 2. 发热与淋巴瘤细胞释放的炎症因子（如IL-6、TNF-α）相关，部分患者以周期性发热（Pel-Ebstein热）为特点，即发热持续1~2周后自行缓解，间隔1~2周再次出现。 3. 免疫缺陷人群（如HIV感染者、接受器官移植者）因淋巴瘤风险较高，若出现反复发热且抗感染治疗无效，需重点排查淋巴瘤。 三、不明原因体重下降及食欲异常 1. 6个月内非刻意减重超过体重的10%，或伴随食欲减退（每日进食量较平时减少1/3以上），部分患者可能因腹痛、腹部不适（如胃肠道淋巴瘤）影响进食，早期易被忽视。 2. 老年患者代谢率较低，体重下降可能被误认为“自然衰老”，需结合身高、体重变化趋势（如连续2个月体重下降＞5%）综合判断。 四、皮肤及黏膜症状 1. 瘙痒是霍奇金淋巴瘤常见早期症状，发生率约10%~20%，多为全身性或局部性，夜间加重，可能与肿瘤细胞刺激皮肤神经末梢有关。 2. 部分患者可出现皮肤红斑、结节、色素沉着，或伴黏膜溃疡（如鼻腔淋巴瘤），长期接触化学致癌物（如苯、甲醛）的职业人群风险相对较高。 五、其他全身及结外症状 1. 乏力、活动耐力下降，尤其在无明显诱因下，休息后难以恢复，可能与肿瘤消耗、骨髓浸润有关。 2. 结外淋巴瘤早期症状因受累器官不同而异：胃肠道淋巴瘤可表现为胃痛、黑便、肠梗阻；中枢神经系统淋巴瘤可出现头痛、视力模糊；肺淋巴瘤可能伴干咳、胸痛。 特殊人群提示：儿童患者若发现颈部/腹股沟淋巴结持续肿大＞1.5cm（质地硬、活动度差），需及时行超声及病理活检；老年患者若仅表现为不明原因乏力、体重下降，需结合血常规、肿瘤标志物（如LDH）及PET-CT筛查；有淋巴瘤家族史者（如BRCA1/2突变携带者）建议每年进行淋巴结超声检查，以早期发现病变。
红细胞增多的生理性因素包括新生儿时期因出生后氧分压升高致红细胞等升高及高原地区居住者因当地氧分压低缺氧致红细胞生成增多；病理性因素有真性红细胞增多症（骨髓增殖性肿瘤致红细胞等异常增多）、肺部疾病（因缺氧刺激红细胞生成素分泌致红细胞增多）、心脏疾病（因结构异常致缺氧促红细胞生成）、肿瘤性疾病（肿瘤细胞分泌红细胞生成素样物质致红细胞增多）、继发性红细胞增多（严重脱水致血液浓缩或肾脏疾病致红细胞生成素分泌增多）。 一、生理性因素 1.新生儿时期：胎儿在宫内处于相对缺氧环境，出生后随着自主呼吸建立，氧分压升高，红细胞生成素分泌增多，促使骨髓造血活跃，导致新生儿出生时红细胞计数和血红蛋白量较高，一般出生后2-3周逐渐下降至正常范围。例如，足月儿出生时红细胞计数约（5.0~7.0）×1012/L，血红蛋白量约150~220g/L，高于成人水平。 2.高原地区居住者：长期生活在高原地区的人群，因当地空气氧分压较低，机体处于缺氧状态，肾脏近球小体分泌红细胞生成素增加，刺激骨髓造血功能，使红细胞生成增多以代偿缺氧，红细胞计数可高于平原地区人群，一般红细胞计数可达（6.0~7.0）×1012/L甚至更高，血红蛋白量也相应升高。 二、病理性因素 1.真性红细胞增多症：这是一种骨髓增殖性肿瘤，由于骨髓造血干细胞克隆性增殖，导致红细胞、白细胞、血小板等均异常增多。其发病机制与JAK2基因突变等异常信号通路激活有关，骨髓中红系前体细胞过度增殖，使外周血红细胞计数显著升高，常超过6.0×1012/L，血红蛋白量可超过180g/L。 2.肺部疾病：如慢性阻塞性肺疾病（COPD），患者因气道阻塞、通气功能障碍，长期处于缺氧状态，刺激肾脏分泌红细胞生成素，进而促进骨髓红细胞生成增加，导致红细胞增多；其他肺部疾病如肺纤维化、特发性肺间质纤维化等，同样因肺换气功能障碍引起缺氧，引发红细胞生成素分泌增多，造成红细胞代偿性增多。 3.心脏疾病：发绀型先天性心脏病（如法洛四联症），由于心脏结构异常导致体循环缺氧，机体通过反馈机制促使红细胞生成素分泌增加，刺激骨髓造血，使红细胞生成增多以改善缺氧状况，红细胞计数和血红蛋白量会高于正常水平。 4.肿瘤性疾病：某些肿瘤细胞可分泌红细胞生成素样物质，如肾癌、肝癌、子宫肌瘤等，非缺氧状态下刺激骨髓红细胞生成，导致红细胞异常增多。例如，肾癌组织可能产生异位红细胞生成素，促使红细胞生成增加，进而引起外周血红细胞计数升高。 5.继发性红细胞增多（非肿瘤性）：严重脱水患者，因大量体液丢失，血液浓缩，红细胞比例相对增高，可出现红细胞计数和血红蛋白量暂时性升高；某些肾脏疾病（如肾囊肿、肾盂积水等）导致肾脏氧供应不足，刺激红细胞生成素分泌，也会引起红细胞增多。