广州市妇女儿童医疗中心肾内科
简介：
儿童难治性肾病，先天性肾病等疾病的诊治。
主任医师肾内科
尿隐血（尿潜血）是指尿液中红细胞数量异常增多或血红蛋白异常存在，其本质是尿液中红细胞完整性破坏或血红蛋白释放导致检测结果阳性。常见原因包括以下五大类： 一、泌尿系统疾病 肾小球源性疾病：如IgA肾病、急性肾小球肾炎等，免疫复合物沉积或炎症反应导致肾小球滤过膜损伤，红细胞漏出至尿液中。其中IgA肾病多见于青少年，表现为反复发作肉眼血尿或镜下血尿，部分患者可进展为慢性肾衰竭。 感染性疾病：尿路感染（如膀胱炎、肾盂肾炎）时，细菌或真菌刺激尿路黏膜引发充血、水肿、糜烂，导致红细胞渗出。女性因尿道短、性生活后易发生上行感染，老年人群因免疫力下降风险更高。 结石与梗阻：肾结石、输尿管结石等尿路结石在移动过程中摩擦损伤黏膜，导致局部出血，合并梗阻时可继发肾积水或感染加重出血。数据显示，约15%~20%的肾结石患者会出现镜下血尿。 泌尿系统肿瘤：膀胱癌、肾癌等恶性肿瘤组织破溃出血，中老年人群（尤其是50岁以上）风险较高，膀胱癌男性发病率高于女性，肾癌早期常表现为无痛性镜下血尿。 二、全身性疾病 凝血功能异常：血友病、血小板减少性紫癜等疾病导致凝血或止血功能障碍，可引发自发性尿隐血。血友病患者因凝血因子缺乏，即使轻微外伤也可能出现持续出血。 自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮累及肾脏时，免疫复合物沉积于肾小球基底膜，引发狼疮性肾炎，导致蛋白尿、血尿。女性患者占比约80%，发病年龄多为15~40岁。 心血管疾病：高血压肾损害、心力衰竭等导致肾脏灌注不足或血流动力学改变，肾小管缺血缺氧引发红细胞漏出。长期高血压患者中，约10%~15%可出现尿隐血。 三、生理性与生活方式相关因素 剧烈运动：高强度运动后（如马拉松、负重训练）可能出现运动性血尿，机制与肾血管痉挛、红细胞变形能力下降有关，休息后通常1~3天内恢复。青少年运动员发生率约为5%~10%。 体位性因素：长时间站立导致肾静脉压力升高，出现暂时性体位性血尿，多见于体型瘦长青少年，卧位后复查多转为阴性。 发热与应激：急性感染（如肺炎、流感）或高热时，肾脏血流量重新分配，肾小管重吸收功能暂时紊乱，可伴随短暂尿隐血。 四、药物与医源性因素 抗凝药物：华法林、阿司匹林等影响凝血功能，长期使用可能增加出血风险，尤其肾功能不全患者需监测国际标准化比值（INR）。 肾毒性药物：氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）、非甾体抗炎药（如布洛芬）可能直接损伤肾小管上皮细胞，引发血尿。 五、其他特殊情况 外伤与手术：泌尿系统创伤（如肾挫伤）或术后（如经皮肾镜碎石术后），局部组织损伤导致出血。 肌红蛋白尿：挤压综合征、药物中毒（如他汀类药物引起的横纹肌溶解）等导致横纹肌破坏，释放肌红蛋白经肾脏排泄，引发尿隐血。 特殊人群提示：儿童出现尿隐血需优先排查感染（如急性肾小球肾炎）或先天性尿路畸形，避免剧烈运动加重症状；孕妇因子宫压迫输尿管可能增加尿路感染风险，建议孕期每2~4周监测尿常规；老年患者（尤其是长期吸烟者）需警惕膀胱癌、肾癌，建议结合泌尿系超声或CT检查；糖尿病患者若合并尿隐血，需排查糖尿病肾病（尿微量白蛋白/肌酐比值＞30mg/g时提示早期肾损伤）。
原发性肾病综合征是常见肾脏疾病，发病与免疫因素相关，临床表现有大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症，诊断依据24小时尿蛋白定量超3.5g、血浆白蛋白低于30g/L等，治疗包括一般治疗（休息、饮食）和药物治疗（如糖皮质激素），预后因人而异，部分可缓解但部分易复发或进展为慢性肾功能不全，儿童预后相对成年人可能较好，具体与病理类型等因素有关。 一、发病机制 其具体发病机制尚未完全明确，但目前认为主要与免疫因素有关。机体的免疫系统出现异常，导致肾小球滤过膜的通透性增加，使得大量蛋白质从尿液中丢失。 二、临床表现 1.大量蛋白尿：这是原发性肾病综合征的典型特征之一，患者尿液中会排出大量的蛋白质，24小时尿蛋白定量通常会超过3.5g。 2.低蛋白血症：由于大量蛋白质丢失，患者血液中的白蛋白水平降低，可低于30g/L。这会导致患者出现水肿等症状，因为血浆胶体渗透压下降，水分会从血管内转移到组织间隙。 3.水肿：水肿往往是患者较为明显的表现，通常从眼睑、颜面部开始，逐渐蔓延至全身。儿童患者可能会因为水肿而影响生长发育，因为水肿会影响营养物质的吸收和代谢等过程；成年人则可能因为水肿导致行动不便等。水肿的程度可轻可重，严重时可能会出现胸腔积液、腹腔积液等。 4.高脂血症：患者血液中的脂质水平升高，主要是胆固醇、甘油三酯等升高。这是因为肝脏合成脂蛋白增加以及脂蛋白分解减少等多种因素导致的。 三、诊断标准 1.尿蛋白定量：24小时尿蛋白定量大于3.5g。 2.血浆白蛋白：血浆白蛋白低于30g/L。 3.水肿：存在不同程度的水肿。 4.高脂血症：一般伴有高脂血症，但诊断主要依据前两项，水肿和高脂血症是辅助诊断的依据。 四、治疗原则 1.一般治疗： 休息：患者需要适当休息，尤其是水肿明显时，休息可以减少机体的消耗，有利于水肿的消退。对于儿童患者，充足的休息有助于身体的恢复和生长发育；成年人也需要保证足够的休息时间，避免过度劳累，因为过度劳累可能会加重肾脏的负担，影响病情的恢复。 饮食：给予优质蛋白饮食，每天摄入的蛋白质量要适当，一般1g/(kg·d)左右，但要根据患者的肾功能情况等进行调整。同时，要注意低盐饮食，每天盐的摄入量一般不超过3g，避免加重水肿。对于儿童患者，要保证营养均衡，满足生长发育的需求；成年人则要注意饮食的合理性，维持身体的正常代谢。 2.药物治疗：常用的药物有糖皮质激素等。糖皮质激素可以通过抑制免疫炎症反应等发挥治疗作用。但在使用药物时，需要根据患者的具体情况，如年龄、病情严重程度等进行个体化治疗。对于儿童患者，要考虑到儿童的生长发育特点，合理使用药物，密切监测药物的不良反应；成年人则要关注药物可能带来的如感染、骨质疏松等不良反应。 五、预后情况 原发性肾病综合征的预后因人而异。一些患者经过积极治疗后病情可以得到缓解，但也有部分患者容易复发，病情迁延不愈，逐渐进展为慢性肾功能不全。儿童患者的预后相对成年人可能会好一些，但也不能一概而论，需要根据具体的病理类型等因素来判断。如果病理类型较好，经过规范治疗，预后相对较好；如果病理类型较差，预后则相对较差。
尿微量蛋白的正常值因检测指标、方法及人群差异存在不同。健康成人尿微量白蛋白（UMA）采用乳胶增强免疫比浊法检测时，24小时尿微量白蛋白排泄率（UAER）＜20 μg/min（或单次随机尿UMA/肌酐比值＜30 mg/g），尿转铁蛋白（UT）＜2.5 mg/L，尿免疫球蛋白G（UIGG）＜2.6 mg/L。 一、不同检测指标的参考范围 1. 尿微量白蛋白（UMA）：健康成人24小时UAER＜20 μg/min，或随机尿UMA/肌酐比值＜30 mg/g（糖尿病肾病早期筛查关键指标，ADA指南推荐＞30 mg/g提示微量白蛋白尿）。 2. 尿转铁蛋白（UT）：健康成人＜2.5 mg/L，反映肾小球电荷屏障完整性，早期糖尿病肾病时可能先于白蛋白升高出现异常（KDIGO指南推荐UT＞2.5 mg/L提示肾小球滤过膜孔径改变）。 3. 尿免疫球蛋白G（UIGG）：健康成人＜2.6 mg/L，升高提示肾小球滤过膜严重损伤，常见于慢性肾病进展期（UT＞300 mg/L时提示UIGG排泄显著增加）。 二、特殊人群的正常值特点 1. 糖尿病患者：UAER 20-200 μg/min为早期糖尿病肾病（ADA指南定义），＞200 μg/min为大量白蛋白尿，需联合糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%控制血糖，定期每3个月监测尿微量蛋白。 2. 高血压患者：UMA＞30 mg/g提示肾损害，需将血压控制在＜130/80 mmHg（JNC 8指南），合并肾功能不全者优先选择ACEI/ARB类药物降低尿蛋白排泄。 3. 孕妇：孕中晚期生理性波动（UMA可升高10%-20%），UMA/肌酐比值＜30 mg/g无需干预，若＞30 mg/g需结合血压、肾功能排查子痫前期风险（ACOG指南）。 4. 老年人：eGFR＞60 ml/min时UMA＞30 mg/L需警惕肾功能进展，避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬）及氨基糖苷类抗生素加重肾损伤。 三、检测前影响因素及注意事项 1. 生活方式：检测前避免高蛋白饮食（每日＞1.0 g/kg）、剧烈运动（如马拉松后24小时内）及发热（体温＞38℃），建议空腹8-12小时并留取晨尿中段尿。 2. 病理状态：尿路感染、急性肾小球肾炎等可致暂时性尿蛋白升高，需待症状控制后1周复查；剧烈运动后1-2小时内UMA可能升高2-3倍，需避免运动后立即检测。 3. 检测方法：放射免疫法、酶联免疫吸附法（ELISA）与乳胶增强免疫比浊法参考范围存在±10%波动，建议同一实验室动态监测。 四、特殊人群检测建议 1. 儿童：＜12岁需结合身高体重计算校正值，单次UMA＞20 mg/L提示需排查先天性肾病（如Alport综合征），推荐每年体检筛查。 2. 慢性肾病患者：CKD 1-2期UMA＞30 mg/L提示进展风险，需联合估算肾小球滤过率（eGFR）每3个月监测，优先控制血糖＜7.0 mmol/L、血压＜130/80 mmHg。 3. 妊娠期女性：孕20周后若UMA/肌酐比值＞30 mg/g，需增加血压监测频率至每周1次，必要时提前37周终止妊娠预防子痫前期。
早期轻度肾炎能否自愈分情况，部分因链球菌感染等的急性肾炎及某些病理类型较轻的肾炎有自愈可能，年龄、生活方式、病史等是影响因素，需综合多方面因素判断，且即使有自愈倾向也需密切监测病情及采取相应措施促进康复防进展。 一、部分早期轻度肾炎有自愈可能 1.感染相关的急性肾炎 对于由链球菌感染后引起的急性肾小球肾炎，部分早期轻度的患者有自愈倾向。例如，儿童中链球菌感染后急性肾炎相对常见，有研究表明，约60%-70%的儿童患者在经过休息等一般处理后，病情可逐渐自愈。其机制可能与感染控制后，机体的免疫反应逐渐消退有关。一般来说，患者会有血尿、蛋白尿、水肿等表现，通过卧床休息，保证充足营养，控制感染（如存在链球菌感染时使用青霉素等抗感染治疗，但重点是感染控制后机体自身免疫反应的恢复），部分患者的尿液异常等情况可逐渐改善，肾功能也能恢复正常。 2.某些轻度的系膜增生性肾炎等病理类型 一些病理类型较轻的系膜增生性肾炎，早期轻度的情况下也有自愈的可能。比如，部分患者在去除可能的诱因后，如避免接触肾毒性物质等，肾脏的病理改变有自行修复的趋势。患者的蛋白尿等情况可能会逐渐减轻甚至消失，肾功能保持稳定。不过这也需要密切监测病情变化，因为并非所有此类患者都能自愈，部分可能会病情进展。 二、需关注的影响因素及注意事项 1.年龄因素 儿童相对成人来说，一些早期轻度肾炎自愈的可能性相对较高。这与儿童机体的修复能力相对较强以及免疫系统的特点有关。例如儿童的链球菌感染后急性肾炎自愈率相对成人更高。而对于成人的早期轻度肾炎，自愈的概率相对儿童要低一些，成人需要更加密切地观察病情变化，因为成人的肾脏功能储备相对儿童可能有所不同，病情进展的潜在风险相对儿童更高。 2.生活方式因素 良好的生活方式有助于早期轻度肾炎的恢复甚至自愈。患者需要保证充足的休息，避免过度劳累，过度劳累可能会加重肾脏的负担，影响肾脏的修复。同时，要注意合理饮食，优质低蛋白饮食对于肾脏有保护作用，例如摄入适量的瘦肉、鸡蛋等优质蛋白，同时限制植物蛋白的过多摄入。对于有水肿的患者，要控制盐的摄入，一般每日盐的摄入应控制在3-5克以内，避免水肿加重。另外，要避免感染等情况的发生，因为感染可能会诱发或加重肾炎病情，如再次发生链球菌感染等，会干扰肾脏的自愈过程。 3.病史因素 如果患者本身有一些基础疾病，如糖尿病、高血压等，即使是早期轻度肾炎，自愈的难度也会增加。因为基础疾病会影响肾脏的血液供应和肾脏的内环境稳定。例如糖尿病患者，高血糖状态会持续损伤肾脏的微血管等结构，即使肾炎是早期轻度的，也需要同时积极控制血糖等基础疾病，否则会影响肾炎的预后，而不仅仅是肾炎本身能否自愈的问题。高血压患者的高血压状态会增加肾脏的灌注压，不利于肾脏的修复，所以对于有基础疾病的早期轻度肾炎患者，需要更加综合地进行管理。 总之，早期轻度肾炎有一定的自愈可能，但需要根据具体的肾炎类型、患者的年龄、生活方式以及病史等多方面因素来综合判断，并且即使有自愈倾向，也需要密切监测病情，必要时采取相应的医疗措施来促进康复和防止病情进展。
女性尿黄的主要原因包括生理性因素、病理性因素、药物影响及特殊生理状态影响。生理性因素中饮水不足、饮食成分改变及脱水是最常见诱因；病理性因素涉及肝胆系统疾病、泌尿系统感染等；药物与补充剂也可能导致尿色异常；特殊生理阶段如妊娠期、更年期女性因激素变化或生理结构特点，也可能出现尿黄。 一、生理性因素影响尿液颜色 1. 饮水不足导致尿液浓缩：人体每日需摄入1000-2000毫升水以维持正常代谢，若摄入不足，肾脏会重吸收更多水分，导致尿液中尿胆原、尿酸等代谢废物浓度升高，尿液颜色从淡黄色变为深黄色。长期饮水不足还可能增加泌尿系统结石风险。 2. 饮食成分改变：摄入富含β-胡萝卜素的食物（如胡萝卜、南瓜、甜菜根等）时，其代谢产物无法完全被吸收，部分经尿液排泄，使尿液呈现亮黄色；过量服用维生素B族（尤其是维生素B2）补充剂时，黄素类代谢产物也会使尿液颜色显著变黄。 3. 生理状态变化：剧烈运动、高温环境下大量出汗会导致机体脱水，肾脏因血容量减少而增加重吸收作用，尿液浓缩；女性月经期因激素波动影响肾小管重吸收功能，可能出现暂时性尿色加深，通常月经结束后恢复正常。 二、病理性因素导致尿色异常 1. 肝胆系统疾病：病毒性肝炎、胆囊炎、胆道梗阻等疾病导致肝脏对胆红素代谢异常，血液中直接胆红素或间接胆红素升高，经肾脏排泄后尿液呈深茶色或浓黄色，常伴随皮肤巩膜黄染、乏力、食欲减退等症状。胆红素尿特点为尿液颜色均匀且持续存在，与体位无关。 2. 泌尿系统感染：女性因尿道较短、距离肛门较近等生理特点，泌尿系统感染风险相对较高。膀胱炎、尿道炎等感染时，尿液中白细胞、脓细胞及炎性渗出物增多，可能使尿液浑浊且颜色加深，部分患者伴随尿频、尿急、尿痛，严重时可见血尿。 3. 溶血性疾病或代谢性疾病：溶血性贫血、蚕豆病等导致红细胞破坏过多，血红蛋白进入尿液形成血红蛋白尿，呈酱油色；糖尿病酮症酸中毒患者因脂肪代谢异常产生大量酮体，尿液中酮体浓度升高，颜色加深并可能伴随烂苹果味，需结合血糖检测结果确诊。 三、药物与补充剂影响 某些药物或补充剂可引起尿色改变：抗结核药物利福平经肾脏排泄时产生的代谢产物会使尿液呈橙红色或深黄色；呋喃唑酮、呋喃妥因等抗生素，以及含大黄、番泻叶的泻药，可能导致尿液颜色变黄或棕色。长期服用含β-胡萝卜素的保健品也可能使尿液呈现亮黄色。 四、特殊生理阶段影响 1. 妊娠期：孕期激素水平变化（如雌激素、孕激素升高）及子宫增大压迫膀胱，可能导致膀胱储尿量减少、尿液浓缩；同时孕期肾脏负担加重，代谢产物排泄增加，部分孕妇出现生理性尿黄。需注意排除病理性因素，如伴随水肿、血压升高等症状应及时就医。 2. 更年期女性：围绝经期女性雌激素水平波动，可能影响肾脏血流动力学，导致肾小管重吸收功能短暂异常，尿液中代谢产物浓度升高，出现暂时性尿色加深。若症状持续存在，需排查糖尿病、高血压等慢性疾病。 生理性尿黄通常无需特殊处理，通过增加饮水量、调整饮食即可改善；若尿色持续异常且伴随其他症状，应及时就医检查肝功能、尿常规、血糖等指标，明确病因后针对性干预。