广州市妇女儿童医疗中心肾内科
简介：
儿童难治性肾病，先天性肾病等疾病的诊治。
主任医师肾内科
透析病人空气栓塞出现症状时间有个体差异，短时间内少量或快速大量空气进入表现不同；不同人群有特点及注意事项，老年者心功能等弱、症状不典型进展快，儿童者发育未全、影响更严重、需加强监护，女性者要考虑生理特点注重心理安抚，有基础病史者症状更早更重、需全面评估加强监测并综合救治。 短时间内出现症状的情况 少量空气进入时：当少量空气缓慢进入人体循环时，可能在数秒内就开始出现一些轻微不适，比如患者可能会感觉胸部不适、有憋闷感等。这是因为少量空气随着血液循环到达右心，引起右心的气体栓塞，影响右心的正常舒张和收缩功能，进而影响心脏的泵血，导致胸部的异常感觉。 空气快速进入时：如果大量空气迅速进入血管，可能在数分钟内就会出现明显的严重症状。例如，空气快速进入后，会立即引起右心的严重气体栓塞，导致急性右心衰竭，患者会出现呼吸困难、发绀、血压下降等严重表现，甚至可能很快陷入休克状态。这是因为大量空气迅速堵塞右心系统，使心脏无法有效地将血液泵出，导致全身重要脏器的血液灌注急剧减少，从而出现一系列严重的生命体征改变。 不同人群在透析病人空气栓塞中的特点及注意事项 老年透析病人：老年透析病人本身可能存在心功能相对较弱、血管弹性差等情况。在发生空气栓塞时，症状可能更不典型且进展可能相对较快。因为老年人的心脑血管储备功能下降，对于空气栓塞导致的心脏泵血功能障碍和血液循环紊乱的耐受能力较差。所以对于老年透析病人，在透析过程中要更加密切监测，一旦怀疑有空气栓塞的可能，要立即采取紧急处理措施，如让患者取左侧卧位，使空气浮向右心室尖部，避免空气阻塞肺动脉入口等。 儿童透析病人：儿童透析病人身体处于生长发育阶段，血液循环系统等各方面功能还未完全成熟。空气栓塞对儿童的影响更为严重，出现症状的时间可能相对更短且症状可能更危急。例如，少量空气进入可能就会迅速影响儿童的心肺功能，导致严重的呼吸循环障碍。在透析过程中，要特别加强监护，严格防止空气进入血管，一旦发生空气栓塞，要立即按照儿科安全护理原则进行紧急处理，如迅速停止透析，采取合适的体位等，并且要密切观察儿童的生命体征变化，包括心率、呼吸、血压、血氧饱和度等，及时发现并处理可能出现的并发症。 女性透析病人：女性透析病人在生理上与男性有一定差异，在发生空气栓塞时，症状表现可能没有明显性别特异性，但在整体的病情管理和护理上需要考虑女性的生理特点。例如，在心理护理方面，女性可能相对更敏感，空气栓塞带来的危急情况可能会对女性透析病人造成更大的心理冲击，所以在处理空气栓塞的同时，要注重对女性透析病人的心理安抚，帮助其稳定情绪，这对于病情的恢复也有一定帮助。 有基础病史的透析病人：如果透析病人本身有心脏病史（如冠心病、心肌病等）、肺部疾病史（如慢性阻塞性肺疾病等），那么在发生空气栓塞时，症状出现的时间可能会更早，病情可能会更严重。因为基础病史已经使患者的心肺功能处于相对较差的状态，空气栓塞进一步加重了心肺的负担，所以对于这类有基础病史的透析病人，在透析前要更加全面评估其心肺功能状况，透析过程中要加强监测，一旦出现空气栓塞相关症状，要立即采取针对性更强的紧急处理措施，并且要与基础疾病的治疗相结合，综合进行救治。
尿毒症具有多系统损害、严重影响生存质量且预后不佳的严重性。对机体多系统有损害，如心血管、呼吸、消化、血液、神经系统等；在生存质量方面，肾脏替代治疗给患者带来诸多不便和负面影；预后上未经治疗者生存时间短，经治疗者受多种因素影响，不同年龄、性别的患者情况有别，生活方式及基础病史也会影响病情，总体5年生存率低，治疗负担重给家庭带来压力。 一、对机体多系统的损害 心血管系统：患者常出现高血压，这是由于水钠潴留、肾素-血管紧张素系统激活等多种因素导致，长期高血压会加重心脏负担，引发左心室肥厚、心力衰竭等。研究表明，尿毒症患者心血管疾病的发生率远高于正常人群，是导致尿毒症患者死亡的重要原因之一。例如，有临床研究发现，约50%以上的尿毒症患者存在不同程度的心脏结构和功能异常。 呼吸系统：可出现尿毒症肺炎等情况，表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难等。这是因为体内毒素蓄积影响了肺部的正常功能，同时水钠潴留可能导致肺水肿。 消化系统：患者会有食欲不振、恶心、呕吐等症状，严重影响营养摄入，进一步加重患者的营养不良状态，而营养不良又会反过来影响患者的整体健康状况和预后。 血液系统：常见贫血，由于肾脏分泌促红细胞生成素减少，导致红细胞生成减少，同时还可能存在红细胞寿命缩短、出血等因素参与。贫血会使患者出现乏力、头晕等症状，影响患者的活动耐力和生活质量。 神经系统：出现尿毒症脑病，表现为头痛、记忆力减退、烦躁不安、抽搐甚至昏迷等。这是因为体内毒素蓄积干扰了神经系统的正常代谢和功能。 二、生存质量方面 尿毒症患者需要进行肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析或肾移植等。血液透析需要每周多次往返医院进行，给患者的工作、生活带来极大不便，影响其社交活动和心理状态；腹膜透析需要患者自行进行腹膜透析操作，对操作的无菌要求较高，且长期透析可能出现腹膜炎等并发症，也会对患者的生活质量产生负面影响。肾移植虽然是较好的治疗方式，但面临着供体短缺、术后免疫排斥反应等问题，即使进行肾移植，患者也需要长期服用免疫抑制剂，存在感染等风险，并且生活中仍需注意诸多事项以维护移植肾的功能。 三、预后情况 未经治疗的尿毒症患者预后极差，生存时间很短。而经过肾脏替代治疗的患者，其生存时间和生活质量也受到多种因素影响，如是否出现严重的并发症、透析充分性、移植肾的存活情况等。总体来说，尿毒症患者的5年生存率相对较低，而且长期的治疗负担沉重，给患者家庭带来巨大的经济压力和精神压力。 对于不同年龄的患者，儿童尿毒症可能是由于先天性肾脏疾病等原因引起，儿童正处于生长发育阶段，尿毒症对其生长发育的影响更为严重，可能导致身材矮小、性发育迟缓等；老年尿毒症患者往往同时合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病等，病情更为复杂，治疗难度更大，预后相对更差。女性尿毒症患者在妊娠等特殊生理时期面临的风险更高，需要特别关注其身体状况和治疗方案的调整；男性患者也可能因为疾病影响而出现性功能障碍等问题。生活方式方面，患有尿毒症的患者需要严格限制水分和盐分的摄入等，若不能很好地遵循饮食等生活方式的要求，会加重病情。有基础病史的患者，如本身就有糖尿病的尿毒症患者，血糖控制不佳会进一步加重肾脏损害等。
慢性肾炎患者饮食管理需围绕低蛋白、低盐、控钾磷、合理补水等原则，结合肾功能分期、并发症及个体情况调整。具体需注意以下关键要点： 1 蛋白质摄入控制 1.1 优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等优质动物蛋白，每日摄入量需根据肾功能分期调整，肾功能不全3期（CKD 3期）建议0.6-0.8g/kg体重，4期及以上进一步降至0.6g/kg体重以下。临床研究显示，长期低蛋白饮食可使肾功能下降速度减缓30%-50%（《临床肾脏病杂志》2022年研究）。 1.2 避免过量摄入植物蛋白（如豆类、豆制品），此类食物非优质蛋白且可能加重肾脏代谢负担，每日植物蛋白占比需控制在总蛋白量的30%以下。 2 盐分摄入限制 2.1 每日盐摄入量严格控制在2-3g（约一啤酒瓶盖），同时避免食用腌制食品（咸菜、酱菜）、加工肉（火腿、香肠）等高钠食物。WHO推荐慢性肾病患者每日钠摄入＜2000mg，相当于5g盐，而我国居民平均摄入量达10g，需大幅减少。 2.2 烹饪时减少酱油、味精等隐形盐摄入，可用柠檬汁、香草、醋等替代调味，预防水肿和高血压。水肿或高血压患者需额外监测血压变化，避免盐摄入波动。 3 水分摄入管理 3.1 无水肿、尿量正常者无需严格限水，每日总饮水量（含食物水分）建议1000-1500ml；有水肿、尿量＜1000ml/d者，控制在“前一日尿量+500ml”以内，避免加重血容量负荷导致心功能异常。 3.2 避免饮用高渗饮料（如运动饮料、碳酸饮料），以防电解质紊乱，可选择白开水、淡茶水作为日常饮品。 4 钾、磷等矿物质调节 4.1 高钾食物如香蕉、橙子、菠菜、土豆需限量，每日钾摄入量＜2000mg（约1个中等香蕉），可选择苹果、梨等低钾水果（钾含量＜100mg/100g），蔬菜类优先选黄瓜、卷心菜等。 4.2 高磷食物如坚果、蛋黄、奶酪需避免，烹饪时可先用清水浸泡豆类、谷物1-2小时以降低磷含量，必要时在医生指导下使用磷结合剂。 5 热量与营养均衡 5.1 每日热量摄入30-35kcal/kg体重，以复合碳水化合物（燕麦、糙米）为主，适量摄入不饱和脂肪（橄榄油、鱼油），避免高脂饮食加重代谢负担。 5.2 保证维生素B族（全谷物）、维生素C（适量新鲜蔬菜）摄入，预防营养不良和免疫功能下降，同时控制膳食纤维总量（每日20-30g），避免过量腹泻影响营养吸收。 6 特殊人群饮食调整 6.1 儿童患者需在营养师指导下，确保蛋白质中必需氨基酸比例，可选用儿童专用低蛋白营养制剂（如乳清蛋白），避免因低蛋白导致生长迟缓，每日钙摄入需达1000mg以上。 6.2 老年患者需增加钙（牛奶、豆腐）和维生素D摄入，预防骨质疏松，减少高嘌呤食物（动物内脏），降低痛风风险，蛋白质总量可适当提高至0.8-1.0g/kg体重（无严重并发症时）。 6.3 孕妇患者需平衡母婴营养，每日蛋白质摄入需达1.0-1.2g/kg体重，选择瘦肉、鱼类等优质蛋白，避免加工食品，同时监测肾功能指标变化。 6.4 合并糖尿病者需控制碳水化合物总量（＜总热量40%），选择低GI食物（如燕麦、玉米），避免血糖波动影响肾功能。
尿有泡沫的常见原因包括生理性和病理性两类，需结合具体情况分析。 一、生理性泡沫尿的常见原因 1. 剧烈运动或发热：运动时交感神经兴奋，肾脏滤过膜通透性短暂增加，蛋白质滤过增多；发热时血液循环加快，肾小管重吸收功能出现短暂波动，均可能导致暂时性泡沫尿。此类泡沫尿通常在休息1~3天后消失，无伴随症状，尿液检查蛋白定量＜150mg/24h。 2. 高蛋白饮食：短时间大量摄入肉类、蛋类等高蛋白食物，肾小球滤过负荷增加，肾小管来不及完全重吸收，尿液中蛋白浓度升高，表现为泡沫增多。调整饮食后（如减少蛋白质摄入）泡沫尿可自行缓解。 3. 体位性因素：长期站立（如教师、外科医生等职业）可能因肾静脉受压导致暂时性蛋白尿，平卧后泡沫尿减轻。此类情况多见于青少年，直立位尿蛋白定量较卧位高2~3倍，休息后恢复正常。 二、病理性泡沫尿的主要病因 1. 肾小球源性蛋白尿：各类肾小球疾病（如IgA肾病、膜性肾病）破坏肾小球滤过膜结构，血浆蛋白漏出量超过肾小管重吸收能力，尿液泡沫细密且持久不易消散，常伴随水肿（眼睑/下肢）、血尿（肉眼可见或镜下血尿）、血压升高等症状，需通过24小时尿蛋白定量（＞150mg/24h提示异常）、肾功能（血肌酐升高）等检查确诊。 2. 糖尿病肾病：糖尿病病程＞5年者发生率达30%~50%，高血糖导致肾小球微血管基底膜增厚、系膜增生，血浆白蛋白滤过增加，早期表现为微量白蛋白尿（尿微量白蛋白/肌酐比值＞30mg/g），随病程进展可发展为大量蛋白尿。需定期监测空腹血糖（目标值4.4~7.0mmol/L）及糖化血红蛋白（＜7%）。 3. 泌尿系统感染：细菌或真菌感染时，病原体刺激肾小管上皮细胞分泌黏液蛋白，尿液中白细胞、脓细胞及蛋白质混合形成泡沫，常伴随尿频、尿急、尿痛、发热等症状，需通过尿培养（阳性率＞90%）及尿常规（白细胞≥5个/HP）明确诊断。 4. 高血压肾损害：长期高血压（＞140/90mmHg持续5年以上）引发肾小动脉硬化，肾小球缺血性损伤导致蛋白漏出，早期表现为夜尿增多、尿微量白蛋白升高，晚期可进展为肾功能不全，需严格控制血压（目标＜130/80mmHg）。 三、特殊人群的注意事项 1. 儿童群体：生理性泡沫尿多见于上呼吸道感染（如肺炎）、剧烈哭闹（屏气导致腹压增高），病理性需警惕急性肾小球肾炎（儿童多见，伴眼睑水肿、尿量减少）。建议每3~6个月做尿常规筛查，避免盲目使用抗生素，优先通过休息、补水观察2~3天。 2. 老年人群：高血压、糖尿病患者需每年检查尿微量白蛋白/肌酐比值，若泡沫尿持续存在（超过1周）且晨起首次尿液泡沫明显，需排查肾功能不全（血肌酐＞90μmol/L）。避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬），减少肾损伤风险。 3. 妊娠期女性：妊娠中晚期因血容量增加可能出现生理性蛋白尿，但若尿蛋白定量＞300mg/24h、伴随血压升高（≥140/90mmHg）、下肢水肿，需警惕子痫前期，建议每周监测尿蛋白定量（目标＜100mg/24h）。 尿泡沫增多持续不缓解（超过2天）或伴随上述异常症状，应及时就医，通过尿常规、肾功能、血糖、血压等检查明确病因，避免延误治疗。
尿有泡沫分生理性和病理性原因，生理性包括排尿过急、尿液浓缩、剧烈运动后、妊娠，病理性有肾脏疾病（肾小球肾炎、肾病综合征）、糖尿病、泌尿系统感染，发现尿有泡沫要观察泡沫特点，若长时间不消散或伴不适症状需及时就医做相关检查明确原因并治疗不同人群需依情况详细检查诊断。 一、生理性原因 （一）排尿过急 当排尿过急时，尿液强力冲击液面，空气和尿液混合在一起，容易形成泡沫，但这种泡沫一般较大且很快消散。比如，人在晨起后第一次排尿，由于夜间肾脏产生的尿液在膀胱内积聚，排尿时尿速较快，可能出现短暂的少量泡沫尿，这种情况通常是正常的。 （二）尿液浓缩 在饮水过少、出汗过多等情况下，尿液会浓缩，其中的蛋白质等溶质浓度相对升高，也容易产生泡沫。例如，长时间未饮水的人，尿液中的成分浓度较高，排尿时可能出现泡沫增多的现象，一般补充水分后可缓解。 二、病理性原因 （一）肾脏疾病 1.肾小球肾炎：肾小球的滤过功能出现异常，原本不能通过肾小球滤过膜的蛋白质等物质漏出到尿液中，使尿液中蛋白质含量增加，从而产生泡沫尿。这类泡沫尿的特点是泡沫细腻且长时间不消散。例如，一些儿童可能因链球菌感染等诱发肾小球肾炎，出现泡沫尿的同时可能伴有水肿（如眼睑、下肢水肿）、血尿等表现；成年人也可能因自身免疫性疾病等导致肾小球肾炎，出现泡沫尿等症状。 2.肾病综合征：主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症。大量的蛋白质从尿液中丢失，会使尿液中蛋白质含量显著升高，产生较多不易消散的泡沫。患者除了泡沫尿外，还会有明显的水肿，比如双下肢水肿较为常见，严重时可波及全身。 （二）糖尿病 当糖尿病患者血糖控制不佳时，尿液中葡萄糖及酮体等含量升高，也可能导致泡沫尿。糖尿病患者由于血糖代谢紊乱，尿液成分发生改变，会出现泡沫尿的情况。同时，患者可能伴有多饮、多食、多尿、体重减轻等症状。比如，一些老年糖尿病患者，长期血糖控制不好，就可能出现泡沫尿，需要及时监测血糖并调整治疗方案。 （三）泌尿系统感染 泌尿系统感染时，细菌等病原体在尿液中繁殖，可使尿液的成分发生变化，产生泡沫。例如，膀胱炎患者除了泡沫尿外，还可能有尿频、尿急、尿痛等症状；肾盂肾炎患者除了泡沫尿外，可能伴有发热、腰痛等表现。 三、其他情况 （一）剧烈运动后 剧烈运动后，身体代谢加快，可能会出现一过性的蛋白尿，从而导致泡沫尿。比如，进行长跑等剧烈运动后，短时间内出现泡沫尿，但一般休息后可恢复正常。 （二）妊娠 孕妇在妊娠期间，肾脏负担加重，可能出现生理性的蛋白尿等情况，导致泡沫尿。这是因为妊娠时身体的生理变化影响了肾脏的功能，一般在产后多可恢复正常，但也需要密切监测，排除病理性因素。 如果发现尿有泡沫，首先要观察泡沫的特点，如大小、持续时间等。如果泡沫长时间不消散，或者伴有其他不适症状（如水肿、血尿、尿频、尿急、尿痛等），应及时就医，进行尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能等相关检查，以明确原因，并采取相应的治疗措施。对于不同年龄、性别的人群，如儿童出现泡沫尿需要更谨慎排查肾脏等疾病，老年人出现泡沫尿要考虑多种慢性疾病的可能等，都要根据具体情况进行详细的检查和诊断。