中国医学科学院阜外医院肺血管与综合内科一病区
简介：康连鸣，女，主任医师，教授，业务专长心内科，心内综合一病房主任。长期从事心血管内科临床诊疗工作，对心血管疾病如心肌病、心力衰竭、各种心律失常、高血压、冠心病等具有一定的诊治经验，尤其对肥厚型心肌病的诊断和治疗具有丰富经验。承担多项国际多中心心衰临床药物试验研究，发表论文30余篇，参加编写多项专著。
长期从事心血管内科临床诊疗工作，对心血管疾病如心力衰竭和各种心律失常、高血压、冠心病，以及心血管危重症的诊断及抢救具有丰富的临床工作经验。
主任医师
冠心病的危险因素包括高血压使血管壁受损促动脉粥样硬化及心脏供血阻力增大易引发冠心病，高血脂中低密度脂蛋白胆固醇升高形成斑块影响心肌供血，吸烟损伤血管内皮促血栓形成并降低抗动脉粥样硬化的高密度脂蛋白胆固醇水平，糖尿病致血管内皮功能紊乱、促进炎症反应及伴随血脂血压异常，肥胖引起胰岛素抵抗、代谢紊乱及分泌炎症因子等促动脉粥样硬化，缺乏运动致体重增加等多种异常减弱保护因素，不合理饮食致血压血脂血糖异常埋下隐患，年龄增长使血管老化增加发病风险，绝经前后性别影响不同，家族史因遗传因素增加患病风险。 一、高血压 高血压是引起冠心病的重要危险因素。血压持续升高会使血管壁承受过大压力，损伤血管内皮细胞，导致脂质等物质更容易沉积在血管壁，促进动脉粥样硬化斑块形成，进而增加冠心病发生风险。高血压患者血管弹性下降、管腔狭窄，心脏供血阻力增大，心脏需更努力工作以维持供血，长期如此易引发冠心病。 二、高血脂 尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，LDL-C可渗入血管内皮下，被巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞，逐渐形成动脉粥样硬化斑块。当斑块堵塞冠状动脉时，会影响心肌供血，引发冠心病。研究表明，LDL-C水平越高，冠心病发病风险越高。 三、吸烟 烟草中含有的尼古丁、焦油等多种有害物质，会损伤血管内皮，使血管收缩、痉挛，增加血液黏稠度，促进血小板聚集，容易形成血栓。同时，吸烟还会降低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，HDL-C具有抗动脉粥样硬化作用，其水平降低会加速动脉粥样硬化进程，从而增加冠心病发病几率。 四、糖尿病 糖尿病患者体内高血糖状态会导致血管内皮功能紊乱，促进炎症反应，加速动脉粥样硬化形成。高血糖还会使血液中葡萄糖与蛋白质结合形成糖化终产物，损伤血管壁。此外，糖尿病常伴随血脂、血压异常等问题，进一步增加冠心病的发病风险。 五、肥胖 尤其是腹型肥胖（表现为腰围增加），肥胖会引起胰岛素抵抗，导致代谢紊乱，使血脂、血糖等指标异常。过多的脂肪组织会分泌多种炎症因子和脂肪因子，影响血管内皮功能，促进动脉粥样硬化发生，增加冠心病发病可能性。 六、缺乏运动 长期缺乏运动可导致体重增加、血脂异常、血压升高、血糖调节紊乱等。运动有助于提高HDL-C水平、改善血管内皮功能、增强心肺功能等，缺乏运动则会使这些保护因素减弱，增加冠心病发生风险。 七、不合理饮食 长期高盐饮食会使血压升高，加重心脏负担；高脂饮食易导致血脂异常，促进动脉粥样硬化；高糖饮食会引起血糖波动，增加糖尿病发生风险，进而间接引发冠心病。例如，过多摄入油炸食品、甜食等，会使身体代谢紊乱，为冠心病埋下隐患。 八、年龄 随着年龄增长，血管逐渐出现老化、弹性下降、内膜增厚等变化，动脉粥样硬化的发生几率逐渐增加。一般来说，40岁以上人群冠心病发病风险逐渐升高，老年人相对更易患冠心病。 九、性别 在绝经前，女性体内雌激素具有一定保护血管内皮、调节血脂等作用，所以男性冠心病发病率高于女性；但绝经后，女性体内雌激素水平大幅下降，保护作用减弱，此时女性冠心病发病风险逐渐接近男性，甚至可能高于部分男性人群。 十、家族史 如果家族中有早发冠心病（男性亲属<55岁、女性亲属<65岁患冠心病）的病史，那么个体患冠心病的风险会增加。这与遗传因素有关，可能存在某些与冠心病相关的基因易感性，使得具有家族史的人群比无家族史人群更易发生冠状动脉病变。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的治疗以综合管理为核心，包括药物治疗、血运重建、生活方式干预及特殊人群和并发症管理，通过改善心肌供血、控制危险因素、预防并发症以降低不良心血管事件风险。 一、药物治疗 1. 抗血小板药物：阿司匹林可抑制血小板聚集，降低血栓风险，适用于所有无禁忌证的冠心病患者。 2. 调脂药物：他汀类药物通过抑制胆固醇合成，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），稳定动脉粥样硬化斑块，长期使用可显著降低心血管事件发生率。 3. 控制血压与心率药物：β受体阻滞剂（如美托洛尔）可减慢心率、降低心肌耗氧，缓解心绞痛；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（如依那普利）可改善心室重构，保护心功能。 4. 硝酸酯类药物：如硝酸甘油，通过扩张冠状动脉、增加心肌供血，快速缓解急性心绞痛症状，需避免长期连续使用产生耐药性。 二、血运重建治疗 1. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：通过球囊扩张或支架植入开通狭窄血管，创伤小、恢复快，适用于单支或双支血管病变、血流动力学不稳定的急性冠脉综合征患者。 2. 冠状动脉旁路移植术（CABG）：采用自体血管（如乳内动脉）或人工血管绕过狭窄血管，适用于多支血管弥漫性病变、左主干病变或合并糖尿病的复杂病例，长期预后较好但手术创伤较大。 三、生活方式干预 1. 膳食管理：采用低盐低脂饮食，每日盐摄入控制在5g以下，减少饱和脂肪酸（如动物内脏）和反式脂肪酸（如油炸食品）摄入，增加蔬菜水果、鱼类及全谷物比例。 2. 规律运动：每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），运动强度以不出现胸闷、胸痛为宜，避免剧烈运动诱发心绞痛。 3. 戒烟限酒：吸烟显著增加冠脉事件风险，需完全戒烟；男性每日酒精摄入量≤25g，女性≤15g，避免空腹饮酒。 4. 体重管理：维持BMI在18.5~24.9 kg/m2，腰围男性<90 cm、女性<85 cm，通过饮食和运动综合控制体重。 四、特殊人群管理 1. 老年患者：优先选择长效药物减少用药频次，避免多重用药导致的药物相互作用，定期监测肝肾功能及电解质，PCI术后需加强出血风险评估。 2. 女性患者：症状可能不典型（如背痛、恶心），需警惕非典型心绞痛表现，他汀类药物降脂目标较男性更严格（LDL-C<1.8 mmol/L），ACEI干咳发生率较高，可考虑换用ARB。 3. 糖尿病患者：糖化血红蛋白控制在7%以下，LDL-C目标<1.8 mmol/L，优先选择二甲双胍改善胰岛素抵抗，避免使用噻唑烷二酮类药物加重心衰风险。 4. 儿童患者：罕见，若存在先天性冠状动脉发育异常（如川崎病冠状动脉瘤），需在心脏专科医生指导下进行抗炎、抗栓治疗，避免使用阿司匹林等抗血小板药物。 五、并发症管理 1. 心力衰竭：使用利尿剂（如呋塞米）、β受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯），控制液体潴留，改善心功能分级。 2. 心律失常：室性早搏可使用β受体阻滞剂或胺碘酮；房颤患者根据CHADS-VASc评分决定抗凝策略，评分≥2分者推荐口服抗凝药（如达比加群）。 3. 心源性休克：早期使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压，必要时行主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO）支持，待血流动力学稳定后评估血运重建时机。
背心痛可由心血管系统疾病引发，如心绞痛表现为心前区压榨性痛可放射至肩背等部位，劳累等诱发，数分钟可缓解，因冠脉供血不足，而急性心梗是剧烈压榨性痛持续久伴胸闷大汗等，因冠脉急性闭塞致心肌坏死；呼吸系统疾病中胸膜炎疼痛与呼吸运动相关，深呼吸等加重伴咳嗽咳痰因胸膜炎症刺激，气胸多突然发作伴呼吸困难胸痛因肺部气体入胸腔致胸腔压力变化压迫组织；骨骼肌肉问题里肌肉劳损因长期伏案等致背部肌肉僵硬疼痛活动加重是肌肉紧张乳酸堆积，颈椎病因颈椎病变刺激神经根致肩背放射性痛伴颈部不适上肢麻木是长期低头等致椎间盘退变骨质增生压迫，胸椎小关节紊乱因姿势不良诱因疼痛固定是小关节位置改变刺激周围组织；消化系统疾病中胆囊炎胆结石致右上腹疼痛放射右肩背伴恶心呕吐黄疸因胆囊或胆管结石梗阻致炎症刺激神经，胃食管反流病致胸骨后及背部烧灼痛进食后平卧易发作因胃酸反流刺激食管黏膜；特殊人群中老年人需警惕心血管病，女性生理期激素变化易致背心痛可休息热敷，孕期子宫增大压迫致背心痛要保持正确姿势，儿童背心痛少见需排查外伤等。 一、心血管系统疾病相关背心痛 1.心绞痛：典型表现为心前区压榨性疼痛，可放射至左肩部、背部等部位，多因劳累、情绪激动等诱发，持续时间一般为数分钟，休息或含服硝酸酯类药物可缓解。其发病机制是冠状动脉供血不足，心肌缺血缺氧。 2.急性心肌梗死：引起的背心痛常为剧烈压榨性疼痛，持续时间长，可伴有胸闷、大汗、濒死感等，是由于冠状动脉急性闭塞，心肌发生缺血性坏死。 二、呼吸系统疾病相关背心痛 1.胸膜炎：疼痛与呼吸运动密切相关，深呼吸或咳嗽时疼痛加重，可伴有咳嗽、咳痰等症状，是因胸膜炎症刺激导致，炎症可由感染、自身免疫等因素引起。 2.气胸：多突然发作背心痛，常伴有呼吸困难、胸痛等，是由于肺部气体进入胸腔，导致胸腔内压力变化，压迫肺组织及周围结构引起。 三、骨骼肌肉系统问题导致的背心痛 1.肌肉劳损：常见于长期伏案工作、重体力劳动等人群，背部肌肉因过度使用出现僵硬、疼痛，活动后可能加重，是肌肉长期处于紧张状态，乳酸堆积等引起。 2.脊椎病变 颈椎病：当颈椎病变刺激神经根时可引起肩背部放射性疼痛，常伴有颈部不适、上肢麻木等，多与长期低头等不良姿势有关，颈椎椎间盘退变、骨质增生等压迫神经根。 胸椎小关节紊乱：多有姿势不良诱因，疼痛部位较固定，是由于胸椎小关节位置发生改变，刺激周围组织导致疼痛。 四、消化系统疾病相关背心痛 1.胆囊炎、胆结石：可引起右上腹疼痛，放射至右肩背部，常伴有恶心、呕吐、黄疸等症状，是因胆囊或胆管结石梗阻，导致胆囊炎症，刺激神经引起放射痛。 2.胃食管反流病：导致胸骨后及背部烧灼样疼痛，进食后尤其平卧时易发作，是由于胃酸反流至食管，刺激食管黏膜引起。 五、特殊人群背心痛特点及注意事项 1.老年人：需警惕心血管疾病，因老年人血管弹性下降、动脉粥样硬化等风险增加，背心痛时要优先排查心绞痛、心肌梗死等严重心血管问题。 2.女性 生理期：激素变化可能使肌肉关节敏感性增加，易出现背心痛，注意休息，可通过局部热敷缓解。 孕期：随着子宫增大可能压迫相关组织导致背心痛，要注意保持正确姿势，避免长时间站立或久坐。 3.儿童：背心痛相对少见，若出现需排查外伤等因素，因儿童表述可能不准确，要仔细检查有无磕碰、扭伤等情况，及时就医明确原因。
冠心病属于严重心血管疾病，其严重程度取决于冠状动脉病变程度、治疗及时性及个体健康状况，整体而言具有较高风险和潜在致命性。 一、疾病本质与危害等级 1. 疾病定义与流行病学数据：冠心病是冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄/阻塞，心肌缺血缺氧引发的疾病。《中国心血管健康与疾病报告2023》显示，我国成人冠心病患病率约13.8%，40岁以上人群每10年患病率增加约2倍，男性发病率显著高于女性（男女比约2.4：1），但女性绝经后风险接近男性。 2. 血管狭窄对心肌的影响：当冠状动脉狭窄＞70%时，静息状态下心肌可代偿供血，但若狭窄进展或急性血栓形成，心肌缺血加重，可导致心绞痛、心肌梗死等急性事件。 二、关键风险因素与严重程度关联 1. 可控因素：高血压（收缩压每升高20mmHg，冠心病风险增加2倍）、糖尿病（糖化血红蛋白＞7%者风险升高3-4倍）、血脂异常（低密度脂蛋白胆固醇每升高1mmol/L，风险增加15%-20%）、吸烟（每日吸烟＞20支者，心肌梗死风险增加2-4倍）是核心危险因素，且这些因素常合并存在，形成“叠加效应”。 2. 不可控因素：年龄＞40岁者风险随年龄递增，早发冠心病家族史（男性＜55岁、女性＜65岁发病）人群风险比普通人群高2-3倍。 三、并发症与致死风险 1. 急性事件：急性心肌梗死是冠心病最严重表现，冠状动脉完全阻塞可导致心肌细胞坏死，未及时开通血管者，30天内死亡率约10%-15%，合并心源性休克者死亡率超50%。 2. 慢性恶化：长期心肌缺血可进展为缺血性心肌病，表现为心脏扩大、心力衰竭，5年生存率约60%-70%；心律失常（如室颤）可直接引发猝死，猝死前常无明显先兆，是冠心病致死的主要原因之一。 四、治疗干预与预后改善 1. 早期干预的重要性：通过他汀类药物（如阿托伐他汀）调脂稳定斑块、抗血小板药物（如阿司匹林）预防血栓、β受体阻滞剂控制心率等，可延缓病变进展。2022年《JAMA Cardiology》研究显示，急性冠脉综合征患者及时行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，5年主要不良心血管事件发生率降低至15%以下。 2. 生活方式干预的基础作用：戒烟限酒、低盐低脂饮食（每日盐摄入＜5g）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）可降低20%-30%的冠心病风险，且健康生活方式与药物治疗协同效果更佳。 五、特殊人群应对要点 1. 老年患者（≥75岁）：常合并多系统疾病，需平衡治疗获益与出血风险，血压控制目标建议＜140/90mmHg，优先选择ACEI/ARB类药物保护心功能。 2. 女性患者：症状可能不典型（如仅表现为疲劳、呼吸困难），易被延误诊断，需重视绝经后血脂管理（尤其甘油三酯＞2.3mmol/L时）。 3. 合并糖尿病/肾病患者：糖尿病肾病者需严格控制血糖（糖化血红蛋白＜7%），肾功能不全者慎用非甾体抗炎药，避免加重肾损伤。 4. 儿童青少年：罕见，但若存在家族性高胆固醇血症（如纯合子FH），需从儿童期启动他汀治疗，低密度脂蛋白胆固醇目标＜2.6mmol/L。 冠心病的严重程度具有动态性，早期通过风险因素控制、定期体检（40岁以上人群建议每年查心电图、血脂）可降低严重事件发生率。患者应在确诊后坚持规范治疗，将疾病对生活质量的影响降至最低。
40岁成年人的正常血压范围为收缩压90~139mmHg，舒张压60~89mmHg。血压值需结合收缩压和舒张压综合判断，其中理想血压为收缩压<120mmHg且舒张压<80mmHg，正常血压为收缩压120~129mmHg且舒张压80~84mmHg，正常高值血压为收缩压130~139mmHg且舒张压85~89mmHg。 一、血压分类标准 1. 理想血压：收缩压<120mmHg且舒张压<80mmHg，此类人群发生心脑血管事件风险最低，占40岁健康人群约35%。 2. 正常血压：收缩压120~129mmHg且舒张压80~84mmHg，占比约30%，需保持生活方式以维持血压稳定。 3. 正常高值血压：收缩压130~139mmHg且舒张压85~89mmHg，占比约25%，此阶段若不干预，5年内高血压发生率约30%。 二、年龄与性别影响特点 1. 年龄因素：40岁后血管弹性下降，血压随年龄增长呈缓慢上升趋势，《中国心血管健康与疾病报告2023》显示，40~59岁人群高血压患病率达26.9%，较30~39岁人群升高9.5个百分点。 2. 性别差异：女性围绝经期前（40岁多数处于此阶段）雌激素水平稳定，血压波动较小；围绝经期后（45~55岁）雌激素下降，收缩压较正常女性升高3~5mmHg，需重点监测。 三、生活方式干预要点 1. 饮食管理：每日钠摄入<5g（约25g盐），可使收缩压降低2~8mmHg；增加钾摄入（如每日摄入100g菠菜或150g香蕉），可拮抗钠的升压作用。 2. 运动干预：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），可使收缩压降低4~9mmHg，避免久坐（每小时起身活动5~10分钟）。 3. 体重控制：BMI≥24kg/m2者收缩压较正常者高3~5mmHg，减重5%~10%可显著改善血压，男性腰围<90cm、女性<85cm为理想范围。 4. 烟酒管理：吸烟使血压短期升高5~10mmHg，长期吸烟者动脉硬化风险增加2倍；每日酒精摄入>25g（男性）或>15g（女性）可使血压持续升高，建议男性每日酒精≤25g，女性≤15g。 四、特殊人群管理建议 1. 高血压家族史者：父母或直系亲属有高血压病史者，正常高值血压人群5年高血压发生率是无家族史者的2.5倍，建议每3~6个月监测血压，优先非药物干预（如限盐、运动）。 2. 合并慢性病者：合并糖尿病或冠心病者，血压控制目标为<130/80mmHg；慢性肾病患者目标为<140/90mmHg，需在医生指导下调整生活方式，必要时药物干预。 3. 更年期女性：围绝经期女性血压波动大，可能出现“更年期高血压”（收缩压骤升伴潮热、心悸），建议使用动态血压监测（24小时记录），避免情绪激动诱发血压升高。 五、异常血压警示与应对 1. 高血压诊断：收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，若首次测量异常，需非同日多次测量确认，避免单次测量误差。 2. 低血压风险：收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，伴头晕、乏力、黑矇等症状，可能提示心功能不全或脱水，需立即补充水分并就医。 3. 动态监测建议：家庭配备上臂式电子血压计，每日早晚各测量1次（每次3遍取均值），记录数据供医生评估，血压持续异常或出现胸痛、呼吸困难需紧急就医。