北京积水潭医院内分泌科
简介：
糖尿病、甲状腺疾病的诊治。
副主任医师内分泌科
甲亢治疗一年多期间不建议抽烟。吸烟会通过影响甲状腺功能、药物代谢及增加并发症风险等方式干扰治疗效果，对患者康复产生不利影响。 一、吸烟对甲状腺功能的影响：甲状腺自身免疫性疾病（如Graves病）是甲亢常见病因，吸烟可通过刺激甲状腺局部炎症反应、促进促甲状腺激素受体抗体（TRAb）生成等机制，延缓甲状腺功能指标恢复正常。相关研究显示，吸烟者甲亢症状缓解时间较非吸烟者延长约1~3个月，且停药后复发率升高20%~30%。 二、吸烟对药物代谢的干扰：甲亢治疗以抗甲状腺药物（如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶）为主，此类药物经肝脏CYP1A2酶代谢。尼古丁可诱导该酶活性，使药物半衰期缩短约30%，血药浓度降低导致甲状腺激素控制不佳，需增加药物剂量或延长治疗周期，增加药物不良反应（如粒细胞减少、肝损伤）发生风险。 三、吸烟加重甲亢相关并发症风险：甲亢患者常存在高代谢状态，吸烟可进一步升高心率、血压，增加心律失常（如房颤）、心肌缺血发生率，尤其对合并心脏疾病的患者，心衰风险可增加2~4倍。同时，吸烟降低呼吸道黏膜纤毛清除功能，甲亢患者因免疫力相对低下，易并发肺部感染，炎症刺激可能间接升高甲状腺激素水平，干扰治疗进程。 四、特殊人群的风险差异：青少年甲亢患者（<18岁）吸烟时，烟草中的有害物质可干扰甲状腺激素受体发育，影响甲状腺轴功能调节，且青少年戒烟能力较弱，可能导致长期依赖。老年甲亢患者若合并慢性阻塞性肺疾病（COPD），吸烟会加重肺功能损害，血氧水平下降影响甲状腺组织氧供，阻碍炎症消退。女性患者因雌激素波动与尼古丁代谢存在相互作用，可能增加甲状腺抗体持续阳性风险。 五、戒烟的科学干预建议：建议患者在医生指导下采用阶梯式戒烟方案，如逐步减少每日吸烟量（每周降低20%~30%）、使用尼古丁替代疗法（如尼古丁贴片）辅助缓解戒断症状，同时结合心理支持与行为干预。临床数据显示，戒烟6个月以上者甲亢复发率较持续吸烟者降低40%，甲状腺功能指标稳定性提升更显著。
孕期甲状腺偏高需结合具体指标及临床情况综合判断，处理原则以明确诊断、优先非药物干预、必要时药物治疗为主，需定期监测并多学科协作。 一、明确指标异常类型及临床意义 1. 孕期甲状腺偏高通常指促甲状腺激素（TSH）降低或游离甲状腺激素（FT4、FT3）升高，需结合甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）判断是否存在自身免疫因素。TPOAb阳性提示桥本甲状腺炎风险，可能伴随甲减倾向。 2. 孕早期HCG升高可导致TSH生理性降低（正常参考范围0.1~2.5mIU/L），需排除妊娠滋养细胞疾病等导致的暂时性波动，必要时复查确认。 二、规范评估与监测流程 1. 首次发现异常需1~2周内复查甲状腺功能（TSH、FT4、FT3、TPOAb），排除检验误差或生理性波动。 2. 确诊后每4~6周监测甲状腺功能，联合产科超声检查（孕11~13周NT筛查），评估胎儿发育情况，必要时由产科与内分泌科协作管理。 三、优先非药物干预措施 1. 控制碘摄入在230~240μg/d（约150~200g海带/周），避免高碘饮食（如海带、紫菜），桥本甲状腺炎患者需根据甲状腺功能调整。 2. 保证每日7~8小时睡眠，适当运动（如散步、孕妇瑜伽），情绪管理（避免焦虑），亚临床甲减或甲状腺肿大者可补充硒元素（每日100~200μg），需遵医嘱。 四、药物治疗原则 1. 甲亢（如Graves病）首选丙硫氧嘧啶（PTU），中孕晚期慎用甲巯咪唑（MMI），避免放射性碘检查或治疗。 2. 症状明显（如心悸、手抖）时，可短期使用β受体阻滞剂（如普萘洛尔）缓解症状，具体用药需在医生指导下进行。 五、特殊人群与风险提示 1. 合并妊娠剧吐、高血压、子痫前期者，需缩短监测周期至2~4周一次，警惕甲亢危象（高热、心动过速、呕吐）。 2. 既往甲状腺手术史者需关注甲状旁腺功能，预防低钙血症；TPOAb阳性且TSH>2.5mIU/L者，孕早期即启动干预，降低流产、早产风险。
糖尿病治疗以综合管理为核心，涵盖饮食控制、运动干预、药物治疗、血糖监测及健康教育五大方面，具体如下。 1. 饮食控制：目标为控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪比例，优先选择低升糖指数（GI）食物，增加膳食纤维摄入（如全谷物、绿叶蔬菜），控制精制糖和高糖饮料。老年人需适当减少碳水化合物比例以降低餐后血糖波动，合并慢性肾病患者需根据肾功能调整蛋白质和钾的摄入量。 2. 运动干预：建议每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），结合每周2-3次抗阻运动（如哑铃训练）。运动强度以运动时心率达到最大心率的60%-70%（最大心率=220-年龄）为宜，避免空腹或血糖＞13.9mmol/L时运动。特殊人群如孕妇、合并严重心血管疾病患者需在医生指导下制定运动方案，运动前后注意监测血糖，避免低血糖发生。 3. 药物治疗：根据糖尿病类型选择药物。1型糖尿病患者需终身使用胰岛素治疗，2型糖尿病患者可优先口服药物（如二甲双胍、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂等），必要时联合胰岛素。用药需遵循个体化原则，以患者舒适度为标准，避免机械按固定方案用药，低龄儿童患者需避免使用可能影响骨骼发育的药物。 4. 血糖监测：1型糖尿病或血糖波动较大的患者建议每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，2型糖尿病患者可根据病情每周监测1-2次空腹或餐后血糖。血糖监测结果异常时（如空腹＞7.0mmol/L或餐后＞10.0mmol/L）需及时就医调整方案。动态血糖监测系统可提供全天血糖趋势，适合复杂病情患者。 5. 健康教育：患者需掌握糖尿病基础知识，识别低血糖（如心慌、手抖、出汗）和高血糖（如口渴、多尿）症状及应对措施，熟练使用胰岛素注射笔、血糖仪等工具，定期（每3-6个月）复查糖化血红蛋白（HbA1c）以评估长期血糖控制效果。儿童青少年患者的自我管理能力培养需家长全程参与监督，避免因认知不足导致血糖控制不佳。
甲状腺功能检查主要包括反映甲状腺激素合成与分泌的核心指标，以及提示自身免疫性甲状腺疾病的抗体指标，具体项目及意义如下： 一、甲状腺激素核心指标 1. 促甲状腺激素（TSH）：由垂体分泌，通过负反馈调节甲状腺激素水平，是判断甲状腺功能最敏感的指标。正常参考范围为0.27~4.2mIU/L（成人），甲亢时TSH降低，甲减时TSH升高，亚临床甲减表现为TSH升高但甲状腺激素正常。 2. 游离三碘甲状腺原氨酸（游离T3）与游离甲状腺素（游离T4）：直接反映甲状腺分泌的活性激素，甲亢时两者均升高，甲减时降低。总T3、总T4因受甲状腺结合球蛋白影响，需结合游离激素及临床综合判断。 二、甲状腺自身抗体指标 1. 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：特异性识别甲状腺细胞内过氧化物酶，阳性率在桥本甲状腺炎中达80%~90%，是自身免疫性甲状腺炎的核心诊断依据，长期阳性者发生甲减风险增加。 2. 甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：与甲状腺球蛋白结合，辅助诊断自身免疫性甲状腺疾病，在甲状腺全切术后可通过动态监测TgAb判断复发或转移。 3. 促甲状腺激素受体抗体（TRAb）：与甲状腺细胞膜上促甲状腺激素受体结合，刺激甲状腺激素合成，阳性常见于Graves病，是甲亢病因鉴别及治疗疗效评估的关键指标。 三、特殊人群检查要点 1. 孕妇：妊娠早期TSH建议控制在0.1~2.5mIU/L，避免甲减导致胎儿神经发育障碍，妊娠中晚期需复查甲状腺功能，产后6周筛查甲状腺炎风险。 2. 儿童：甲状腺功能异常可影响生长发育及智力，检查需结合身高、骨龄等指标，TSH异常升高（如>5mIU/L）需排查甲状腺功能减退，TPOAb阳性者需定期监测甲状腺功能。 3. 老年人：亚临床甲减（TSH 4.2~10mIU/L）发生率约3%~10%，常无典型症状，需结合心血管风险（如血脂异常、冠心病）综合评估，必要时启动干预。
怀孕初期确诊甲亢需及时明确诊断并制定综合干预方案，以降低对妊娠的不良影响。常见甲亢类型包括妊娠甲亢综合征和原有甲状腺疾病（如Graves病），需通过多维度检查鉴别并动态监测。 一、明确诊断类型与评估指标。需检测甲状腺功能（促甲状腺激素TSH、游离三碘甲状腺原氨酸FT3、游离甲状腺素FT4）、甲状腺自身抗体（甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb、促甲状腺激素受体抗体TRAb）及血清人绒毛膜促性腺激素HCG水平，必要时行甲状腺超声检查。妊娠甲亢综合征多伴HCG显著升高（>10万IU/L）、无TRAb阳性及甲状腺弥漫性肿大；Graves病则常有TRAb阳性、超声提示“火海征”或弥漫性肿大。 二、制定个体化治疗方案。优先通过非药物干预（如低碘饮食、规律作息）控制症状，药物选择以丙硫氧嘧啶为主（孕早期），孕20周后可根据甲状腺功能调整为甲巯咪唑。治疗目标维持TSH在0.1~2.5mIU/L（孕早期关键期），FT4接近正常参考范围高限，游离T3可略高。 三、生活方式调整要点。低碘饮食：每日碘摄入控制在200~300μg，避免海带、紫菜等高碘食物，食用加碘盐但减少用量；营养补充：增加优质蛋白（鱼、蛋、奶）及富含铁、钙的食物（瘦肉、深绿色蔬菜）；适度休息：每日保证7~8小时睡眠，避免熬夜及剧烈运动；情绪管理：通过冥想、轻音乐等方式缓解焦虑（妊娠合并甲亢可能加重情绪波动）。 四、特殊情况处理建议。合并妊娠高血压者需更严格监测甲状腺功能，避免药物与降压药相互作用；既往有流产史者需在孕早期（8周前）开始干预，目标TSH维持在0.5mIU/L以下以降低风险；高龄孕妇（≥35岁）需增加超声检查频次，监测胎儿心脏结构及甲状腺发育。 五、定期监测与随访。首次确诊后每2周复查甲状腺功能，稳定后每4周复查；孕中晚期需联合产科超声评估胎儿生长指标及甲状腺情况，避免甲亢药物导致的胎儿甲状腺功能抑制。