北京积水潭医院内分泌科
简介： 左庆瑶，女，副主任医师，毕业于首都医科大学，现为在读博士。长期从事内分泌疾病的诊治工作，并曾于美国印第安纳大学医学院访问学习。擅长糖尿病及并发症、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、痛风的诊治; 糖尿病围手术期血糖管理;动态血糖监测和胰岛素泵治疗
糖尿病及并发症、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、痛风的诊治; 糖尿病围手术期血糖管理;动态血糖监测和胰岛素泵治疗。
副主任医师内分泌科
产后血糖不稳需结合血糖监测、饮食管理、运动干预及必要药物治疗综合管理，优先通过非药物方式改善血糖，同时对有糖尿病史、高龄等特殊人群加强管理。 一、血糖监测与评估 1. 监测指标：需定期检测空腹及餐后2小时血糖，产后42天建议完成75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）明确糖代谢状态，区分暂时性血糖升高或糖尿病诊断。 2. 监测频率：血糖波动明显者每日监测3-4次（空腹及三餐后），稳定后每周监测2-3次；妊娠期糖尿病（GDM）史产妇需延长监测至产后6个月，关注血糖持续异常风险。 二、饮食管理原则 1. 营养结构调整：增加优质蛋白质（鱼、禽、蛋、豆制品）占每日热量15%-20%，膳食纤维（绿叶蔬菜、全谷物）占25%-30%，控制精制碳水化合物（白米、白面）占主食总量的50%以下，避免添加糖（甜饮料、糕点）。 2. 进食节奏控制：采用少食多餐模式，每日5-6餐，每餐七八分饱，晚餐后2小时内避免进食高糖零食；优先选择低升糖指数（GI）食物（如燕麦、杂豆），餐后半小时进行10-15分钟散步。 3. 哺乳期特殊适配：哺乳期每日热量摄入不低于1800kcal，保证每日蛋白质摄入≥1.2g/kg体重，避免过度节食影响乳汁质量；可在两餐间补充低脂牛奶、原味坚果（每日≤20g）。 三、运动干预方案 1. 运动启动时机：产后42天复查无异常（恶露干净、盆底肌力恢复良好）后开始，循序渐进从低强度活动过渡至中等强度运动。 2. 运动类型选择：优先选择快走、瑜伽、凯格尔运动等低冲击方式，每周累计运动150分钟（如每日30分钟，分3次完成），避免跳跃、腹部发力类动作（如仰卧起坐）。 3. 运动强度与安全：以运动时心率维持在最大心率（220-年龄）的60%-70%为宜（如30岁产妇心率约114-133次/分钟），运动中随身携带糖果预防低血糖，运动后测量血糖确认耐受情况。 四、药物治疗规范 1. 非药物优先原则：通过饮食运动干预3个月后血糖仍未达标的（空腹≥6.1mmol/L，餐后2小时≥8.0mmol/L），需在医生指导下启动药物治疗。 2. 药物选择标准：优先使用胰岛素（不通过乳汁代谢，安全性高），必要时可选用二甲双胍（产后≥12周方可使用），避免使用格列酮类药物（可能增加心血管风险）。 3. 用药安全监测：药物治疗期间每周监测空腹及餐后血糖，每次调整剂量后观察48小时血糖变化，若出现心慌、冷汗等低血糖症状需立即进食15g碳水化合物并复查血糖。 五、特殊人群管理 1. 糖尿病史产妇：产后1个月内每周监测糖化血红蛋白（HbA1c），目标值控制在6.5%以下，合并高血压者需同步将血压控制在130/80mmHg以下，避免妊娠糖尿病复发。 2. 高龄高危人群：年龄≥35岁、BMI≥28kg/m2、既往妊娠糖尿病史者，产后42天起每3个月复查OGTT，产后6个月内减重5%-10%可降低糖尿病发病风险50%以上。 3. 哺乳期特殊注意：哺乳期产妇避免使用长效胰岛素（如精蛋白锌胰岛素），优先选择短效或速效胰岛素，注射后30分钟内哺乳，避免药物通过乳汁影响婴儿血糖。
甲状腺功能减退是因甲状腺激素合成或分泌不足引发的全身性低代谢综合征，主要影响代谢、心血管、神经等系统功能。 一、基本定义与激素调节机制 甲状腺位于颈部喉结下方，通过分泌甲状腺激素（包括游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素）调控全身代谢速率。当甲状腺激素合成不足时，全身代谢活动降低，引发一系列病理生理改变。 二、常见病因及高危因素 1. 自身免疫性因素：成人甲减中约占90%，桥本甲状腺炎（抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体阳性）是最主要病因，与HLA-DR3等基因关联。 2. 甲状腺破坏：碘缺乏（全球10亿人受影响，尤其缺碘地区）、甲状腺手术切除、放射性碘治疗后（如甲亢治疗后）。 3. 药物与医源性因素：长期服用锂剂、胺碘酮、对氨基水杨酸等药物。 4. 特殊人群风险：孕妇甲减与抗甲状腺抗体阳性相关，老年人群因甲状腺功能生理性减退可能增加诊断难度。 三、对全身系统的影响 1. 代谢系统：基础代谢率降低，表现为体重增加（平均每年增加2-5kg）、血脂异常（低密度脂蛋白胆固醇升高）、便秘（肠道蠕动减慢30%以上）。 2. 心血管系统：心率减慢（静息心率＜60次/分钟）、心输出量降低，冠心病风险增加（男性增加40%，女性增加25%）。 3. 神经系统：成人表现为记忆力下降（智商测试得分降低5-10分）、反应迟钝（简单反应时延长0.3秒）；儿童则影响脑发育，导致智力发育障碍（IQ＜90）和生长迟缓（身高低于同年龄-2SD）。 4. 生殖系统：女性月经紊乱（周期延长或闭经）、不孕风险增加（卵母细胞成熟障碍）；男性精子质量下降（活力降低30%）。 四、诊断核心指标 1. 血清促甲状腺激素（TSH）：甲减患者TSH＞5.0mIU/L提示甲状腺功能异常，桥本甲状腺炎早期可能先出现TSH升高（＞10mIU/L）。 2. 游离甲状腺素（游离T4）：正常参考值12-22pmol/L，甲减患者常＜10pmol/L，结合TSH可明确诊断。 3. 甲状腺自身抗体：抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性是桥本甲状腺炎的特异性指标，抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）可辅助判断甲状腺破坏程度。 五、治疗原则与特殊人群注意事项 1. 药物治疗：以左甲状腺素钠片替代治疗，起始剂量需个体化（成人每日25-50μg），老年患者从12.5-25μg起始，避免快速加量导致心律失常。 2. 特殊人群干预： -孕妇：妊娠前3个月需将TSH控制在＜2.5mIU/L，产后需重新评估抗体水平。 -儿童：＜1岁禁用左甲状腺素钠，优先非药物干预（如增加碘摄入至每日80-100μg）。 -合并自身免疫病史者：每6个月监测TSH和TPOAb，避免因其他自身免疫病（如类风湿关节炎）加重甲状腺损伤。 六、预防与生活方式调整 1. 碘摄入：沿海地区每日碘摄入＜1100μg，缺碘地区补碘至150μg/d（如碘化盐）。 2. 筛查建议：≥40岁人群每年检测TSH，自身免疫病患者每3个月监测一次。 3. 饮食管理：增加富含硒的食物（如巴西坚果，每日1颗），硒可增强甲状腺激素合成。
甲状腺结节囊内出血的处理需结合症状严重程度、结节特征及个体情况综合决策，多数轻度出血可自行吸收，严重出血或压迫症状需及时干预。 一、明确诊断与评估 1. 影像学评估：通过超声检查明确结节囊实性特征、出血范围（如液性暗区大小、是否合并实性成分），超声可观察到结节内无回声区或混合回声，彩色多普勒可评估血流情况。 2. 实验室检查：检测甲状腺功能指标（TSH、游离T3、游离T4）排除甲亢或甲减，必要时进行甲状腺自身抗体（如TPOAb、TgAb）检测，鉴别自身免疫性甲状腺疾病。 3. 鉴别诊断：若结节短期内快速增大伴出血，需结合细针穿刺细胞学检查排除甲状腺癌可能，尤其是有甲状腺癌家族史或既往史者。 二、治疗策略 1. 观察与保守管理：适用于无症状、出血范围较小（结节直径＜3cm）、无明显压迫症状者，多数出血可在2~4周内自行吸收，期间避免剧烈运动、颈部按摩及高碘饮食，减少出血风险。疼痛明显时可短期使用非甾体抗炎药（如布洛芬），但12岁以下儿童及孕妇禁用。 2. 有创干预：若出现严重压迫症状（如呼吸困难、吞咽困难）或保守治疗2周后症状无缓解，可考虑超声引导下囊内穿刺引流，抽出积血以快速缓解症状；对于反复出血、结节持续增大或怀疑恶性的患者，需手术切除病灶，手术方式包括囊肿切除术、部分甲状腺切除术或全甲状腺切除术，具体术式根据结节性质及范围决定。 三、特殊人群管理 1. 儿童患者：甲状腺结节囊内出血多为良性病变，恶性风险极低，优先保守观察，避免手术；若需干预，以超声引导下穿刺引流为首选，减少创伤及对甲状腺发育的影响。 2. 老年患者：常合并高血压、冠心病等基础疾病，术前需全面评估心肺功能，手术前1周停用抗凝药物（如阿司匹林），优先选择微创穿刺引流，若保守治疗无效再考虑手术。 3. 妊娠期女性：因雌激素水平升高可能诱发结节增大，出血时以保守观察为主，避免使用非甾体抗炎药（妊娠早期禁用），必要时在多学科协作下评估手术时机，妊娠中晚期手术需严格控制孕周。 四、生活方式调整 1. 避免诱发因素：减少颈部外伤、挤压，避免剧烈运动（如举重、跑步），日常保持颈部自然放松，佩戴宽松衣物减少颈部压迫。 2. 饮食管理：控制碘摄入（每日110~120μg），避免食用海带、紫菜等高碘食物，可适量增加富含维生素C的新鲜蔬果，促进出血吸收。 3. 情绪调节：长期精神压力可升高甲状腺激素水平，诱发结节增大，建议通过冥想、瑜伽等方式缓解焦虑，必要时寻求心理干预。 五、长期随访与监测 1. 短期随访：首次出血后3个月复查甲状腺超声，观察结节大小、囊液量变化，若囊液吸收不完全，每1~2个月复查一次，直至囊液完全吸收。 2. 长期监测：每年检查甲状腺功能（TSH、游离T3、游离T4），每2年复查一次超声，若结节持续增大或出现新的钙化灶，需进一步行细针穿刺检查明确性质。 3. 高危人群管理：有甲状腺癌家族史或既往史者，首次出血后1个月内即需复查，出血吸收后每6个月随访一次超声。
桥本甲状腺炎是自身免疫性甲状腺疾病，随着病情进展，甲状腺组织逐渐被破坏，导致甲状腺激素分泌不足，引发甲减。甲状腺激素是维持人体正常代谢的关键，其分泌不足会使基础代谢率降低，能量消耗减少，多余热量转化为脂肪储存，从而导致肥胖，尤其是中心性肥胖（腹部脂肪堆积）。 一、甲状腺功能异常与代谢的关联机制 1. 甲状腺激素对代谢的调控作用：甲状腺激素通过激活线粒体呼吸链、促进脂肪酸氧化等途径提高基础代谢率，甲减时甲状腺激素不足，基础代谢率（BMR）降低约10%-30%，热量消耗减少，脂肪合成增加。 2. 脂肪代谢失衡：甲状腺激素不足导致脂肪分解（脂解）减弱，脂肪合成酶活性增强，游离脂肪酸和甘油三酯清除能力下降，进而引发脂肪在肝脏、皮下等部位堆积。 二、影响肥胖程度的相关因素 1. 疾病进展阶段：甲状腺功能减退程度越重（促甲状腺激素TSH＞10mIU/L），代谢抑制越显著，肥胖发生风险越高，体重增加速度加快。 2. 生活方式因素：饮食中高糖高脂食物摄入增加会加重热量过剩，缺乏规律运动（如每周运动＜150分钟）会进一步降低能量消耗，加剧代谢减慢。 3. 性别与年龄差异：女性因雌激素水平影响，脂肪分布更易向腹部堆积，且桥本甲状腺炎女性患者占比约85%，甲减后肥胖风险增加；老年人肌肉量减少，基础代谢率本身偏低，甲减加重后肥胖更难控制。 三、肥胖的综合管理策略 1. 甲状腺功能替代治疗：需在医生指导下使用左甲状腺素等药物，维持促甲状腺激素（TSH）在0.5-2.0mIU/L（成人）或0.5-3.0mIU/L（老年人）范围内，恢复代谢功能。 2. 非药物干预： - 饮食：采用低GI（升糖指数）、高纤维饮食，控制每日热量摄入（较正常成人减少10%-15%），增加优质蛋白（如鱼、蛋、豆类）摄入以维持肌肉量，减少精制糖和反式脂肪。 - 运动：每周3-5次有氧运动（如快走、游泳，每次30分钟），配合2-3次抗阻训练（如弹力带训练，每组12-15次），增强肌肉量以提升代谢。 四、特殊人群管理要点 1. 老年患者：避免高强度运动，选择温和运动（如太极拳、散步），监测骨密度（甲减易致骨质疏松），饮食中增加钙和维生素D摄入（如牛奶、鱼类）。 2. 儿童与青少年：严格控制甲状腺功能（TSH目标0.5-4.0mIU/L），避免肥胖加重生长发育迟缓；限制零食摄入，每日户外活动≥60分钟，保证7-9小时睡眠。 3. 妊娠期女性：需在孕早期筛查甲状腺功能，确诊甲减后立即启动治疗，甲状腺激素不足可能导致胎儿神经智力发育受损；孕期体重增长控制在11-12kg，避免体重增长过快引发妊娠糖尿病。 五、长期监测与管理 定期（每4-6周）复查甲状腺功能指标（TSH、游离三碘甲状腺原氨酸FT3、游离甲状腺素FT4），调整药物剂量；每1-3个月评估体重、腰围、体脂率等指标，观察代谢改善情况；记录疲劳、怕冷、便秘等症状变化，及时与医生沟通调整干预方案。
高血糖靠食疗不能完全治愈，仅能作为基础干预手段辅助控制血糖。生理性高血糖（如饮食过量、应激状态）可通过饮食调整恢复正常；病理性高血糖中，糖尿病前期通过严格饮食运动干预可能逆转血糖，糖尿病则需综合管理，无法仅靠食疗治愈。 1. 高血糖的定义与类型决定治疗可能性 -高血糖指空腹血糖＞6.1mmol/L或餐后2小时血糖＞7.8mmol/L，分为生理性（如短期饮食过量、情绪应激）和病理性（糖尿病前期、糖尿病）。生理性高血糖去除诱因后，通过饮食调整可恢复正常；病理性高血糖中，糖尿病前期（空腹血糖6.1~7.0mmol/L）通过饮食运动干预，部分患者可逆转血糖至正常范围，糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时≥11.1mmol/L）因胰岛β细胞功能受损或胰岛素抵抗，无法仅靠食疗恢复。 2. 食疗在高血糖管理中的核心作用 -饮食控制是基础干预手段，多项研究显示低升糖指数（GI）饮食（全谷物、杂豆、绿叶蔬菜）可降低餐后血糖峰值，减少糖化血红蛋白（HbA1c）0.5~1.5%；每日摄入25~30g膳食纤维（如燕麦、魔芋）可延缓糖分吸收，改善胰岛素敏感性；控制饱和脂肪酸摄入（＜总热量10%）与适量不饱和脂肪酸（如深海鱼）可减轻胰岛素抵抗。饮食调整需结合个体热量需求（如轻体力活动女性每日1800kcal），避免过度节食导致营养不良。 3. 糖尿病无法仅靠食疗治愈的病理机制 -糖尿病是慢性代谢性疾病，核心病理为胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗。胰岛β细胞功能受损（如1型糖尿病）需外源性胰岛素补充，胰岛素抵抗（如2型糖尿病）需药物（如二甲双胍）改善胰岛素敏感性，单纯饮食无法修复胰岛功能或逆转胰岛素抵抗。临床研究表明，仅靠饮食控制的糖尿病患者，10年内并发症发生率（如糖尿病肾病、视网膜病变）显著高于综合管理组。 4. 特殊人群的食疗管理注意事项 -儿童青少年：需保证蛋白质（每日1.2~1.5g/kg体重）与钙摄入（预防骨质疏松），采用少食多餐（每日5~6餐）避免低血糖，避免高糖零食；老年患者：控制碳水化合物总量（占总热量45~55%），避免空腹时间＞8小时，预防酮症酸中毒风险；妊娠期高血糖：需在营养师指导下调整碳水化合物比例（占50~60%），增加膳食纤维摄入，避免体重增长＞5kg；合并肾病者：每日蛋白质摄入控制在0.8g/kg体重，采用低钠（＜5g盐/日）饮食，监测肾功能指标。 5. 科学高血糖管理需综合干预 -优先非药物干预：饮食控制（低GI、高纤维）与运动结合（每周≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳）；定期监测血糖（空腹、餐后2小时），目标值：空腹4.4~7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L；糖尿病患者需遵医嘱用药，不擅自调整剂量，药物选择以患者舒适度为标准，避免低血糖；每年进行并发症筛查（眼底、肾功能、足部检查），老年患者每3个月评估骨密度，预防骨折风险。