北京积水潭医院内分泌科
简介：兰玲，女，北京积水潭医院，内分泌科，副主任医师，擅长内分泌疾病的诊治。
内分泌疾病的诊治。
副主任医师内分泌科
库欣综合征不是绝症，分为ACTH依赖性和非ACTH依赖性。治疗有手术和药物等方法，预后受多种因素影响，不同人群有不同注意事项，儿童需关注生长发育，成年需规律治疗复查及健康生活，老年要综合基础病谨慎治疗并关注心理。 一、发病机制与临床分型 库欣综合征可分为促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性和非ACTH依赖性。ACTH依赖性库欣综合征主要是垂体ACTH瘤或下丘脑-垂体功能紊乱致ACTH分泌过多，使肾上腺皮质增生并分泌过量皮质醇；非ACTH依赖性库欣综合征则是肾上腺本身的肿瘤（如肾上腺皮质腺瘤、腺癌）自主分泌过多皮质醇，不受ACTH调控。 二、治疗方法及预后 1.手术治疗：对于垂体ACTH瘤引起的库欣病，经蝶窦垂体瘤切除术是首选治疗方法，多数患者可治愈，术后皮质醇水平可恢复正常，预后较好；肾上腺皮质腺瘤可通过手术切除肿瘤，术后皮质醇水平迅速下降，多数患者可完全康复；肾上腺皮质腺癌则需完整切除肿瘤，术后可能需要辅助放疗等，但部分患者存在复发风险，但也并非绝症。 2.药物治疗：对于不能手术或术后复发等情况，可使用药物治疗，如米托坦等，通过抑制肾上腺皮质激素合成等发挥作用，可一定程度控制病情，改善症状。 3.预后影响因素：早期诊断并采取恰当治疗的患者，预后较好，可接近正常人的生活质量和寿命；若诊断较晚，出现严重并发症如严重高血压、糖尿病、骨质疏松等，会影响预后，但也不是无法控制病情，通过规范治疗仍可改善状况，延长生存期，提高生活质量。 三、不同人群的注意事项 1.儿童患者：儿童库欣综合征多因垂体瘤或肾上腺肿瘤引起，由于儿童处于生长发育阶段，治疗时需密切关注对生长发育的影响，手术或药物治疗过程中要监测生长激素、性激素等相关指标，根据儿童具体情况调整治疗方案，确保在控制库欣综合征病情的同时，最大程度保障儿童正常生长发育。 2.成年患者：成年患者需注意规律治疗，定期复查皮质醇、ACTH等相关指标，监测血压、血糖、骨密度等情况，因为库欣综合征可导致高血压、高血糖、骨质疏松等，成年患者要根据自身血压、血糖、骨密度等具体状况，在治疗过程中注意控制血压、血糖，预防骨质疏松等并发症，生活中要合理饮食、适当运动，保持健康生活方式。 3.老年患者：老年库欣综合征患者常合并多种基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等，治疗时要综合考虑其基础疾病情况，手术或药物治疗需更加谨慎，密切监测肝肾功能等，因为老年患者肝肾功能有所减退，药物代谢和排泄可能受影响，同时要关注老年患者的心理状态，因为长期患病可能对其心理产生影响，需给予心理支持。
甲亢的鉴别诊断需结合临床表现、实验室指标及影像学特征，区分不同病因及类型，关键鉴别点包括： 一、不同病因甲亢的鉴别：1. Graves病：最常见，表现为弥漫性甲状腺肿大伴触诊质软、震颤，可伴突眼或胫前黏液性水肿，实验室检查FT3、FT4升高，TSH降低，TRAb（促甲状腺激素受体抗体）阳性，超声呈弥漫性“火海征”。2. 毒性多结节性甲状腺肿：中老年发病为主，甲状腺呈结节性肿大，质地偏硬，核素扫描可见多个“温结节”或“热结节”，TSH受抑制，TRAb阴性。3. 甲状腺自主高功能腺瘤：单发结节，无弥漫性肿大，核素扫描呈单个“热结节”，周围甲状腺组织因TSH抑制而显影稀疏，TRAb阴性。4. 甲状腺炎：桥本甲状腺炎甲亢期可见TPOAb、TgAb阳性，TSH降低，超声呈低回声、网格状改变；亚急性甲状腺炎伴甲状腺疼痛，ESR升高，核素扫描示“冷结节”，FT3、FT4升高但甲状腺摄碘率降低。 二、甲状腺毒症与非甲状腺疾病鉴别：1. 嗜铬细胞瘤：以阵发性高血压、头痛、心悸为主要表现，儿茶酚胺代谢物升高，甲状腺功能正常。2. 更年期综合征：围绝经期女性出现潮热、情绪波动，但甲状腺功能正常，TSH正常，性激素水平异常。3. 糖尿病：以血糖升高、多饮多尿为主，无甲状腺肿及甲亢症状，甲状腺功能正常。 三、特殊人群鉴别要点：1. 儿童甲亢：以Graves病为主，伴弥漫性肿大、TRAb阳性，需排除甲状腺激素抵抗综合征（家族史、TSH正常但甲状腺激素升高）。2. 老年甲亢：多见“淡漠型”，表现为乏力、体重下降，高代谢症状不明显，易与心衰、消化道疾病混淆，需结合TRAb、核素扫描及甲状腺超声。3. 孕妇甲亢：HCG相关性甲亢（孕2-4月多见）伴HCG异常升高，甲状腺功能仅轻度升高，TSH正常或降低，产后缓解；Graves病伴TRAb阳性，需监测胎儿TSH及甲状腺功能。 四、实验室指标关键鉴别：1. 甲状腺功能：甲亢期FT3、FT4升高，TSH降低；甲状腺炎甲亢期TSH可因甲状腺滤泡破坏短暂降低，但甲状腺摄碘率显著降低（与甲状腺激素水平分离）。2. 抗体检测：TRAb阳性支持Graves病，TPOAb、TgAb阳性提示自身免疫性甲状腺炎，甲状腺球蛋白（Tg）升高提示甲状腺组织破坏。 五、影像学鉴别：1. 超声：Graves病呈弥漫性、均匀性肿大伴血流信号增强；毒性腺瘤为单个高回声结节；甲状腺炎呈低回声伴甲状腺包膜增厚；2. 核素扫描：Graves病弥漫性摄取增加，甲状腺炎摄取减低，毒性腺瘤单个“热结节”。
甲亢的治疗方法包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗。药物治疗用抗甲状腺药物抑制甲状腺激素合成，疗程长有复发可能且需监测指标，儿童和妊娠期有不同注意事项；放射性碘治疗治愈率较高但可能致甲减，儿童、妊娠期和哺乳期有禁忌；手术治疗适用于特定情况，有风险，儿童和老年患者需谨慎评估。 一、药物治疗 甲亢的药物治疗主要使用抗甲状腺药物，如甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶等。这些药物通过抑制甲状腺过氧化物酶，减少甲状腺激素的合成。大量临床研究表明，甲巯咪唑治疗甲亢的有效率较高，能有效控制甲状腺功能亢进的症状。例如，多项随机对照试验显示，使用甲巯咪唑治疗的患者在经过一定疗程后，甲状腺激素水平可逐渐恢复正常范围。不过，药物治疗疗程较长，一般需要1-2年，且有复发的可能，在治疗过程中需要定期监测血常规和肝功能等指标，因为部分患者可能出现白细胞减少、肝功能损害等不良反应。对于儿童甲亢患者，药物治疗是常用的起始治疗方法，但需要密切监测生长发育情况，因为抗甲状腺药物可能对儿童的生长有一定影响；对于妊娠期甲亢患者，需谨慎选择药物，丙硫氧嘧啶在妊娠早期相对更安全，但也需要严格遵循医嘱调整剂量。 二、放射性碘治疗 放射性碘治疗是利用放射性碘被甲状腺摄取后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞，减少甲状腺激素的产生。大量的临床实践证实，放射性碘治疗甲亢的治愈率较高，复发率相对较低。一般来说，经过一次放射性碘治疗后，约60%-70%的患者可达到治愈效果。但放射性碘治疗也有一些注意事项，治疗后患者可能会出现甲状腺功能减退的情况，需要长期监测甲状腺功能，一旦发生甲减需及时补充甲状腺激素。对于年龄较小的儿童患者，放射性碘治疗一般不首先考虑，因为可能对儿童的生长发育、生殖系统等产生潜在影响；对于妊娠期和哺乳期女性，放射性碘治疗是禁忌的，因为放射性碘会通过胎盘或乳汁影响胎儿或婴儿的甲状腺功能。 三、手术治疗 手术治疗主要是甲状腺次全切除术，适用于甲状腺肿大明显，有压迫症状，或药物治疗无效、复发的患者。手术治疗的效果较为确切，但也存在一定风险，如术中可能损伤喉返神经、甲状旁腺等，导致声音嘶哑、低钙血症等并发症。术前需要进行充分的准备，包括使用抗甲状腺药物将甲状腺功能控制在正常范围，服用碘剂减少甲状腺充血等。对于儿童甲亢患者，手术治疗需非常谨慎，因为手术可能影响儿童的甲状腺发育和颈部的生长发育；对于有严重基础疾病的老年患者，手术风险相对较高，需要全面评估患者的身体状况后再决定是否进行手术。
抑郁症与甲亢存在密切关联，两者可相互影响，形成双向共病关系。甲亢可能诱发抑郁症状，抑郁也可能导致甲状腺功能异常，增加甲亢发生风险。 一、双向影响机制 1. 甲亢对抑郁的影响：甲状腺激素过量（T3、T4升高）会加速5-羟色胺、多巴胺等神经递质代谢，导致情绪调节中枢功能紊乱；同时，炎症因子（如IL-6、TNF-α）水平升高会加重神经炎症反应，诱发情绪低落、兴趣减退等抑郁症状。 2. 抑郁对甲亢的影响：长期抑郁激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，持续高皮质醇水平抑制甲状腺激素结合球蛋白（TBG）合成，减少甲状腺激素结合蛋白，导致游离甲状腺激素（FT3、FT4）短暂升高；部分抑郁患者自身免疫调节异常，可能诱发Graves病相关抗体（TSAb）产生，直接促进甲状腺激素分泌。 二、流行病学特征 临床研究显示，甲亢患者抑郁症状发生率约10%~30%，显著高于普通人群（约3%）；抑郁症患者中约15%~20%伴有甲状腺功能异常，其中甲亢占2%~5%。女性因雌激素波动和免疫调控特点，共病率高于男性（男女比例约1：2）。 三、特殊人群特点 1. 女性：孕期甲亢易合并抑郁（雌激素升高与免疫紊乱共同作用），需定期监测甲状腺功能（孕中晚期每4周1次）；围绝经期女性因甲状腺自身抗体阳性率升高，抑郁与甲亢共病风险增加30%。 2. 老年人群：约20%老年甲亢患者表现为“淡漠型甲亢”，抑郁症状（如寡言少动、食欲下降）常被误认为衰老表现，需结合游离T3、TSH检测排除甲状腺功能异常。 3. 青少年：甲亢伴随情绪波动（易怒、学习注意力下降），抑郁症状可能与甲状腺激素刺激中枢神经系统有关，需避免使用抗抑郁药舍曲林（可能加重甲状腺毒症）。 四、应对策略 1. 非药物干预优先：认知行为疗法可降低甲亢抑郁共病率35%；每周≥150分钟中等强度运动（如快走、游泳）能提升甲状腺激素敏感性，改善情绪。 2. 药物治疗原则：甲亢合并抑郁时，优先使用β受体阻滞剂（如普萘洛尔）缓解心悸、焦虑症状，必要时联用抗抑郁药（如文拉法辛）；抑郁症患者需先筛查甲状腺功能，避免低剂量氟西汀用于青少年（可能影响甲状腺激素代谢）。 五、临床管理要点 医疗机构需建立跨学科协作，对甲亢患者常规完成抑郁量表（PHQ-9）评估；对抑郁患者检测甲状腺功能（游离T3、游离T4、TSH），避免漏诊甲亢。老年患者建议采用低剂量抗甲状腺药物（如甲巯咪唑5~10mg/d），并动态监测心率（控制静息心率<90次/分）。
桥本氏病可致甲状腺肿大，表现为双侧或单侧对称性肿大、质地韧、表面光滑等，相关机制是自身免疫反应致甲状腺组织破坏后代偿增生；还会出现甲状腺功能减退表现，代谢减缓可致怕冷、乏力、儿童生长发育迟缓、女性月经紊乱等，神经系统受影响可致记忆力减退等，老年患者表现更隐匿；甲状腺肿大明显时可压迫气管致呼吸困难、压迫食管致吞咽不适，少数患者早期有短暂甲状腺功能亢进表现。 一、甲状腺肿大 1.表现情况：多数桥本氏病患者会出现甲状腺肿大，通常是双侧对称性肿大，也可能呈单侧肿大，肿大程度不一。甲状腺质地一般较韧，表面比较光滑，与周围组织无明显粘连，但少数患者可能会有轻度疼痛或压痛。从年龄角度看，各年龄段均可发生，儿童及青少年也可能出现甲状腺肿大情况，性别上无明显差异。生活方式方面，长期高碘饮食可能会加重甲状腺肿大的程度，有桥本氏病家族史的人群相对更易出现甲状腺肿大表现。 2.相关机制：自身免疫反应导致甲状腺组织被破坏，机体为了代偿会出现甲状腺组织增生，从而引起甲状腺肿大，免疫系统持续攻击甲状腺细胞是导致这一表现的核心机制。 二、甲状腺功能减退表现 1.代谢减缓相关：患者可能出现怕冷、乏力症状，这是因为甲状腺激素分泌减少，机体代谢率降低，产热减少。年龄较小的儿童如果发生桥本氏病导致甲减，可能会出现生长发育迟缓，表现为身高增长缓慢、骨龄落后等，这是由于甲状腺激素对儿童生长发育尤其是骨骼发育至关重要。女性患者可能会出现月经紊乱，如月经量增多、经期延长等，男性患者可能出现性功能减退等情况。生活方式上，长期处于精神压力大的状态可能会加重甲减相关症状的表现，有甲状腺疾病既往史的人群更容易出现甲减表现。 2.神经系统相关：部分患者会出现记忆力减退、反应迟钝等表现，这与甲状腺激素对神经系统的影响有关，甲状腺激素缺乏会影响神经细胞的代谢和功能。对于老年患者，甲减相关表现可能更隐匿，容易被忽视，需要特别关注。 三、其他可能表现 1.压迫症状：当甲状腺肿大较明显时，可能会压迫周围组织，如压迫气管可引起呼吸困难，尤其在剧烈活动后更为明显；压迫食管可引起吞咽不适。儿童患者如果出现明显的甲状腺肿大压迫症状，可能会影响其呼吸和进食，需要及时评估和干预。 2.甲状腺功能亢进短暂表现：少数桥本氏病患者在疾病早期可能会出现短暂的甲状腺功能亢进表现，如心慌、手抖、多汗等，这是因为甲状腺细胞被破坏后，储存的甲状腺激素释放到血液中导致的，但这种情况一般持续时间较短。