北京积水潭医院血管外科
简介：
常见血管外科动静脉疾病诊治，尤其专注于下肢深静脉血栓综合治疗、肢体静脉曲张微创治疗、血管瘤微创及硬化治疗、腔静脉及髂静脉阻塞等慢性静脉功能不全疾病的诊断及综合治疗、肢体肿胀、溃疡等疾病诊治。
副主任医师血管外科
静脉曲张的治疗方法需根据病情严重程度、症状及患者个体情况综合选择，包括非药物干预、药物治疗、微创治疗及手术治疗四大类，其中非药物干预为基础，微创治疗和手术适用于中重度病例。 一、非药物干预措施 1. 生活方式调整：避免久坐久站，每30分钟活动肢体促进静脉回流；控制体重以减轻静脉负荷；睡前抬高下肢15°~30°改善血液淤积；规律运动如步行、游泳等低强度有氧运动，增强小腿肌肉泵功能。 2. 医用弹力袜使用：选择一级~二级压力梯度的医用弹力袜（白天穿戴，夜间卸下），通过梯度压力差促进静脉血液向心回流，缓解酸胀、沉重感，延缓病情进展。使用前需测量腿围确定尺寸，避免过紧或过松。 二、药物治疗 1. 静脉活性药物：黄酮类、七叶皂苷类药物可增强静脉壁张力，降低血管通透性，减少渗出与水肿，缓解静脉曲张引起的不适症状。 2. 对症治疗药物：非甾体抗炎药用于减轻炎症性疼痛；合并血栓性静脉炎风险时，需遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素），但需监测凝血功能。 三、微创治疗技术 1. 硬化剂注射治疗：向病变静脉内注入硬化剂（如聚多卡醇、十四烷基硫酸钠），通过化学刺激使血管壁纤维化闭合，适用于直径<4mm的细小分支静脉曲张。 2. 激光/射频消融术：通过激光热能或射频能量闭合病变静脉，创伤小、恢复快，适用于大隐静脉等主干静脉病变，术后1~3天可恢复日常活动。 3. 透光旋切术：通过微小切口（约0.5cm），利用超声引导下旋切系统切除广泛曲张静脉团，适用于严重多支静脉受累者。 四、手术治疗 1. 传统手术方式：大隐静脉高位结扎及剥脱术，通过切断病变静脉主干并剥除，适用于严重主干静脉曲张或其他微创治疗无效者，术后需加压包扎2周。 2. 手术适应症：出现皮肤色素沉着、湿疹、溃疡、血栓性静脉炎等并发症，或静息痛、间歇性跛行等症状，需评估全身情况后选择手术时机。 五、特殊人群注意事项 1. 孕妇：孕期因激素水平变化及子宫压迫易出现静脉曲张，避免长时间站立，选择压力≤20mmHg的医用弹力袜（低强度压力），分娩后症状多可自行缓解。 2. 老年人：合并高血压、糖尿病者需优先评估手术耐受性，微创治疗（如射频消融）创伤小、恢复快，术后注意控制基础病、加强伤口护理。 3. 儿童：低龄儿童（<12岁）禁用静脉活性药物，优先通过避免久坐、规律踮脚运动（如跳绳）、穿宽松衣物预防，严重病例需儿科与血管科联合评估治疗方案。
下肢静脉曲张治疗需根据病情严重程度、病变范围及患者身体状况选择，主要包括保守治疗、微创治疗、手术治疗、特殊人群个体化方案及长期预防管理。 1. 保守治疗：适用于症状较轻（如轻微酸胀、轻度肿胀）、无明显皮肤改变或手术不耐受患者。1.1 生活方式调整：避免长时间站立或久坐，每30-60分钟活动下肢；控制体重，避免肥胖加重静脉负担；选择低强度运动（如散步、游泳），避免剧烈运动增加静脉压力。1.2 医用弹力袜使用：需在医生指导下选择合适压力级别（通常15-30mmHg），早晨起床后立即穿戴，晚上取下，通过梯度压力促进静脉回流，减轻症状。1.3 药物辅助：可使用静脉活性药物（如黄酮类、七叶皂苷类）改善静脉壁张力，缓解酸胀不适，但无法根治。 2. 微创治疗：适用于中度症状、病变静脉较局限的患者，创伤小、恢复快。2.1 硬化剂注射：通过向病变静脉内注射硬化剂（如聚多卡醇），破坏血管内皮使静脉壁纤维化闭合，适用于直径＜10mm的小分支静脉。2.2 激光/射频消融术：利用激光或射频热能闭合病变静脉，通过导管传输能量使血管收缩闭合，多项研究显示1年内临床缓解率达85%以上，术后即可恢复日常活动。2.3 透光旋切术：适合局部严重扩张的静脉团，通过微创切口切除病变静脉，术后瘢痕较小。 3. 手术治疗：适用于重度或复杂病例，如静脉瓣膜功能严重不全、保守及微创治疗效果不佳或合并皮肤溃疡、出血等并发症。3.1 大隐静脉高位结扎及剥脱术：传统手术方式，切断病变静脉主干并剥除静脉壁，术后需短期弹力绷带加压，恢复周期约2-4周。3.2 静脉腔内闭合术：近年改良术式，通过腔内闭合病变静脉，减少创伤，适合多支静脉病变。 4. 特殊人群治疗调整：4.1 老年患者：优先选择微创或保守治疗，避免手术创伤影响基础疾病（如高血压、糖尿病）管理，需评估心功能耐受性。4.2 妊娠期女性：因激素变化及子宫压迫，静脉曲张易加重，以保守治疗为主，弹力袜选择医用级孕妇专用款，产后6周内复查并决定后续治疗。4.3 儿童患者：罕见，如确诊先天性静脉发育异常，需尽早干预（如微创治疗），避免影响下肢发育及运动功能，术后需家长密切监测伤口愈合。 5. 预防与长期管理：无论何种治疗，均需长期管理预防复发。避免久坐久站，保持规律运动；控制体重，减少静脉负荷；定期复查超声，监测静脉血流及瓣膜功能；出现皮肤色素沉着、溃疡等需立即就医。
下肢静脉曲张治疗包括一般治疗避免长时间站立久坐、定时腿部屈伸活动、休息时抬高患肢，压迫治疗用医用弹力袜按腿围等选合适压力等级、晨起穿戴夜间取下，药物治疗用改善静脉功能药需遵医嘱，手术有传统大隐静脉高位结扎加剥脱术及微创射频、激光闭合术等，特殊人群孕妇避免久站、选合适弹力袜、产后评估，老年人评估身体状况、强调适度运动等，儿童少见、优先非侵入性治疗、手术谨慎。 一、一般治疗 患者需避免长时间站立或久坐，可定时进行腿部屈伸活动以促进血液回流，休息时可将患肢抬高，高于心脏水平，一般建议抬高15°~30°，利于减轻下肢静脉淤血，缓解酸胀、沉重等不适症状，日常生活中应尽量避免重体力劳动及长时间保持同一姿势。 二、压迫治疗 使用医用弹力袜是常见的保守治疗手段，通过梯度压力差从远端向近端压迫静脉，促进血液回流，减轻静脉淤血。选择弹力袜时需根据患者腿围、病情严重程度等选择合适压力等级（如20~30mmHg或30~40mmHg等规格），穿戴时应确保贴合腿部且无皱褶，每日晨起下床前穿戴，夜间休息时取下。 三、药物治疗 可使用改善静脉功能的药物，如黄酮类药物（以地奥司明为代表），能增加静脉张力、降低血管通透性；七叶皂苷类药物可减轻静脉性水肿等，但具体药物使用需在医生指导下进行，避免自行用药。 四、手术治疗 1.传统手术：大隐静脉高位结扎加剥脱术，适用于病变范围较广、深静脉通畅的患者，通过结扎大隐静脉近心端并剥脱曲张的静脉主干及属支，达到治疗目的，但术后恢复相对较慢。 2.微创手术：包括射频消融术，利用射频能量使静脉壁收缩、闭合；激光闭合术则通过激光能量破坏静脉内膜，促使静脉纤维化闭合，此类手术具有创伤小、恢复快等优点，但需严格掌握适应证。 五、特殊人群注意事项 孕妇：孕期下肢静脉曲张多因增大的子宫压迫下腔静脉所致，应避免长时间站立，可在医生指导下选择合适压力的弹力袜，一般不建议孕期过早进行手术治疗，产后根据恢复情况再评估后续治疗。 老年人：老年患者常合并其他基础疾病，手术或微创治疗需充分评估身体状况及手术耐受性，一般治疗中更强调适度运动（如散步等低强度活动）和休息时的患肢抬高，药物使用需谨慎，避免加重肝肾功能负担。 儿童：儿童下肢静脉曲张相对少见，若发生多与先天性静脉发育异常等有关，需优先考虑非侵入性治疗方法，如弹力袜压迫等，手术治疗需极为谨慎，遵循儿科安全护理原则。
PICC是经外周静脉置入中心静脉且导管尖端定位于上腔静脉下三分之一或与右心房交界处可用于中长期静脉输液等，适应证为需中长期输液、输注高渗刺激性药物及外周静脉条件差者，置管流程含评估患者、选穿刺静脉、消毒铺巾、穿刺置管、确认位置，日常维护包括穿刺点护理、冲管封管、定期随访，并发症有导管相关感染、堵塞、静脉炎、异位及相应处理，特殊人群中儿童需选合适导管稳固固定，老年维护要轻柔，糖尿病要注意穿刺点血糖监测防感染。 一、PICC置管定义 PICC即经外周静脉置入中心静脉的导管，经上臂贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等外周静脉穿刺，导管尖端定位于上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处，可用于中长期静脉输液等。 二、适应证 1.需中长期静脉输液（输液疗程＞7天）患者，如肿瘤化疗、肠外营养患者；2.输注高渗、刺激性药物患者；3.外周静脉条件差难以建立静脉通路者。 三、置管流程 1.评估患者：包括血管评估、凝血功能等；2.选择穿刺静脉：优先贵要静脉，其次肘正中静脉、头静脉；3.消毒铺巾：严格无菌操作，碘伏消毒范围≥20cm×20cm；4.穿刺置管：穿刺进针后缓慢送管至预定长度；5.确认导管位置：可通过X线检查、回抽静脉血、生理盐水冲管试验等确认导管尖端位置。 四、日常维护 1.穿刺点护理：保持穿刺点清洁干燥，定期更换敷贴，一般7天更换一次透明敷贴，若敷贴潮湿、松动等需及时更换；2.冲管封管：严格无菌操作，用10ml以上注射器脉冲式冲管，封管常用肝素盐水或生理盐水，成人一般用0-10U/ml肝素盐水，儿童根据体重等调整封管液浓度及量；3.定期随访：按规定时间到医院进行导管维护及相关检查。 五、并发症及处理 1.导管相关感染：评估感染情况，若怀疑感染需评估是否拔管，必要时进行抗感染治疗；2.导管堵塞：先尝试用尿激酶等溶栓，但需谨慎操作，若溶栓无效可能需拔管；3.静脉炎：根据静脉炎程度采取相应措施，轻度静脉炎可抬高患肢、局部热敷，中重度需评估并采取进一步处理；4.导管异位：通过影像学确定导管异位位置，再调整导管位置。 六、特殊人群注意事项 1.儿童患者：选择合适型号导管，固定要稳固，因儿童活动多需加强导管固定检查，防止导管移位；2.老年患者：皮肤弹性差，维护时操作要轻柔，避免损伤皮肤；3.糖尿病患者：注意穿刺点血糖影响，加强血糖监测，保持穿刺点清洁，预防感染。
脉管炎主要累及四肢中小动静脉（以下肢为主），其症状以肢体缺血相关表现为核心，不同阶段及特殊人群症状存在差异。典型症状包括肢体疼痛、皮肤色泽与营养改变、感觉异常及严重时的溃疡坏疽，部分患者可伴全身非特异性反应。 一、肢体疼痛表现 1. 早期典型表现为间歇性跛行，行走100-200米后小腿或足部出现酸胀、乏力，休息3-5分钟后缓解，随病情进展跛行距离缩短，疼痛加剧，最终可能无法行走； 2. 病情进展后出现静息痛，夜间或平卧时疼痛剧烈，迫使患者采取屈膝位或下垂肢体以缓解，因血管持续痉挛或阻塞，缺血性疼痛可逐渐加重，严重时伴血管搏动减弱或消失。 二、皮肤及色泽改变 1. 早期因血管痉挛，肢体末端（如趾端、指端）皮肤苍白，皮温降低，抬高肢体时更明显，寒冷刺激或情绪紧张时加重； 2. 病情进展后出现皮肤发绀，按压后恢复缓慢，提示静脉回流与动脉供血双重障碍；严重缺血时皮肤呈紫红色，干燥脱屑，汗毛脱落，趾甲变厚变形，部分患者伴毛细血管充盈时间延长（>3秒）。 三、感觉与营养功能异常 1. 肢体麻木、刺痛或烧灼感，尤其夜间明显，因末梢神经缺血性损伤导致感觉减退，温度觉（如冷热觉）异常（对寒冷更敏感）； 2. 长期缺血致肢体肌肉萎缩，下肢肌力下降，行走时步态不稳，严重者肢体挛缩畸形，趾关节活动受限，部分患者因肌肉萎缩出现“爪形趾”等特征性表现。 四、溃疡与坏疽表现 1. 皮肤破溃多见于足趾或足底，溃疡边缘不规则，基底灰白，分泌物少，因缺血性溃疡易继发感染，疼痛剧烈，愈合困难，且常因合并神经病变（如糖尿病患者）形成慢性溃疡； 2. 坏疽多始于足趾，干性坏疽表现为趾端发黑、干瘪，湿性坏疽则伴红肿、流脓、恶臭，感染扩散可引发高热、寒战等全身炎症反应，严重时需截肢。 五、特殊人群症状特点 1. 青少年患者（<18岁）：罕见，多伴吸烟史（即使隐匿吸烟），症状易被误诊为生长痛或关节劳损，早期以轻微间歇性跛行为主，需警惕早期血管造影表现； 2. 老年患者（≥65岁）：常合并高血压、糖尿病等基础病，症状叠加基础病特征，如糖尿病患者足部溃疡愈合延迟，疼痛程度与基础病严重程度正相关，需优先排查基础病对血管病变的影响； 3. 女性患者：因Buerger病女性发病率极低（男女比约10：1），症状可能不典型，若出现不明原因肢端发凉、疼痛，需排除其他自身免疫性血管炎可能。