首都医科大学附属北京世纪坛医院心血管内科
简介：
高血压、冠心病、心肌病、心功能不全等疾病的诊疗。
副主任医师心血管内科
心肌炎与心肌缺血是两种不同的心脏疾病，核心区别在于病理机制与病因。心肌炎是心肌组织的炎症性病变，主要由病毒感染（如柯萨奇病毒、腺病毒）、细菌感染或自身免疫反应引发；心肌缺血则是心肌血液灌注不足导致的缺血性病变，核心病因为冠状动脉粥样硬化（最常见），其他如冠状动脉痉挛、栓塞等也可诱发。 一、定义与病因 1. 心肌炎：心肌细胞发生变性、坏死及炎性细胞浸润，病因以病毒感染（占比70%以上）为主，儿童和青少年易感；自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）、药物中毒（如某些抗生素）也可诱发。 2. 心肌缺血：心肌氧供与氧需失衡，冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄（斑块堵塞）是主要病因，老年人群、高血压、糖尿病患者风险较高；冠状动脉痉挛（如变异型心绞痛）、栓塞（血栓脱落）也会引发缺血。 二、临床表现 1. 心肌炎：症状与心肌损伤程度相关，轻症可无明显症状，典型表现为发热、乏力、心悸、胸痛，儿童可能出现面色苍白、喂养困难；重症可出现心律失常（如室性早搏）、心力衰竭（呼吸困难、下肢水肿），甚至心源性休克。 2. 心肌缺血：典型表现为胸骨后压榨性疼痛（心绞痛），运动或情绪激动后加重，休息或含服硝酸甘油后缓解；老年、糖尿病患者可能无典型胸痛（无痛性心肌缺血），急性心梗时表现为剧烈胸痛、大汗、濒死感，持续不缓解。 三、诊断方法 1. 心肌炎：结合症状、心电图（ST-T改变、心律失常）、心肌酶谱（肌钙蛋白、CK-MB升高），心脏磁共振（CMRI）可显示心肌水肿或炎症病灶，是诊断特异性较高的检查。 2. 心肌缺血：心电图（ST段压低/抬高、T波倒置）、运动负荷试验（诱发缺血）、冠状动脉CT血管造影或造影（金标准）、心肌灌注显像（显示血流灌注缺损）可明确诊断。 四、治疗原则 1. 心肌炎：以对症支持为主，急性期绝对卧床休息2-4周，避免劳累；病毒感染引发者可短期使用抗病毒药物（如利巴韦林），自身免疫性心肌炎需免疫抑制剂治疗；心力衰竭时用利尿剂、血管扩张剂。 2. 心肌缺血：基础治疗包括抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、他汀类调脂药、β受体阻滞剂；血管严重狭窄者需行冠状动脉介入治疗（PCI）或搭桥手术（CABG）。 五、特殊人群注意事项 1. 儿童：心肌炎高发于5-14岁，需加强手卫生，避免接触呼吸道感染患者；感染后1个月内避免剧烈运动，定期复查心肌酶和心电图。 2. 老年患者：糖尿病、高血压、高血脂是心肌缺血高危因素，需严格控制血压＜130/80mmHg、糖化血红蛋白＜7%；随身携带硝酸甘油片，出现胸痛立即休息并含服。 3. 孕妇：感染后需避免使用利巴韦林等致畸药物，心肌炎患者应密切监测胎心；心肌缺血孕妇需加强血压、血糖监测，避免情绪波动诱发心绞痛。
正确测量血压需遵循休息状态、标准体位、合适设备及多次测量原则，具体步骤如下： 一、测量前准备 1. 环境要求：选择安静、温度适宜（22-25℃）的房间，避免强光直射或噪音干扰，测量前30分钟内禁止剧烈运动、吸烟、饮用咖啡或浓茶，排空膀胱。 2. 身体状态调整：静坐休息5-10分钟，使交感神经兴奋性恢复正常，情绪紧张者可通过深呼吸放松，老年患者若有焦虑史，可提前15分钟进入测量环境适应。 二、标准测量方法 1. 体位要求：成人取坐位，背部挺直靠椅背，手臂自然下垂，肘部与心脏保持同一水平（可用垫枕调整高度），袖带中心对准肱动脉搏动点（肘窝上方2cm处）。 2. 袖带选择：成人袖带宽度12-13cm、长度22-26cm，儿童袖带宽度按年龄调整（如2-3岁约6-8cm），袖带过窄会高估血压，过松导致数值偏低。 3. 缠绕规范：袖带紧贴皮肤但不压迫，下缘距肘窝2-3cm，缠绕后能插入1-2根手指为宜，避免衣袖过紧影响血液循环。 4. 测量操作：电子血压计充气至肱动脉搏动消失后再加压30mmHg，缓慢放气（2-3mmHg/秒），读取柯氏音第5期（舒张压）或电子显示数值，重复测量2-3次，间隔1-2分钟，取平均值。 三、特殊人群测量要点 1. 儿童：优先采用上臂式电子血压计，测量时用玩具分散注意力，袖带选择覆盖上臂长度2/3，避免水银血压计使用（防止水银泄漏风险）。 2. 老年高血压患者：同步测量坐位与立位血压（间隔1-2分钟），立位血压下降＞20/10mmHg提示体位性低血压，袖带选择宽松型号避免压迫血管。 3. 孕妇：孕中晚期取左侧卧位测量，避免仰卧位子宫压迫下腔静脉，袖带固定于上臂三角肌下方，禁止绑在腹部。 4. 糖尿病患者：合并外周神经病变者，测量前观察手臂皮肤温度、颜色，避免袖带过紧导致局部缺血，建议选择柔软材质袖带。 四、常见错误规避 1. 频繁测量：连续测量或短时间内复测会因交感神经持续兴奋导致数值偏高，每次测量前需休息。 2. 体位错误：手臂高于/低于心脏水平会分别导致舒张压偏低/偏高，袖带缠绕过松使收缩压读数偏低10-20mmHg。 3. 环境干扰：测量前饮酒、情绪激动、运动后立即测量会使血压升高，需严格避免。 五、设备选择与维护 1. 家庭首选上臂式电子血压计，误差＜5mmHg，优于腕式（房颤患者误差＞10mmHg）；需符合ESH/ISO 81060-2国际标准认证。 2. 电子血压计定期更换电池，避免强光、高温环境存放；水银血压计需每年校准，直立放置防止玻璃管破裂。 测量后建议记录血压数值及测量时间，长期监测可发现血压波动规律，特殊人群需遵医嘱增加测量频次。
孕妇血压140/90 mmHg属于高血压范畴，需要重视但并非绝对严重，需结合临床症状及其他指标综合评估风险。 1. **血压数值的临床定位** 正常非孕期成人血压标准为＜120/80 mmHg，孕妇血压参考标准与之一致，≥140/90 mmHg即达到高血压诊断阈值。孕妇因孕期血容量增加、血管阻力变化，血压可能出现生理性波动（如孕早期血压略低，孕中晚期回升），但140/90 mmHg已超出正常范围，属于妊娠期高血压的起始阶段。若单次测量即达此数值，需排除测量误差（如袖带尺寸不合适、测量前紧张），建议多次复查确认血压稳定性。 2. **潜在风险及进展可能** 妊娠期高血压若未有效控制，可能进展为子痫前期。子痫前期诊断需满足血压≥140/90 mmHg且伴随尿蛋白阳性（≥0.3g/24h）、肝肾功能异常、血小板减少、水肿等多器官受累表现。研究显示，血压持续140/90 mmHg以上且未干预的孕妇，发生胎儿生长受限（因胎盘灌注不足）、早产、胎盘早剥的风险较正常血压孕妇升高2~3倍；严重时可诱发子痫，导致孕产妇抽搐、昏迷，甚至危及母婴生命。 3. **非药物干预优先策略** 生活方式调整为基础干预措施，可降低血压波动风险。低盐饮食（每日摄入盐＜5g）能减少水钠潴留，避免血压进一步升高；控制体重增长（孕期总增重建议5~12.5kg，依孕前BMI调整），肥胖孕妇（BMI≥28）更需严格限制热量摄入；适当运动（如每日30分钟散步）可改善血管弹性，避免久坐或剧烈运动；左侧卧位休息（孕中晚期）能减轻子宫对腹主动脉压迫，增加胎盘血流。 4. **药物干预的原则** 若非药物干预2~4周后血压仍≥140/90 mmHg，或伴随尿蛋白阳性、头痛、视物模糊等症状，需在医生指导下用药。首选拉贝洛尔、硝苯地平，此类药物通过扩张血管降低血压，对胎儿影响较小；甲基多巴可用于控制血压波动，但需监测心率变化。用药需个体化，避免擅自停药或调整剂量，以孕妇舒适度为主要考量标准。 5. **特殊人群注意事项** - 有慢性高血压病史（孕前或孕20周前血压≥140/90 mmHg）、糖尿病、慢性肾病的孕妇，需提前3个月开始监测血压，每周至少2次，血压控制目标更严格（＜130/80 mmHg）； - 高龄孕妇（≥35岁）血管弹性下降，血压更难控制，需缩短产检间隔，密切关注水肿、体重增长速度； - 多胎妊娠、羊水过多的孕妇，子宫压迫血管更明显，血压升高风险叠加，需重点监测24小时尿蛋白定量及胎儿生长指标。 孕期血压140/90 mmHg需结合动态监测与临床评估，优先通过生活方式调整控制，必要时规范用药，定期产检是预防母婴并发症的关键。
心绞痛的典型疼痛为胸骨后压榨性、闷胀性或窒息性不适，可放射至左肩、左臂、下颌、牙齿等部位。牙痛、左肩痛可能是心绞痛的放射痛表现，但需结合疼痛诱因、持续时间及伴随症状综合判断，避免与牙病、肩周炎等混淆。 一、心绞痛典型疼痛特点 1. 疼痛性质与部位：多为胸骨后或心前区压榨感、闷痛或窒息感，少数表现为烧灼感或钝痛，范围约手掌大小，界限不清，常无明确压痛点。2. 诱发与持续时间：常在劳力、情绪激动、饱餐、寒冷等诱因下发作，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，若持续超过20分钟需警惕心肌梗死。3. 伴随症状：常伴出汗、心悸、呼吸困难、恶心，严重时出现面色苍白、血压下降、濒死感。 二、非典型部位疼痛与心绞痛的关联 1. 牙痛：多为左侧下颌或牙齿内侧疼痛，无牙体疾病（如龋齿、牙周炎）特征，疼痛程度与胸骨后不适同时出现或先后出现，无牙龈红肿、冷热刺激痛、咬合痛等表现。2. 左肩痛：左侧肩部或上臂内侧疼痛，常与胸骨后压迫感同时发作，活动时加重，休息后缓解，可能伴胸闷、气短，无肩关节活动受限或局部压痛（肩周炎典型表现为肩关节外展、后伸受限，局部压痛明显）。 三、鉴别心绞痛放射痛与其他疾病疼痛的关键 1. 局部病变特征：牙源性疼痛有牙体缺损、牙龈红肿、冷热刺激痛；肩周炎疼痛伴肩关节活动范围缩小（如梳头、摸背困难）、局部压痛阳性。2. 发作关联性：心绞痛放射痛随胸骨后疼痛出现或消失，不单独发作；局部病变疼痛常独立出现，与姿势、咀嚼、受凉等相关。3. 缓解方式：心绞痛经休息或硝酸甘油缓解；牙病、肩周炎疼痛休息后不缓解，需抗炎、止痛治疗（如布洛芬）。 四、特殊人群注意事项 1. 老年人（≥65岁）：合并高血压、糖尿病、冠心病史者疼痛定位模糊，可能仅表现为牙痛、肩痛，需警惕无痛性心肌缺血，建议定期监测心电图。2. 女性：更年期女性血管弹性下降，易出现非典型胸痛，以肩背、上腹痛为主，部分表现为“牙痛”，需结合动态血压、血脂指标排查血管痉挛性心绞痛。3. 糖尿病患者：因神经病变痛感迟钝，疼痛持续时间长（＞10分钟），且无典型胸骨后不适，需结合心肌酶谱和冠脉CTA检查。4. 儿童：罕见心绞痛，若出现左肩痛、胸痛，优先排查先天性心脏病（如动脉导管未闭）或病毒性心肌炎。 五、应对建议 1. 立即干预：怀疑心绞痛时，立即停止活动取坐位休息，含服硝酸甘油（需遵医嘱），观察症状是否在3-5分钟内缓解。2. 及时就医：若疼痛持续不缓解（＞20分钟）、伴大汗、濒死感，或出现晕厥、呼吸困难，立即拨打急救电话。3. 检查明确：高危人群（有冠心病史、高血压、糖尿病）建议做12导联心电图、心肌酶谱、冠脉CT或造影检查，明确是否存在心肌缺血。
冠心病难以完全治愈，可通过规范药物与生活方式干预控制病情，介入治疗和搭桥手术能改善供血但需后续综合管理，不同特殊人群如老年、女性及有特殊病史者有相应注意事项，需个性化治疗与管理以控病情、提生活质量。 一、药物与生活方式干预控制病情 药物治疗：常用药物包括抗血小板药物（如阿司匹林等）、他汀类药物（用于调节血脂等）、β受体阻滞剂（可改善心肌缺血等）等。通过长期规范服用药物，可以稳定斑块、减轻心肌缺血缺氧等情况，使病情处于相对稳定状态。例如，他汀类药物不仅能降低血脂，还具有抗炎等多效性，对稳定动脉粥样硬化斑块有重要作用，多项临床研究证实其在冠心病治疗中的长期获益。 生活方式调整：对于不同年龄、性别等人群都需要进行生活方式调整。比如，合理饮食，低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜水果等；适度运动，根据自身情况选择合适的运动方式和运动量，如中老年人可选择散步、慢跑等有氧运动，运动能帮助控制体重、改善心血管功能，但要注意运动强度和频率需适宜，避免过度劳累；戒烟限酒等。这些生活方式的改变有助于控制冠心病的危险因素，延缓病情进展。 二、介入治疗与手术治疗的作用 介入治疗：冠状动脉介入治疗（如冠状动脉支架植入术）可以通过开通狭窄或闭塞的冠状动脉，改善心肌供血。对于适合介入治疗的患者，能有效缓解症状，提高生活质量，但术后仍需要长期药物治疗等综合管理，因为动脉粥样硬化的病理基础并未消除，存在再狭窄等风险。 冠状动脉旁路移植术（搭桥手术）：对于病情较复杂、多支血管病变等情况，搭桥手术可以重建血流，但同样是针对已存在的病变血管进行处理，术后也需要长期的康复和药物等治疗来维持血管通畅和心脏功能，并且手术本身也有一定风险和术后并发症可能。 三、特殊人群的注意事项 老年患者：老年冠心病患者往往合并多种基础疾病，在治疗过程中要更加关注药物之间的相互作用等问题。比如在用药时要考虑肝肾功能减退等情况对药物代谢的影响，调整药物剂量等。同时，老年患者生活方式调整需要更注重适度和循序渐进，运动时要密切监测身体反应。 女性患者：女性冠心病患者在临床表现、治疗反应等方面可能与男性有所不同。例如，女性冠心病患者可能更易出现非典型症状，在诊断和治疗中需要更加细致。在药物选择等方面也需要考虑女性的生理特点，如激素变化等对病情的影响，并且在生活方式调整上要结合女性的生活习惯等进行个性化指导。 有特殊病史患者：对于有糖尿病等病史的冠心病患者，血糖控制尤为重要，因为高血糖会加重动脉粥样硬化等病变。需要严格控制血糖水平，在治疗冠心病的同时，积极管理糖尿病，如合理使用降糖药物（根据病情选择合适的口服降糖药或胰岛素等），并配合饮食、运动等综合管理。