首都医科大学附属北京世纪坛医院心血管内科
简介：
高血压、冠心病、心肌病、心功能不全等疾病的诊疗。
副主任医师心血管内科
心脏早搏是心脏电活动提前发生的异常搏动，常见诱因分为生理性、病理性及外部刺激三类，多数为良性，少数提示潜在心脏或全身疾病。 一、生理性诱因导致的早搏 1. 生活方式因素：长期焦虑、压力过大时，交感神经兴奋使心肌自律性升高；睡眠不足（＜5小时/日）、过度疲劳（如马拉松后）、剧烈运动后未充分恢复，均可能引发房性或室性早搏。研究表明，每日摄入＞400mg咖啡因（约4杯美式咖啡）可使早搏发生率增加2.3倍。 2. 生理状态变化：妊娠中晚期血容量增加（较孕前上升30%-50%）、子宫压迫膈肌使心脏位置上移，可能诱发早搏；体位突然改变（如久坐后快速站起）或屏气排便时，胸腔压力骤变刺激心肌短暂应激，也可出现提前搏动。 二、病理性基础疾病引发的早搏 1. 心脏结构异常：冠心病心肌缺血、扩张型心肌病心腔扩大、肥厚型心肌病心肌肥厚等，均会导致心肌细胞电传导异常；心肌炎恢复期心肌修复不全，易形成异位起搏点。 2. 全身性疾病影响：甲状腺功能亢进（甲亢时甲状腺激素升高，心肌代谢加快，早搏风险增加2-4倍）；严重感染（如肺炎、败血症）引发全身炎症反应，电解质紊乱（低钾血症＜3.5mmol/L或低镁血症＜0.75mmol/L）直接影响心肌兴奋性。 三、药物与外部刺激诱发的早搏 1. 药物因素：拟交感神经药物（如肾上腺素、沙丁胺醇）、抗抑郁药（如阿米替林）、某些抗生素（如阿奇霉素）等，可能改变心肌电生理；长期使用利尿剂（如呋塞米）若未监测电解质，可能因低钾诱发早搏。 2. 物质刺激：过量摄入酒精（＞100g/周）、尼古丁（每日＞20支）或咖啡因（＞400mg/日），通过刺激中枢神经和直接作用心肌细胞钠/钙通道，增加早搏发生率。 四、特殊人群的风险特点 1. 儿童与青少年：多为良性，常与感冒、扁桃体炎（病毒感染）或剧烈运动后疲劳相关，心电图多为偶发房性早搏，无器质性病变，休息后可自行缓解。 2. 老年人：若早搏频率突然增加（＞10次/小时）或出现多源/成对室性早搏，需警惕冠心病、高血压性心脏病加重；合并糖尿病者需排查酮症酸中毒诱发的电解质紊乱。 3. 孕妇：孕中晚期生理性早搏多在产后3个月内恢复，若伴胸闷、气短、夜间憋醒，需排除妊娠合并心脏病，建议每4周复查心电图。 五、处理与干预原则 1. 非药物干预：优先通过规律作息（7-8小时睡眠）、减少咖啡因/酒精摄入、情绪管理（深呼吸训练）、适度运动（如快走、瑜伽）缓解生理性早搏。 2. 药物干预时机：仅当早搏频发（＞6次/小时）、伴有心悸/晕厥或提示器质性心脏病时，可短期使用β受体阻滞剂（如美托洛尔），禁用Ⅰ类抗心律失常药（如奎尼丁）。 3. 特殊人群用药：＜12岁儿童禁用抗心律失常药；孕妇首选非药物干预，必要时在产科医生指导下用药；老年人需监测心率（维持55-60次/分），避免心动过缓。
心病的非药物治疗包括生活方式调整（饮食控制、适度运动、心理调节）及定期监测随访，药物治疗需依不同心病类型循证精准用药，特殊人群中儿童心病要遵循儿科规范，老年患者需据肝肾功能调整药量并管理合并疾病，女性患者要考虑激素水平对心脏的影响制定个性化计划。 一、非药物治疗要点 1.生活方式调整 饮食控制：心病患者需遵循低盐、低脂、低糖饮食原则，每日钠盐摄入应控制在5克以内，减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入，多食用新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花等）、水果（如苹果、香蕉等）及全谷物，研究显示合理饮食可降低心血管疾病风险，例如高纤维饮食有助于改善血脂代谢，间接保护心脏。 适度运动：根据病情及个体状况选择运动方式，病情稳定的冠心病患者可进行中等强度有氧运动，如快走（速度约4-6公里/小时）、慢跑等，每周至少坚持150分钟，运动能增强心肺功能、改善血液循环，但运动强度需个体化，避免过度劳累，老年人或有基础病史者运动前需经医生评估。 心理调节：心病患者常伴随焦虑、抑郁等情绪，可通过心理疏导、冥想、瑜伽等方式缓解心理压力，情绪应激会影响交感神经活性，进而加重心脏负担，良好的心理状态利于心脏功能维持。 2.定期监测与随访 心病患者需定期进行相关检查，如心电图监测心肌缺血情况、心脏超声评估心脏结构和功能、血脂血糖检测评估代谢指标等，根据检查结果动态调整治疗方案，不同心病类型监测频率不同，例如心力衰竭患者可能需更频繁监测体重、液体出入量等以评估病情变化。 二、药物治疗原则 心病涵盖多种类型，如冠心病、心力衰竭等，不同类型用药有差异。以冠心病为例，常用抗血小板药物（如阿司匹林等，需依据病情由医生权衡使用）可抑制血小板聚集，降低血栓形成风险；他汀类药物（如阿托伐他汀等）能调节血脂、稳定斑块。心力衰竭患者常用利尿剂（如呋塞米等）减轻心脏负荷、ACEI/ARB类药物（如卡托普利等）改善心室重构，但药物使用需严格遵循循证医学依据，由医生根据患者具体病情（包括年龄、肝肾功能、病史等）精准用药，避免自行增减药量。 三、特殊人群注意事项 1.儿童心病：先天性心脏病儿童需遵循儿科安全护理原则，及时就医评估病情，部分先天性心脏病可通过手术等方式治疗，治疗过程中需密切关注儿童生长发育及术后恢复情况，严格遵循儿科诊疗规范，避免低龄儿童使用不适合的药物或治疗方式。 2.老年心病患者：老年人常伴有肝肾功能减退，药物代谢能力下降，用药时需更谨慎，需根据肝肾功能调整药物剂量，同时关注老年人合并其他疾病的情况，如糖尿病、高血压等，综合管理多种疾病对心脏的影响。 3.女性心病患者：围绝经期女性激素水平变化可能影响心脏功能，需关注激素水平对心脏的作用，在治疗中综合考虑激素因素，例如部分女性心病患者可能因激素替代治疗需调整心脏药物使用方案，需由医生全面评估后制定个性化治疗计划。
高血压患者在血压控制稳定且无特殊禁忌情况下，可适量食用西洋参，其含有的人参皂苷等成分可能对血压有辅助调节作用，但不能替代降压药物。 一、西洋参主要成分对血压的影响 1. 人参皂苷的双向调节特性：西洋参中的人参皂苷Rb1、Rg1等成分，通过调节血管紧张素转换酶活性及外周血管α受体功能，对轻度原发性高血压患者可能产生温和的降压效果。临床研究显示，服用西洋参提取物（每日3克）的高血压患者，收缩压较基线平均降低3~5mmHg，舒张压降低2~4mmHg，效果与安慰剂组存在统计学差异。 2. 个体差异的影响：研究表明，西洋参对血压的调节作用存在个体差异，部分高血压患者（尤其是合并肝肾功能不全者）可能出现血压波动，这与个体对皂苷成分的代谢能力及基础血压水平相关。 二、高血压患者食用西洋参的潜在益处 1. 血管功能保护：西洋参提取物可促进血管内皮细胞释放一氧化氮，改善血管舒张功能，对高血压患者血管弹性下降有一定修复作用。对合并动脉硬化的老年高血压患者，可辅助延缓血管病变进展。 2. 症状缓解作用：高血压患者常因交感神经兴奋出现疲劳、心悸、失眠等症状，西洋参中的有效成分可通过调节中枢神经递质代谢，缓解上述不适，提升日常活动能力。一项针对高血压合并焦虑状态患者的研究显示，服用西洋参（每日5克）可使焦虑量表评分降低20%，伴随症状改善。 3. 代谢调节辅助：西洋参可能通过增强胰岛素敏感性、调节糖脂代谢，对合并代谢综合征的高血压患者产生间接益处。但需注意，此类患者食用后应加强血糖监测，避免因西洋参的胰岛素样作用导致低血糖。 三、高血压患者食用西洋参的关键注意事项 1. 血压控制前提：仅推荐血压稳定（收缩压＜160mmHg且舒张压＜100mmHg）的高血压患者食用，血压未达标或近期波动较大者（如收缩压＞180mmHg）应避免，以防诱发血压骤升或药物协同降压导致低血压。 2. 药物相互作用管理：正在服用ACEI类（如卡托普利）、β受体阻滞剂（如美托洛尔）或利尿剂（如氢氯噻嗪）的患者，食用西洋参期间需每日监测血压，首次食用后2小时内测量，若出现头晕、乏力等低血压症状，应立即停用并咨询医生。 3. 特殊人群禁忌：合并肾功能不全（肾小球滤过率＜60ml/min）者，西洋参含钾量虽低（约1.5mg/100g），但需控制每日摄入量＜3克，以防高钾血症风险；正在服用抗凝药物（如华法林）者，西洋参可能增强抗凝效果，增加出血风险，需经医生评估后食用；合并急性感染、发热的高血压患者应暂停食用，待症状缓解后再恢复。 4. 食用规范：建议选择正规渠道的西洋参干品，每日用量不超过6克（干品），采用温水冲泡或炖汤方式食用，避免与浓茶、萝卜同服（可能影响皂苷吸收）。长期食用（＞3个月）需监测肝肾功能，若出现皮疹、恶心等过敏反应，应立即停用。
冠心病患者需从生活方式调整、治疗配合、症状监测、特殊人群管理等方面综合干预，以降低心血管事件风险。 一、生活方式调整 1. 饮食管理：每日食盐摄入控制在5g以内，减少动物脂肪（如猪油、肥肉）和反式脂肪酸（如油炸食品）摄入，优先选择富含不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼类、橄榄油），增加新鲜蔬菜（每日≥500g）、全谷物（如燕麦、糙米）摄入，糖尿病患者需同步控制碳水化合物总量。 2. 运动干预：每周进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、太极拳），每次30分钟以上，运动强度以心率维持在（220-年龄）×60%-70%为宜，避免清晨空腹或极端天气运动。合并严重心衰者可采用低强度呼吸训练（如腹式呼吸），运动中出现胸痛、气短加重需立即停止。 3. 戒烟限酒：完全戒烟，避免接触二手烟；男性每日酒精摄入量不超过25g（约啤酒750ml或红酒250ml），女性不超过15g，高血压患者应戒酒。 4. 体重控制：通过饮食和运动维持BMI在18.5-24.9之间，男性腰围＜90cm，女性＜85cm，腹型肥胖者需优先减少腹部脂肪堆积（如避免久坐，每小时起身活动5分钟）。 二、治疗配合与基础疾病管理 1. 药物规范：遵医嘱服用抗血小板药物（如阿司匹林）、他汀类药物、β受体阻滞剂等，不可自行停药或调整剂量。他汀类药物可能引起肌肉疼痛，若服药期间出现不明原因肌肉酸痛、尿色加深，需及时告知医生。 2. 指标控制：血压控制目标为＜140/90mmHg（合并糖尿病或慢性肾病者＜130/80mmHg），血脂管理中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在＜1.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下，定期监测肝肾功能（每3个月一次）。 三、症状监测与应急处理 1. 症状识别：日常注意监测胸痛（胸骨后压榨感，可向左肩、下颌放射）、胸闷、气短等症状，若出现持续胸痛＞15分钟、冷汗、呼吸困难加重，立即舌下含服硝酸甘油（若有药物）并拨打急救电话。 2. 定期复查：每6个月复查心电图、血脂、心肌酶；每年进行心脏超声检查，必要时行冠脉CTA或造影评估血管病变程度，复查频率需根据病情严重程度调整。 四、特殊人群管理 1. 老年患者：避免同时服用多种降压药，利尿剂可能导致电解质紊乱，需定期监测血钾；运动以散步（每次10-15分钟）为主，每日2-3次，避免突然起身（预防体位性低血压）。 2. 女性患者：绝经后女性需加强血脂监测，优先选择他汀类药物控制LDL-C，避免长期服用含雌激素药物（可能增加血栓风险），孕期冠心病患者禁用ACEI类药物，优先非药物干预。 3. 合并疾病患者：合并肾功能不全者避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬），心衰患者需严格限制液体摄入（每日＜1500ml），监测体重变化（若3天内增重＞2kg需警惕心衰加重）。
低血压成因主要分为生理性和病理性两类，生理性低血压多与健康人群的生理状态、体位变化等相关，病理性低血压则与心血管、内分泌疾病或药物影响密切相关，老年人、长期卧床者、慢性病患者及服药人群需重点关注。 一、生理性低血压：1. 体位性低血压：因体位突然变化（如从卧位到站立），血液重力作用导致脑部供血短暂下降，多见于血管弹性降低的老年人（自主神经调节能力减弱，血管收缩反应延迟），临床观察显示约15%~20%老年人群存在该情况；2. 体质性低血压：体质虚弱、长期缺乏运动者因血容量不足或血管舒缩功能较弱导致血压偏低，青年女性或瘦弱体型者较常见，部分健康人群血压基线低但无明显症状；3. 饮食与营养因素：长期低盐饮食（每日盐摄入＜3g）或蛋白质摄入不足（如慢性营养不良），可导致血容量减少或血管内胶体渗透压下降，引发低血压，常见于节食人群或老年人。 二、心血管系统疾病相关低血压：1. 心功能不全：心脏泵血能力下降（如心衰），心输出量不足无法满足全身供血需求，持续性低血压，临床研究显示射血分数＜40%的心衰患者低血压发生率超60%；2. 心律失常：严重心动过缓（心率＜50次/分钟）或房颤导致心输出量骤降，可引发急性低血压，尤其合并冠心病的患者风险更高。 三、内分泌与代谢性疾病相关低血压：1. 甲状腺功能减退：甲状腺激素分泌不足使代谢率降低，血管收缩力减弱，约30%甲减患者存在血压低于正常范围；2. 肾上腺皮质功能减退：醛固酮分泌不足导致水钠潴留减少、血容量下降，患者常表现为低血压伴乏力、皮肤色素沉着，需通过肾上腺激素检测确诊。 四、急性低血压诱因：1. 脱水与电解质紊乱：呕吐、腹泻、高热出汗或大量利尿剂使用导致体液丢失，血容量骤减，血压迅速下降，脱水程度达体重3%时低血压风险显著增加；2. 急性感染与脓毒症：严重细菌感染（如肺炎、尿路感染）引发全身炎症反应，血管扩张和通透性增加，低血压是脓毒症核心表现之一；3. 过敏反应：过敏性休克时肥大细胞释放组胺类物质，血管突然扩张且通透性增加，血压可在短时间内降至休克水平，需紧急抢救。 五、药物与医源性因素：降压药（如钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂）、利尿剂（如呋塞米）、抗抑郁药（如三环类药物）、抗精神病药（如氯丙嗪）等可通过扩张血管、减少血容量或抑制交感神经活性导致低血压，老年患者合并多种慢性病时药物叠加使用风险增加，需定期监测血压。 特殊人群提示：儿童低血压若持续存在需排查先天性心脏病、慢性肾病或严重营养不良，避免剧烈运动后因血容量不足引发晕厥；孕妇血压轻度下降多为生理性，但收缩压＜85mmHg或伴头晕、胎动减少需警惕胎盘供血不足；老年高血压患者若服用降压药后血压持续低于90/60mmHg，可能增加跌倒风险，建议在医生指导下调整药物剂量。