首都医科大学附属北京世纪坛医院心血管内科
简介：
高血压、冠心病、心肌病、心功能不全等疾病的诊疗。
副主任医师心血管内科
心肌缺血的核心病因主要包括冠状动脉结构与功能异常、心血管疾病相关因素及可干预的危险因素，具体如下： 一、冠状动脉粥样硬化 1. 病理机制：血管内皮损伤后，低密度脂蛋白胆固醇等脂质成分沉积于动脉壁，逐渐形成脂质斑块（含胆固醇结晶、坏死组织及炎症细胞），斑块增大导致血管管腔狭窄、血流灌注不足；若斑块破裂引发血栓形成，可完全阻塞血管，导致心肌急性缺血坏死。 2. 年龄与性别影响：40岁以上人群动脉壁逐渐硬化，50-60岁后风险显著升高；女性绝经前因雌激素保护作用，血管内皮功能优于男性，绝经后雌激素水平下降，粥样硬化发生率与男性趋于一致。 二、冠状动脉痉挛 1. 诱发因素：自主神经功能紊乱（如长期焦虑、抑郁）、吸烟、过量饮酒等刺激血管α肾上腺素受体，导致冠状动脉暂时性收缩；寒冷环境、剧烈运动后快速降温也可能诱发血管痉挛。 2. 临床特点：心肌血流突然减少，表现为变异性心绞痛，心电图显示ST段抬高，多数患者无血管狭窄基础，痉挛缓解后症状可消失，易被误诊为心肌梗死。 三、心肌桥压迫 1. 解剖异常：冠状动脉主干或分支穿行于心肌组织中（心肌桥），心脏收缩期心肌挤压血管，导致管腔狭窄，舒张期恢复正常形态。心肌桥厚度＞10mm或长度＞20mm时，缺血风险增加。 2. 诊断与人群差异：多见于前降支近端，约占人群15%-85%，无性别差异，但高血压患者心肌桥压迫程度更显著，症状与心肌桥位置、收缩期狭窄率相关。 四、心血管疾病相关因素 1. 高血压：长期血压升高（收缩压≥140mmHg）使血管壁压力负荷增加，内皮细胞损伤暴露胶原，促进血小板聚集与脂质沉积，50%高血压患者合并动脉粥样硬化。 2. 糖尿病：高血糖环境下，血管内皮细胞氧化应激增强，血管基底膜增厚，低密度脂蛋白胆固醇受体功能受损，糖尿病患者心肌缺血发生率是非糖尿病人群的2-4倍（《中国心血管健康与疾病报告2023》数据）。 3. 血脂异常：总胆固醇＞5.2mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇＞3.4mmol/L、甘油三酯＞1.7mmol/L时，粥样硬化风险显著升高，高密度脂蛋白胆固醇＜1.0mmol/L时保护作用消失。 五、生活方式与遗传因素 1. 不良生活方式：长期吸烟（每日吸烟≥20支者心肌缺血风险是非吸烟者的3-5倍）、缺乏运动（每周运动＜150分钟者动脉粥样硬化发生率升高30%，《Circulation》2022研究）、长期高盐高脂饮食（每日盐摄入＞5g者血压升高风险增加）均为独立危险因素。 2. 遗传因素：家族性高胆固醇血症（低密度脂蛋白受体基因突变）患者，10岁即可出现脂质斑块；早发性冠心病家族史（男性＜55岁、女性＜65岁发病）人群，心肌缺血风险增加2-3倍。 特殊人群提示：老年人（≥65岁）需定期监测血压、血脂，控制低密度脂蛋白胆固醇＜1.8mmol/L；女性绝经后建议每年行心电图检查，避免情绪应激诱发血管痉挛；青少年应避免长期熬夜、高糖饮食，培养规律运动习惯，降低成年后血管病变风险。
卵圆孔未闭手术包括介入封堵术等，总体相对安全但仍存一定风险，涉及手术相关一般风险（如出血、血管并发症）、与封堵器相关风险（如移位脱落、血栓形成），且不同人群（儿童、老年）风险有差异，不过规范医疗操作下风险可控，医生会术前全面评估制定合适方案。 一、手术相关的一般风险 1.出血风险 在介入封堵术过程中，需要穿刺血管，可能会出现穿刺部位出血，如股动脉穿刺处出血，严重时可能形成血肿。不过，随着穿刺技术的成熟，这种情况的发生概率较低。一般通过术后对穿刺部位的有效压迫等措施可降低出血风险。对于有凝血功能障碍的患者，出血风险会相对增加，因为本身凝血机制异常，术后血管愈合等过程可能受到影响。 2.血管并发症 除了穿刺部位出血，还可能出现血管痉挛、血管穿孔等情况。血管痉挛可能导致远端血管供血不足，通过使用解痉药物等一般可缓解。而血管穿孔相对较为严重，可能需要进一步的处理，如血管内放置支架等，但这种情况发生概率较低。对于血管条件较差的患者，如老年人血管弹性差、糖尿病患者血管病变等，血管并发症的发生风险可能会升高。 二、与封堵器相关的风险 1.封堵器移位或脱落 虽然封堵器设计有一定的固定机制，但仍存在封堵器移位或脱落的可能。如果封堵器移位，可能会影响心脏的正常结构和功能，如堵塞其他心脏瓣膜等，需要再次手术等干预措施。一般来说，通过术前精确的评估和操作，可降低封堵器移位或脱落的风险。对于心脏结构特殊的患者，如存在心脏扩大等情况，封堵器移位的风险可能会增加。 2.血栓形成 封堵器放置后，可能会在其表面形成血栓。如果血栓脱落，可能会随着血液循环导致栓塞事件，如脑栓塞等。为了降低血栓形成的风险，术后通常需要服用一段时间的抗凝药物。不同患者对药物的反应不同，而且抗凝药物本身也有出血等副作用风险。对于有抗凝禁忌证的患者，血栓形成的风险会显著升高。 三、不同人群的风险差异 1.儿童患者 儿童患者在卵圆孔未闭手术中，由于其血管较细、心脏等器官发育尚未完全成熟等特点，手术风险相对成人可能略有不同。在穿刺血管时难度相对较大，出血等血管并发症的风险相对较高。而且儿童术后对药物的耐受性和反应与成人不同，抗凝药物的使用需要更加谨慎，因为儿童处于生长发育阶段，药物可能对其生长发育产生潜在影响。同时，儿童术后的配合度相对较低，可能会影响术后恢复等情况。 2.老年患者 老年患者往往合并有其他基础疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等。这些基础疾病会增加手术的风险。例如，高血压患者术中血压波动可能较大，不利于手术操作和术后恢复；冠心病患者本身心脏供血存在问题，手术过程中心肌缺血等风险可能增加；糖尿病患者伤口愈合能力较差，术后穿刺部位等发生感染的风险相对较高。而且老年患者的器官功能减退，对手术的耐受性相对较差，术后恢复可能会比较缓慢。 总体而言，卵圆孔未闭手术有一定风险，但在规范的医疗操作下，风险是可控的。医生会在术前对患者进行全面评估，权衡手术的获益和风险，为患者制定合适的治疗方案。
偶发室性期前收缩是指由心室异位起搏点提前发放冲动引起且每分钟发作少于5次的心脏搏动，其发生受年龄因素影响，儿童与生长发育有关，成年人与生活方式相关，老年人与心脏退行性改变及基础疾病有关，与生活方式关联包括过度劳累、大量吸烟饮酒、情绪激动等，与病史关系是无基础疾病者多由生活方式引起，有基础疾病者由基础疾病诱发，一般症状不明显，需结合自身情况评估并处理。 发生的年龄因素影响 儿童：儿童偶发室性期前收缩可能与生长发育过程中心肌传导系统尚未完全成熟有关，一些健康儿童在进行心电图检查时也可能发现偶发室性期前收缩，多无明显临床症状，一般随生长发育可逐渐消失。 成年人：成年人出现偶发室性期前收缩较为常见，可能与长期熬夜、过度劳累、大量吸烟饮酒等生活方式有关，比如长期熬夜会打乱人体的生物钟，影响心脏的正常节律；大量饮酒会刺激心脏，增加室性期前收缩发生的可能性。 老年人：老年人偶发室性期前收缩可能与心脏本身的退行性改变有关，随着年龄增长，心肌细胞功能逐渐减退，心脏传导系统也会出现一定程度的老化，从而更容易出现室性期前收缩。同时，老年人常合并有其他基础疾病，如高血压、冠心病等，这些基础疾病也可能诱发偶发室性期前收缩。 与生活方式的关联 过度劳累：长期从事高强度体力劳动或脑力劳动，身体处于疲劳状态时，心脏负担加重，容易出现偶发室性期前收缩。例如，一些长期加班的白领，由于工作压力大、作息不规律，就较易发生这种情况。 大量吸烟饮酒：烟草中的尼古丁等成分会刺激交感神经，使心率加快，增加心脏的兴奋性，容易引发室性期前收缩；酒精会对心肌细胞产生直接的刺激作用，影响心脏的正常节律，长期大量饮酒者发生偶发室性期前收缩的风险明显升高。 情绪激动：当人处于紧张、焦虑、愤怒等强烈情绪状态时，体内会分泌肾上腺素等应激激素，这些激素会影响心脏的电活动，导致偶发室性期前收缩的发生。比如在激烈的争吵后，有些人可能会感觉心脏跳动异常。 与病史的关系 无基础疾病者：既往身体健康，没有心脏疾病、内分泌疾病等基础病史的人出现偶发室性期前收缩，多考虑是由上述生活方式因素引起，一般通过改善生活方式，如规律作息、避免过度劳累、戒烟限酒等，偶发室性期前收缩可能会减少或消失。 有基础疾病者：如果本身患有高血压病，长期血压控制不佳会使心脏后负荷增加，心肌肥厚，容易出现心律失常包括偶发室性期前收缩；对于有冠心病的患者，冠状动脉供血不足会影响心肌的正常电活动，也可能导致偶发室性期前收缩的发生，这类患者除了要关注偶发室性期前收缩的情况外，更要积极治疗基础疾病，控制病情进展。 偶发室性期前收缩一般临床症状不明显，部分人可能会感觉心脏“停跳”一下或有心悸感，但也有很多人没有任何不适。如果发现偶发室性期前收缩，需要结合自身具体情况，如年龄、生活方式、基础病史等进一步评估，如果是由不良生活方式引起且无基础疾病，通过调整生活方式多可改善；如果合并有基础疾病，则需要在改善生活方式的同时积极治疗基础疾病。
检查冠心病的关键方法包括基础筛查、影像学检查、功能性评估及有创性检查。基础筛查通过心电图、心肌酶谱等初步判断心肌损伤及风险因素；影像学检查如超声心动图、CT血管造影可显示血管结构；功能性评估通过运动负荷试验等评估心肌缺血；冠状动脉造影为诊断金标准，适用于复杂病例。 1. 基础筛查检查：1.1 心电图检查，静息心电图可发现ST段压低、T波倒置等缺血性改变，动态心电图可捕捉发作性心律失常或ST-T动态变化，尤其适用于症状不典型或发作频率低的患者。1.2 心肌酶谱检测，肌钙蛋白（cTnI/cTnT）是急性心肌损伤的特异性标志物，CK-MB在心肌梗死后3-8小时升高，24小时达峰值，可辅助诊断急性冠脉综合征。1.3 血脂与血液学指标，血脂四项中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是冠心病主要危险因素，总胆固醇、甘油三酯及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）异常也需纳入评估；血常规可辅助排查贫血、感染等诱因。1.4 血压监测，多次测量血压（包括不同时段），高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）是冠心病独立危险因素，需排除白大衣高血压。 2. 影像学检查：2.1 超声心动图，可评估左心室结构、室壁运动状态及瓣膜功能，陈旧性心肌梗死患者常表现为节段性室壁运动减弱或消失，对疑似冠心病且心电图无异常的患者有补充诊断价值。2.2 冠状动脉CT血管造影（CTA），可清晰显示冠状动脉管腔狭窄程度及钙化斑块分布，对低-中度风险患者可排除严重狭窄（敏感性达95%以上），但重度钙化可能影响判断；检查前需评估肾功能，避免造影剂肾病风险。 3. 功能性评估：3.1 运动负荷试验，以运动平板心电图为核心，通过递增负荷运动（如Bruce方案）增加心肌耗氧，同步监测心率、血压及ST段变化，当ST段水平/下斜型压低≥0.1mV或出现典型胸痛时终止试验，适用于低-中度风险患者的缺血筛查。3.2 核素心肌灌注显像，通过注射99mTc-MIBI等放射性核素，同步采集静息与负荷状态下心肌灌注图像，可明确心肌缺血区域及存活情况，尤其适用于运动试验禁忌或心电图伪差患者。 4. 有创性检查：4.1 冠状动脉造影（CAG），作为诊断冠心病的“金标准”，可直接显示冠状动脉主干及分支解剖结构，明确狭窄部位、程度及血流分级（TIMI分级），同时可同步行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。检查前需停用抗凝药物至少5天，术后需观察穿刺部位出血及造影剂肾病风险，严重肾功能不全（eGFR<30ml/min）患者需谨慎选择。 5. 特殊人群检查：5.1 糖尿病患者，因自主神经病变常无典型胸痛，需优先行CTA或CAG明确狭窄；老年患者（≥65岁）多合并慢性肾病，检查前需检测eGFR，避免使用高渗造影剂（如碘帕醇）；5.2 女性患者，冠心病症状常不典型（如背痛、下颌痛），建议在基础筛查异常（如血脂升高、心电图ST段改变）时，尽早行运动负荷试验或心肌灌注显像，避免漏诊。
频发房性早搏的原因主要分为生理性和病理性因素，涵盖心脏结构或功能异常、电解质代谢异常、药物及物质影响、生活方式、年龄相关变化及其他系统疾病等。 一、心脏结构或功能异常 1. 心肌缺血性疾病：冠心病患者冠状动脉狭窄导致心肌供血不足，心肌细胞电生理特性改变，易触发房性早搏。临床观察发现，急性心肌梗死早期患者房性早搏发生率可达60%~80%。 2. 心肌结构改变：扩张型心肌病、肥厚型心肌病等导致心肌重构，心肌细胞排列紊乱，局部电活动异常，可能诱发频发房性早搏。 3. 心脏瓣膜病：二尖瓣或主动脉瓣病变引起血流动力学改变，左心房压力升高，心肌细胞负荷增加，增加房性早搏风险。 二、电解质代谢异常 1. 低钾血症：血清钾离子浓度低于3.5mmol/L时，心肌细胞静息电位稳定性下降，自律性异常增高。临床研究显示，低钾血症患者房性早搏发生率是非低钾血症患者的2.3倍。 2. 低镁血症：镁离子参与心肌细胞动作电位复极过程，低镁时心肌细胞兴奋性异常，尤其合并低钾血症时，房性早搏风险显著叠加。 三、药物及物质影响 1. 心血管药物：某些抗心律失常药（如胺碘酮、奎尼丁）可能通过延长心肌不应期诱发折返性房性早搏；支气管扩张剂（如沙丁胺醇气雾剂）因β受体激动作用，可能提高心肌自律性。 2. 刺激性物质：过量摄入咖啡因（每日＞400mg）、尼古丁或酒精，通过刺激交感神经兴奋，增加心肌电活动的不稳定性，诱发房性早搏。 四、生活方式相关因素 1. 长期精神压力：长期焦虑、紧张等情绪状态激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，交感神经递质分泌增加，导致心肌细胞自律性异常。 2. 睡眠障碍：长期睡眠不足或睡眠呼吸暂停综合征患者，夜间低氧血症和反复微觉醒刺激交感神经，增加房性早搏发生率。 3. 饮食不当：高盐饮食导致水钠潴留，左心房负荷增加；暴饮暴食引起自主神经功能紊乱，诱发房性早搏。 五、年龄相关生理变化 1. 中老年人群：随年龄增长（＞60岁），心肌组织纤维化程度增加，传导系统老化，窦房结、房室结功能减退，可能出现生理性房性早搏。 2. 儿童及青少年：先天性心脏病（如房间隔缺损、室间隔缺损）是青少年频发房性早搏的常见病因，约占青少年患者的35%。 六、其他系统疾病影响 1. 内分泌疾病：甲状腺功能亢进时，甲状腺激素分泌过多加速心肌代谢，交感神经兴奋性升高，房性早搏发生率增加3~5倍。 2. 肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者因长期缺氧、二氧化碳潴留，刺激肺循环压力升高，诱发房性早搏。 3. 感染性疾病：病毒性心肌炎恢复期患者，心肌细胞水肿、修复过程中电生理不稳定，可能出现持续性房性早搏。 特殊人群注意事项：儿童频发房性早搏需优先排查先天性心脏病，建议尽早进行心脏超声检查；孕妇若合并房性早搏，需避免咖啡因、浓茶摄入，减少情绪波动，必要时监测血压及电解质；老年患者若频发房性早搏，应重点管理高血压、糖尿病等基础疾病，避免自行服用刺激性药物。