首都医科大学附属北京世纪坛医院心血管内科
简介：
高血压、冠心病、心肌病、心功能不全等疾病的诊疗。
副主任医师心血管内科
高血压是心脑血管、肾脏等多系统疾病的核心危险因素，长期未控制可导致心脏、脑、肾、眼底及外周血管等多器官损伤，具体疾病如下： 一、心脏疾病 1. 左心室肥厚与心力衰竭：长期血压升高使心脏射血阻力增加，心肌持续代偿性增厚，逐渐发展为左心室肥厚。研究显示，血压控制不佳者，左心室肥厚发生率可达40%~50%，随病情进展可出现心腔扩大、收缩功能下降，最终导致心力衰竭。老年高血压患者因血管弹性减退，左心室肥厚发生率更高，且合并糖尿病者风险进一步增加。 2. 冠心病与心肌梗死：高血压加速冠状动脉粥样硬化，脂质沉积形成斑块，管腔狭窄或血栓阻塞可引发心绞痛；若斑块破裂血栓形成，可致急性心肌梗死。与非高血压人群相比，高血压患者冠心病发病率增加2~4倍，男性患者风险高于女性，尤其在50岁以上人群中更显著。 二、脑血管疾病 1. 缺血性脑卒中：长期高血压导致脑动脉粥样硬化，血管内皮损伤引发血小板聚集形成血栓，或血流动力学异常致脑梗死。我国高血压人群中，缺血性脑卒中占比约70%~80%，40~60岁高血压患者风险较正常人群高5倍以上。 2. 出血性脑卒中：高血压使脑小动脉壁透明变性，血压骤升时易破裂出血，以基底节区、丘脑等部位常见。老年高血压患者（≥65岁）因脑白质疏松，出血性卒中风险较年轻患者高2~3倍，且常伴随意识障碍、肢体瘫痪等严重后遗症。 三、肾脏疾病 1. 慢性肾脏病：长期高血压通过肾小动脉硬化、肾小管缺血等机制，导致肾小球滤过率下降，肾小管间质损伤，逐渐发展为慢性肾脏病。早期表现为微量白蛋白尿（尿蛋白排泄率30~300mg/24h），随病情进展出现肾功能不全，最终可能需透析治疗。高血压合并糖尿病者肾功能下降速度较单纯高血压快3~5倍。 2. 高血压肾损害：长期血压波动（如夜间高血压）可加重肾血管痉挛，进一步损伤肾小管重吸收功能，导致夜尿增多、电解质紊乱（如低钾血症）。 四、眼底与外周血管疾病 1. 眼底病变：高血压致视网膜动脉硬化，表现为动静脉交叉压迫、出血、渗出，严重时可引发视乳头水肿，导致视力下降甚至失明。研究显示，高血压病程≥10年者，眼底病变发生率超过50%，老年患者（≥70岁）视力损伤风险更高。 2. 主动脉夹层：高血压是主动脉夹层的主要诱因，血压骤升使主动脉内膜撕裂，血液进入中膜形成血肿，可累及升主动脉、降主动脉，若破裂出血死亡率极高。50~60岁男性高血压患者因动脉壁弹性下降，风险较女性高3~4倍。 五、特殊人群风险特征 1. 老年高血压（≥65岁）：常伴随体位性低血压（血压波动＞20/10mmHg），降压治疗需避免快速降压，以防脑供血不足；合并冠心病、糖尿病者应优先控制血压＜140/90mmHg，必要时联合用药。 2. 妊娠期高血压：孕期女性血压≥140/90mmHg且无慢性高血压史，可能发展为子痫前期，表现为蛋白尿、水肿，严重时抽搐昏迷。需密切监测血压及肝肾功能，终止妊娠是主要治疗手段。 3. 青年高血压（＜40岁）：常与遗传、肥胖、高盐饮食相关，男性患者占比约60%，合并高血脂、高尿酸血症者冠心病风险增加2倍，需优先通过减重、限盐等非药物干预控制血压。
血压的正常范围及高血压诊断标准以非同日3次测量结果为依据，中国采用的诊断标准为：在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg可诊断为高血压。正常血压定义为收缩压<120mmHg且舒张压<80mmHg，正常高值血压为收缩压120~139mmHg和（或）舒张压80~89mmHg，此类人群需通过生活方式干预预防高血压发生。 不同人群的血压标准存在差异。1 儿童青少年血压标准需结合年龄、性别采用百分位数法评估，6~18岁人群理想血压为<120/80mmHg，12岁以下儿童高血压诊断标准为收缩压≥95百分位数且≥120mmHg，合并继发性疾病（如肾脏疾病）者需提前干预。2 老年人血压标准以收缩压为主，≥65岁人群收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg定义为单纯收缩期高血压，此类人群因血管弹性下降，收缩压升高幅度常大于舒张压，需优先控制收缩压以降低心脑血管事件风险。3 孕妇血压在妊娠早中期生理性下降，若孕20周后血压≥140/90mmHg需警惕妊娠期高血压，需排除子痫前期等并发症，产后12周内复查血压以明确是否转为慢性高血压。 高血压的非药物干预以生活方式调整为核心。1 饮食方面需严格限制钠盐摄入（每日<5g），增加钾摄入（如新鲜蔬菜、水果），高盐饮食会导致钠水潴留，加重血管压力。2 体重管理目标为BMI控制在18.5~23.9kg/m2，男性腰围<90cm、女性<85cm，超重或肥胖者每减轻5%~10%体重可使收缩压降低5~20mmHg。3 规律运动可改善血管弹性与胰岛素敏感性，每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），每次30分钟以上，避免剧烈运动诱发血压波动。4 戒烟限酒，每日酒精摄入量<25g（男性）或<15g（女性），吸烟会直接损伤血管内皮，导致血压升高且难以控制。 高血压药物干预需遵循个体化原则。1 优先选择长效降压药物，如钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，此类药物能平稳控制24小时血压，减少血压波动对靶器官的损害。2 合并糖尿病或慢性肾病者，血压控制目标为<130/80mmHg，普通高血压患者控制目标为<140/90mmHg，老年单纯收缩期高血压控制目标为<150/90mmHg，可根据患者耐受性逐步调整。3 药物使用需避免快速降压，尤其老年或合并冠心病者，收缩压下降幅度不宜超过20mmHg/日，以免导致脑供血不足等不良反应。 特殊人群需加强血压监测与管理。1 儿童高血压以继发性因素（如肾动脉狭窄、内分泌疾病）为主，若3次测量血压均异常，需进一步排查肾脏超声、内分泌激素水平等，避免漏诊先天性疾病。2 妊娠期高血压需密切监测尿蛋白、肝肾功能及胎儿发育，若血压持续升高至≥160/110mmHg或出现头痛、视物模糊等症状，需及时终止妊娠以防止子痫发生。3 合并慢性肾病者需减少降压药物对肾功能的影响，避免使用肾毒性药物，定期监测血肌酐、血钾水平，防止电解质紊乱。4 高血压合并冠心病者，血压控制在<130/80mmHg可显著降低心肌梗死风险，建议优先选择β受体阻滞剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物。
心绞痛典型表现为胸骨体上段或中段后发作性胸痛等，可放射，持续3-5分钟，多由体力劳动等诱发；发作时需立即休息，可使用硝酸甘油等；缓解期有药物（抗血小板、β受体阻滞剂、他汀类）、介入、冠状动脉旁路移植术等治疗；老年患者需综合考量基础病用药，女性症状可能不典型要警惕，有不良生活方式人群需改变生活方式，有基础病史者要严格控制基础病。 一、症状表现 心绞痛典型症状为发作性胸痛，多位于胸骨体上段或中段之后，可放射至心前区、左肩部等部位，疼痛性质常为压榨性、闷痛或紧缩感，一般持续3-5分钟，多因体力劳动、情绪激动、饱食等诱发。部分患者症状不典型，老年患者可能表现为上腹部不适、牙痛等，女性患者可能以胸闷为主要表现。例如，一位长期从事重体力劳动的中年男性，在搬运重物时出现胸骨后压榨性疼痛，休息数分钟后缓解，这是典型的体力劳动诱发的心绞痛表现。 二、治疗方式 （一）发作时处理 发作时应立即休息，停止诱发活动后多数症状可逐渐缓解。同时可使用硝酸酯类药物，如硝酸甘油，通过扩张冠状动脉，增加心肌供血来缓解症状，但需注意其可能引起头痛等副作用。 （二）缓解期治疗 1. 药物治疗： 抗血小板药物，像阿司匹林，能抑制血小板聚集，预防血栓形成，降低心肌梗死发生风险。 β受体阻滞剂，例如美托洛尔，可减慢心率、降低心肌耗氧量，减少心绞痛发作频率。 他汀类药物，如阿托伐他汀，可降低血脂，稳定冠状动脉粥样硬化斑块，延缓病情进展。 2. 介入治疗：对于冠状动脉狭窄严重的患者，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是常用方法，通过植入支架等开通狭窄或阻塞的冠状动脉，改善心肌供血。例如，冠状动脉造影显示某患者左前降支狭窄达70%，可考虑行PCI术。 3. 冠状动脉旁路移植术：适用于多支冠状动脉严重病变等情况，通过搭建血管桥为心肌提供血液供应，如患者有多支冠状动脉严重狭窄且不适合PCI时可考虑此手术。 三、不同人群特点及注意事项 1. 老年人群：老年心绞痛患者常合并多种疾病，如高血压、糖尿病等。治疗时需综合考量，药物选择要谨慎，密切监测血压、血糖等指标。比如使用降压药时要避免血压过低影响心肌供血，控制血糖在合理范围以减少对血管的损害。 2. 女性人群：女性心绞痛患者症状可能不典型，易被忽视，诊断与治疗中需提高警惕，详细询问病史和症状表现，药物选择要兼顾女性特殊生理情况，如部分药物对月经等可能有影响，但仍遵循心绞痛治疗基本原则。 3. 有不良生活方式人群：长期吸烟、酗酒、缺乏运动、高脂饮食等不良生活方式会加重冠状动脉粥样硬化，增加心绞痛发作风险。这类人群需改变生活方式，戒烟限酒，增加适量运动，如每周进行至少150分钟中等强度有氧运动，调整饮食结构，减少高脂、高糖食物摄入，以辅助心绞痛治疗。 4. 有基础病史人群：本身患有高血压、糖尿病等基础病史的患者，要严格控制基础疾病。高血压患者需将血压控制在合适范围，一般建议血压控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或肾病时应更低；糖尿病患者要通过饮食、运动及药物等将血糖控制在目标范围内，延缓冠状动脉病变进展，降低心绞痛发作及相关并发症发生风险。
心脏病的检查主要包括心电图检查、心脏超声检查、血液检查、冠状动脉相关检查及动态监测类检查等，具体选择需结合年龄、症状特点及基础疾病综合判断。 一、心电图检查。1. 作用是通过电极记录心脏电活动规律，可发现心律失常（如房颤、早搏）、心肌缺血（ST段压低或抬高）等病理改变，是心血管疾病最基础的筛查手段。2. 适用场景：常规体检发现心悸、胸闷等症状时，疑似急性心肌梗死（需结合肌钙蛋白），或长期高血压、糖尿病患者监测心脏电活动变化。3. 特殊人群注意：儿童检查时需安抚情绪避免哭闹干扰结果，老年患者合并心律失常时可能需多次记录或延长检查时间。 二、心脏超声检查。1. 作用是利用超声波成像评估心脏结构（如心房心室大小、瓣膜形态）及功能（如射血分数），可诊断先天性心脏病、瓣膜病、心力衰竭等结构性病变，对心功能不全的评估尤为关键。2. 适用场景：常规体检发现心脏杂音时，疑似心肌病、瓣膜病变，或评估高血压对心脏结构的影响。3. 特殊人群注意：孕妇及备孕女性建议选择无辐射的超声检查；严重肥胖或胸廓畸形者可能需结合增强超声或其他影像学检查辅助诊断。 三、血液检查。1. 核心指标包括心肌酶谱（肌钙蛋白、CK-MB等，反映心肌损伤）、血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C，评估动脉粥样硬化风险）、BNP（脑钠肽，辅助诊断心力衰竭）及血常规（异常贫血可能加重心肌缺氧）。2. 适用场景：急性胸痛怀疑心肌梗死时，需同步检测肌钙蛋白；高血压合并血脂异常者定期复查血脂；糖尿病患者监测心肌代谢指标。3. 特殊人群注意：肾功能不全者需注意肌酐升高对药物排泄的影响，检查前需告知医生过敏史（如对比剂过敏者需避免血管造影）。 四、冠状动脉检查。1. 冠状动脉CT血管造影：通过注射造影剂后多层CT扫描，无创评估冠状动脉狭窄程度（≥50%狭窄为诊断依据），适合低至中度胸痛风险患者初步筛查。2. 冠状动脉造影：有创检查，通过动脉穿刺注入造影剂后X线成像，是诊断冠心病的“金标准”，可明确狭窄部位及程度，同时指导介入治疗。3. 适用场景：有典型心绞痛症状（如胸骨后压榨感放射至左肩）、心电图提示ST-T改变、心肌酶升高者，需进一步明确冠脉病变。4. 特殊人群注意：对碘造影剂过敏者禁用，严重肾功能不全者（eGFR<30ml/min）需提前评估风险；老年患者检查前需停用二甲双胍48小时，预防造影剂肾病。 五、其他检查。1. 动态心电图：连续24~72小时记录心率变化，捕捉发作性心律失常（如阵发性房颤），尤其适用于症状发作不规律者。2. 动态血压监测：24小时记录血压波动，对隐匿性高血压合并心脏病患者早期干预有价值。3. 心肌活检：仅在怀疑心肌炎（如病毒性、自身免疫性）且其他检查无法明确时采用，需经心内膜穿刺获取组织样本。 不同检查在诊断中的价值不同，医生会结合患者年龄（如儿童先天性心脏病优先超声+心导管检查）、性别（女性心肌梗死症状常不典型，需缩短检查间隔）、生活方式（长期吸烟者加强血脂监测）及病史（糖尿病患者优先冠脉CT评估）综合选择，确保检查准确性与安全性。
一、控制可控危险因素 1. 血压管理：正常血压范围为90~139/60~89mmHg，≥140/90mmHg为高血压，需优先通过低盐饮食（每日食盐摄入＜5g）、规律运动、减压等非药物方式干预，必要时在医生指导下使用降压药。 2. 血脂管理：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是冠心病核心危险因素，普通人群目标值＜3.4mmol/L，糖尿病、高血压等高危人群需＜1.8mmol/L。饮食上应减少饱和脂肪（每日摄入＜总能量10%）和反式脂肪，增加富含Omega-3脂肪酸的深海鱼（每周2~3次）、坚果及膳食纤维（每日25~30g）摄入。 3. 血糖管理：糖尿病患者需严格控制糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%，空腹血糖维持在4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，定期监测血糖及糖化血红蛋白，避免血糖大幅波动。 二、改善生活方式 1. 规律运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、太极拳），每次30分钟以上，运动强度以心率控制在（220-年龄）×60%~70%为宜，避免高强度运动诱发血压骤升；久坐人群每30分钟起身活动。 2. 健康饮食：采用地中海饮食或DASH饮食模式，增加全谷物、新鲜蔬果（每日≥500g）、豆类摄入，减少红肉（每周≤150g）和加工肉制品，避免油炸食品及含糖饮料，控制总热量摄入以维持健康体重。 3. 戒烟限酒：完全戒烟，避免二手烟暴露；男性每日酒精摄入量≤25g（约啤酒750ml或红酒250ml），女性≤15g，不空腹饮酒，避免酒精刺激交感神经兴奋。 三、控制体重与心理调节 1. 体重管理：BMI维持在18.5~24.9之间，男性腰围＜90cm，女性＜85cm；腹型肥胖者（腰围超标）需通过减少精制碳水、增加膳食纤维摄入，结合有氧运动逐步减重，每月减重0.5~1kg，避免快速减重导致肌肉流失。 2. 心理调节：长期慢性压力（如工作焦虑、情绪抑郁）会升高血压和炎症反应，可通过冥想（每日10~15分钟）、社交活动、兴趣培养等方式缓解，必要时寻求心理干预，避免交感神经持续兴奋诱发冠心病。 四、特殊人群强化预防 1. 家族史阳性人群（一级亲属男性＜55岁、女性＜65岁患冠心病）：建议40岁起每年检测血脂、颈动脉超声，若LDL-C＞4.9mmol/L，需在医生指导下启动他汀类药物治疗，目标LDL-C＜1.8mmol/L。 2. 老年人群（≥65岁）：降压目标可放宽至＜150/90mmHg，合并冠心病时进一步控制至＜140/90mmHg，避免体位性低血压（起身时缓慢站立，每日饮水1500~2000ml），随身携带硝酸甘油片（遵医嘱）。 3. 糖尿病患者：除严格控糖外，需每半年检查血脂、血压，每年进行颈动脉超声及心电图检查，出现活动后胸闷、气短等症状及时就医。 4. 青少年（12~18岁）：控制高糖零食、饮料摄入，每日步行≥6000步，减少久坐电子娱乐时间（每日＜2小时），避免肥胖及血脂异常，为成年心血管健康奠定基础。