首都医科大学附属北京世纪坛医院心血管内科
简介：
高血压、冠心病、心肌病、心功能不全等疾病的诊疗。
副主任医师心血管内科
室性早搏二联律的严重程度需结合个体情况综合判断，不能简单用“严重”或“不严重”定义。若无基础心脏病、无症状且心脏结构功能正常，通常风险较低；但若合并器质性心脏病、出现明显症状或心脏功能受损，则可能提示较高风险，需及时干预。 1. 判断严重程度的核心因素 ① 基础心脏疾病：合并冠心病、心肌病、心力衰竭、先天性心脏病等器质性病变时，室性早搏二联律可能进展为更严重的心律失常（如室性心动过速），增加猝死风险。临床研究显示，扩张型心肌病患者出现室性早搏二联律时，心源性猝死发生率显著高于无基础病者。 ② 症状表现：患者若出现持续心悸、胸闷、头晕、黑矇甚至晕厥，提示心律失常对血流动力学影响较大，需警惕严重事件风险。无症状的孤立性室性早搏二联律（无器质性心脏病证据）通常预后良好。 ③ 心脏结构与功能：心脏超声显示左心室扩大、射血分数降低（EF值<50%）或心肌运动不协调，提示心功能受损，室性早搏二联律的危险性显著升高。24小时动态心电图监测显示室早负荷（总心搏数百分比）>10%时，长期风险增加。 2. 与其他心律失常的鉴别及风险分层 室性早搏二联律需与室性早搏三联律、非持续性室性心动过速等鉴别。孤立性室性早搏二联律（无器质性心脏病）多见于健康人，尤其在运动、情绪激动、咖啡因摄入后，通常为良性。而合并器质性心脏病的室性早搏二联律，若同时存在ST-T改变、QT间期延长、心肌酶升高，可能提示急性心肌缺血或心肌损伤，需紧急处理。根据2020年ESC室性心律失常指南，按“有/无结构性心脏病”“症状/无症状”“是否影响血流动力学”可将其分为低、中、高风险层，高风险层患者需优先控制基础病及诱因。 3. 特殊人群的风险特点 ① 老年人：合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性病者，室性早搏二联律常伴随心肌缺血或心功能下降，需重点监测血压、心率及心脏功能指标。 ② 儿童与青少年：生理性早搏罕见，若出现需排除先天性心脏病、心肌炎等。低龄儿童（<6岁）出现二联律时，应优先排查先天性传导系统异常或心肌病。 ③ 女性：更年期女性因激素波动可能诱发生理性早搏，但若伴随胸痛、呼吸困难等症状，需警惕冠心病或甲状腺功能异常。 4. 治疗与管理原则 ① 非药物干预优先：避免诱发因素（如戒烟限酒、减少咖啡因摄入、规律作息），心理疏导缓解焦虑情绪。研究显示，长期焦虑或精神压力可加重室性早搏负荷，建议采用放松训练或认知行为疗法。 ② 药物干预严格指征：仅在基础病未控制、症状明显或室早负荷>10%时考虑。β受体阻滞剂（如美托洛尔）、抗心律失常药物（如胺碘酮）可用于控制症状，但需在专科医生指导下使用，避免药物致心律失常风险。 ③ 原发病治疗：对冠心病患者需改善心肌供血，心衰患者需强化利尿、扩血管等治疗，甲状腺功能亢进者需控制甲状腺激素水平。 5. 预后与随访建议 无基础病、无症状且心脏功能正常者，定期复查动态心电图（每6-12个月1次）即可，多数预后良好。合并器质性心脏病者需每3-6个月复查心脏超声、心肌酶及心电图，若出现室早频率增加、成对室早或ST-T段动态变化，应及时调整治疗方案。长期随访中，若室早负荷持续>15%且药物控制不佳，可考虑射频消融术，但需严格评估适应症。
正常成年人安静状态下心率60-100次/分钟，80次左右通常正常，不同人群有相应正常范围，生理因素（运动、情绪、睡眠）和病理因素会影响心率，保持健康生活方式（运动、饮食、作息）对维持心率健康重要，儿童和老年人有不同注意事项，需结合多方面综合判断并通过健康生活方式维持心率健康。 一、正常心率范围及80次左右的情况 正常成年人安静状态下心率范围一般是60-100次/分钟，所以心率80次左右通常是正常的。 （一）不同人群的正常心率参考 儿童：新生儿心率较快，可达120-140次/分钟，随着年龄增长逐渐减慢，婴幼儿（1-3岁）心率一般在100-120次/分钟，学龄儿童（6-12岁）心率接近成年人，在70-110次/分钟。所以对于儿童来说，80次左右的心率是否正常需结合其年龄判断，比如学龄儿童心率80次左右多是正常的。 老年人：老年人的心率通常偏慢，一般也在60-100次/分钟范围内，所以老年人心率80次左右也多属于正常情况，但相对年轻人可能稍慢些也是正常的生理现象。 二、影响心率的因素及80次左右心率的相关情况 （一）生理因素 运动：运动时身体需要更多氧气，心率会加快，运动后心率可能会暂时升高，但休息后会逐渐恢复。比如进行适度有氧运动后，心率可能会上升，但一般也会在合理范围内恢复，若运动后很快恢复到80次左右，通常是正常的。 情绪：紧张、兴奋、焦虑等情绪变化会影响心率，人在情绪激动时心率会加快，而情绪平稳后心率会回落。例如人在紧张的考试或演讲前心率可能会升高，但情绪平复后心率能回到80次左右，多是正常的生理反应。 睡眠：睡眠时心率会相对减慢，深度睡眠时心率可能接近下限，醒来后活动时心率会上升，若睡眠中心率基本在正常范围，醒来后活动时心率80次左右通常正常。 （二）病理因素 某些疾病也可能影响心率，但单纯心率80次左右不一定是病理因素导致。不过如果伴有其他症状，如胸痛、呼吸困难、头晕等，即使心率80次左右也需要进一步检查。例如冠心病患者可能在病情稳定时心率可在80次左右，但如果出现心肌缺血发作的其他伴随症状，就需要重视。 三、保持心率健康的建议 （一）生活方式调整 运动：保持适度的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，每周坚持一定的运动时间，运动能增强心脏功能，有助于维持正常心率。一般建议每周至少150分钟的中等强度有氧运动。 饮食：均衡饮食，多吃蔬菜水果，减少高脂肪、高盐食物的摄入，保持合理体重，体重过重会增加心脏负担，影响心率，合理饮食有助于维持心血管健康，从而维持正常心率。 作息：保持规律的作息时间，保证充足的睡眠，良好的睡眠有助于身体各系统恢复，对维持正常心率有重要作用。 （二）特殊人群注意事项 儿童：家长要注意孩子的生活规律，保证孩子充足的睡眠和合理的运动，避免让孩子长期处于紧张焦虑的情绪中，关注孩子在不同生长阶段的心率变化，如有异常及时就医。 老年人：老年人要定期体检，关注心脏功能，在运动时要适度，避免剧烈运动，运动前最好进行热身活动，运动强度要根据自身身体状况调整，同时要保持心情舒畅，避免情绪大起大落。 总之，心率80次左右通常是正常的，但要结合不同人群、影响因素等综合判断，同时通过保持健康的生活方式来维持心率的健康状态。
冠心病心功能分级是基于患者症状、运动耐力及器官功能状态划分的标准化评估体系，用于量化冠心病患者的心功能损害程度，指导治疗策略选择并预测预后。核心分级工具包括NYHA心功能分级和客观指标辅助分级，关键指标涵盖运动耐力（6分钟步行试验）、生物标志物（BNP/NT-proBNP）及影像学参数（左心室射血分数LVEF）。 一、NYHA心功能分级标准（经典分级系统） 1. Ⅰ级：日常体力活动（如平地步行500m以上）时无呼吸困难、乏力或心绞痛症状，心功能储备良好，静息状态下各项生理指标正常。 2. Ⅱ级：日常体力活动轻度受限，步行200-500m或登楼1-2层后出现气促、乏力或心绞痛，休息后症状可快速缓解，日常活动基本正常。 3. Ⅲ级：日常体力活动明显受限，步行200m内或登楼1层后即出现症状，需频繁休息，日常活动（如穿衣、洗漱）需协助完成，心功能储备显著下降。 4. Ⅳ级：静息状态下即存在呼吸困难、端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难，轻微活动或甚至静息时症状加重，心功能严重受损，需长期卧床，心血管事件风险高。 二、客观辅助分级与临床意义 1. ACC/AHA综合分级（A期-D期）：A期为冠心病高危状态但无心衰症状；B期存在心脏结构/功能异常（如左室肥厚、LVEF<50%）但无症状；C期基础心脏病+轻度至中度心衰症状；D期终末期心衰需长期支持治疗。 2. 影像学分级：心脏超声显示LVEF<40%提示心功能不全，运动负荷试验中ST段压低≥1mm提示心肌缺血加重，与心功能恶化风险正相关。 三、影响心功能分级的关键因素 1. 年龄与基础疾病：老年患者因器官退行性变，症状常不典型，易漏诊早期心衰；合并高血压、糖尿病者，血压/血糖控制不佳会加速心肌重构，导致心功能快速下降。 2. 性别差异：女性冠心病患者血管病变多为弥漫性狭窄，且因雌激素波动影响血管舒缩功能，心功能恶化更早出现，NYHAⅢ-Ⅳ级比例高于男性。 3. 生活方式：肥胖（BMI≥30kg/m2）者心肌负荷增加30%-50%，吸烟导致冠脉痉挛和血管内皮功能障碍，加速心功能下降，需严格控制体重和戒烟。 四、特殊人群管理要点 1. 老年患者：避免高强度运动（如爬楼梯），日常活动以散步（≤100m/次）为主，监测心率变异性（正常应≥10次/分），出现水肿或夜间憋醒需警惕心功能恶化。 2. 女性患者：早期识别非典型症状（如劳力性失眠、疲劳），更年期后需每6个月复查心电图，优先选择血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物替代ACEI以降低干咳风险。 3. 糖尿病患者：HbA1c控制在7%以下可延缓心衰进展，避免低血糖（血糖<3.9mmol/L）诱发心律失常，合并糖尿病肾病者慎用噻嗪类利尿剂。 4. 儿童先天性冠心病：需结合瓣膜病变程度，采用经皮介入封堵术优先非药物干预，禁用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物用于<6岁患者。 心功能分级是动态过程，需每3-6个月复查BNP/NT-proBNP及6分钟步行试验，Ⅰ-Ⅱ级以生活方式干预为主，Ⅲ-Ⅳ级需在医生指导下规范使用β受体阻滞剂、利尿剂等药物，终末期心衰患者可考虑心脏再同步化治疗（CRT）或植入型心律转复除颤器（ICD）。
心衰病人临终前的征兆主要表现为严重呼吸困难、循环功能衰竭、意识状态异常、多器官功能障碍及全身衰竭等方面，具体如下： 一、严重呼吸困难 1. 端坐呼吸与喘息：患者被迫取高枕或端坐位，无法平卧，夜间加重，伴随喘息、吸气性凹陷，双肺满布湿啰音或哮鸣音，血氧饱和度持续<90%，动脉血氧分压常<60mmHg（海平面），部分患者因脑缺氧出现二氧化碳潴留（PaCO2>45mmHg），导致呼吸浅快或潮式呼吸。老年患者若合并慢性阻塞性肺疾病，低氧与高碳酸血症叠加更显著，症状持续恶化速度加快。 2. 呼吸肌疲劳：因持续缺氧与代谢性酸中毒，呼吸肌能量消耗增加，出现胸壁起伏减弱、辅助呼吸肌参与（锁骨上窝凹陷、肋间隙凹陷），终末期患者可能因呼吸中枢受抑制，呼吸频率反而减慢至<10次/分钟，提示病情危重。 二、循环功能衰竭 1. 心源性休克表现：收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg，脉压差<20mmHg，四肢皮肤湿冷、苍白或发绀，毛细血管再充盈时间延长至>3秒，尿量减少（<30ml/h）或无尿，提示肾脏灌注不足。糖尿病或长期高血压患者因血管弹性差，血压降低更难代偿，可能加速器官衰竭。 2. 心律失常与心搏骤停风险：室性心动过速、心室颤动等恶性心律失常发生率显著升高，尤其合并低钾血症（血钾<3.0mmol/L）或心肌缺血时，可突发心搏骤停。老年患者因窦房结功能减退，可能出现三度房室传导阻滞，需依赖起搏器维持心率，但终末期可能失效。 三、意识与精神状态异常 1. 意识障碍：从嗜睡、模糊逐渐进展至昏睡或昏迷，Glasgow评分<8分，伴随瞳孔对光反射迟钝或消失，提示脑缺氧或代谢性脑病。长期心衰合并肾功能不全患者，血尿素氮、肌酐升高，毒素蓄积诱发尿毒症性脑病。 2. 烦躁与谵妄：部分患者因严重缺氧或电解质紊乱（如低钠血症）出现烦躁不安、幻觉、言语紊乱，尤其老年患者因基础认知功能下降，可能被家属误认为“性格改变”，延误评估。 四、多器官功能障碍 1. 肾功能衰竭：少尿或无尿持续超过24小时，血肌酐>265μmol/L（3mg/dl），尿钠浓度<20mmol/L，提示肾前性或肾实质性衰竭，与心输出量下降导致肾灌注不足直接相关。糖尿病肾病患者因微血管病变，肾功能恶化速度更快。 2. 消化道症状：持续恶心、呕吐、腹胀，呕吐物呈咖啡色（提示上消化道出血），因肠缺血、淤血导致肠黏膜屏障受损，可能合并应激性溃疡。慢性心衰合并肝硬化患者（如淤血性肝硬化），腹胀与黄疸加重更明显。 五、全身衰竭表现 1. 恶病质与体重下降：短期内体重快速下降（>5%/周），肌肉萎缩、皮下脂肪消失，四肢周径缩小，老年女性因肌肉量少，体重下降更显著。 2. 水肿与电解质紊乱：全身水肿加重，尤其腰骶部、下肢凹陷性水肿，伴胸腔积液、腹腔积液，严重时出现心包填塞，表现为颈静脉怒张、奇脉。低钠血症（血钠<130mmol/L）、低钾血症（血钾<3.0mmol/L）常见，可诱发心律失常或神经肌肉症状。 需注意，上述征兆的出现与患者年龄、基础疾病（如糖尿病、冠心病）、用药情况（如利尿剂、降压药）密切相关，临床评估时需结合多维度指标综合判断，以改善患者临终前的生活质量。
心脏“扑通扑通跳”的心慌感，本质是心脏节律或频率异常，可能由生理性因素（如情绪、生活方式、生理阶段）或病理性因素（如心律失常、心脏疾病、其他系统疾病）引发。 一、生理性心慌的常见诱因 1. 运动或情绪因素：剧烈运动后、紧张、焦虑、愤怒等情绪波动时，交感神经兴奋，心率生理性增快，伴随心悸感。此类情况休息后通常10~20分钟内缓解，无器质性病变基础。 2. 生活方式因素：过量摄入咖啡因（咖啡、浓茶）、酒精、吸烟，长期熬夜、睡眠不足或睡眠呼吸暂停综合征，可导致心脏节律短暂紊乱。咖啡因通过抑制磷酸二酯酶升高细胞内cAMP，增强心肌收缩力和自律性；酒精及尼古丁则直接刺激交感神经兴奋。 3. 生理阶段因素：女性妊娠早期因激素变化及血容量增加，围绝经期因雌激素波动，可能出现心率代偿性加快；儿童生长发育阶段若饮食不均衡（如缺铁）或过度活动，也可能诱发短暂心慌。 二、病理性心慌的核心原因 1. 心律失常类疾病： - 早搏（房性/室性）：正常心跳基础上提前出现的异常搏动，患者常描述为“漏跳感”“心脏突然停跳”，多见于无器质性心脏病者，也可见于电解质紊乱（如低钾血症）、心肌缺血时。动态心电图显示房早24小时＞600次可能提示异常。 - 心动过速：窦性心动过速（体温＞37.3℃、感染、发热时心率＞100次/分）、室上性心动过速（突发突止，心率150~250次/分，儿童、青少年发生率较高）、房颤（心房无序颤动，心率不规则且＞100次/分，中老年多见，尤其合并高血压、糖尿病者风险高）。 2. 心脏器质性病变：冠心病（心肌缺血时心肌电活动异常）、扩张型心肌病（心肌收缩力下降，代偿性心率加快）、先天性心脏病（儿童多见，心内结构异常导致血流动力学改变）、瓣膜病（如二尖瓣反流加重心脏负荷）等，均可能直接影响心脏泵血功能。 3. 其他系统疾病：甲状腺功能亢进（甲亢时甲状腺激素分泌过多，交感神经兴奋性增高，心率＞100次/分，伴手抖、体重下降）、贫血（血红蛋白＜100g/L时，机体缺氧刺激心脏代偿性增快）、低血糖（糖尿病患者用药过量或未按时进食时，血糖＜3.9mmol/L，引发心悸、出汗）。 三、特殊人群的风险差异及应对原则 1. 儿童群体：低龄儿童（＜3岁）心脏发育尚未成熟，过量运动或高热（＞39℃）易诱发代偿性心率加快，需避免剧烈运动，及时退热。儿童心慌若伴呼吸急促、嘴唇发绀，可能提示先天性心脏病或心肌炎，需立即就医。 2. 妊娠期女性：妊娠中晚期血容量增加约30%~50%，心脏负荷加重，尤其合并妊娠期高血压时，易出现生理性心动过速（静息心率＞90次/分），若休息后无缓解或伴下肢水肿、血压升高，需排查子痫前期。 3. 老年人群：合并高血压、糖尿病、冠心病者，频繁心慌可能是心肌缺血加重或心律失常的信号，建议每日监测静息心率（正常范围60~100次/分），静息心率＞100次/分或＜50次/分，伴胸痛、气促时需警惕。 4. 青少年与年轻成人：长期熬夜、学业压力大、久坐（缺乏运动）可诱发生理性心律失常，如室性早搏。此类人群建议规律作息，减少咖啡因摄入，若心慌持续＞1周且影响学习生活，需进行24小时动态心电图检查。