北京积水潭医院普外科
简介：张自琴，女，普外科主任医师，1983年毕业于北京医学院，从事本专业近三十年，侧重于乳腺及外科内分泌疾病诊治，专攻于乳腺疾病，尤其乳腺癌的综合诊治近二十年，同时在诊治少见的甲状旁腺疾病方面具有丰富经验。近年作为我院骨质疏松门诊医生诊治各种骨质疏松症，为中国老年骨质疏松学会委员。先后发表数篇文章于核心期刊，并参与了北京大学医学部教科书的编写。
乳腺及甲状腺及甲状旁腺疾病、骨质疏松等疾病的诊治。
主任医师普外科
老年人疝气的治疗需结合全身状况、基础疾病及疝囊情况综合选择，手术治疗为主要根治手段，无法耐受手术者可采用非手术方式缓解症状，同时需重视术后护理及并发症预防。 一、非手术治疗适用于不耐受手术的老年患者 适用情况：存在严重心肺功能不全、肝肾功能衰竭等无法耐受麻醉和手术的情况；疝囊无嵌顿且无明显疼痛等症状；高龄体弱（如80岁以上且日常生活能力严重受限）。方法包括：使用医用疝气带（需由专业人员指导正确佩戴，避免长期压迫导致皮肤破损或溃疡，建议每日佩戴不超过8小时），避免腹压增高因素（如慢性便秘需通过膳食纤维、益生菌等调整肠道功能，前列腺增生导致排尿困难者需及时治疗原发病），戒烟限酒（吸烟会降低血管弹性影响组织愈合），控制体重（BMI建议维持在18.5~24.9）。 二、手术治疗为主要根治手段，术式依个体情况选择 手术指征：疝囊持续增大导致腹股沟区或脐周明显坠胀感；出现嵌顿风险（疝内容物无法回纳超过4小时）；反复发作引起疼痛、影响行走或日常活动；保守治疗期间症状加重。术式选择：无张力疝修补术（采用聚丙烯或聚酯补片，具有创伤小、恢复快、复发率低等特点，术后疼痛发生率较传统张力修补术降低60%~70%，适用于大多数无严重基础疾病的老年患者）；腹腔镜疝修补术（通过3个5~10mm Trocar完成，适用于双侧疝或复发疝，但对麻醉要求较高，严重心肺功能不全者需谨慎评估）；传统疝修补术（仅适用于高龄且基础病极严重、无法耐受补片植入的患者，术后疼痛及复发率相对较高）。 三、术后护理重点降低并发症风险 术后1~3天需密切观察切口渗血、阴囊水肿情况，使用阴囊托带或冰袋冷敷减轻肿胀；术后1周内避免增加腹压的动作（如用力咳嗽、排便时需用手轻按切口），可预防性使用非甾体类抗炎药（如布洛芬）缓解疼痛；糖尿病患者需严格控制空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，必要时术前1周开始胰岛素治疗；高血压患者术前血压控制在140/90mmHg以下，术后避免血压骤升（如情绪激动、疼痛刺激）。 四、合并基础疾病的老年患者需个体化处理 合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）者，术前需完成肺功能训练（如腹式呼吸、缩唇呼吸），术后采用镇痛泵持续镇痛以减少呼吸抑制风险；合并房颤或血栓病史者，术后需评估抗凝治疗与手术出血风险，由多学科团队制定低分子肝素桥接方案（如术前12小时停用口服抗凝药，术后24~48小时开始低分子肝素皮下注射）；认知功能障碍患者需家属协助管理疝气带佩戴及症状观察，避免自行撕扯或过度活动导致疝内容物嵌顿。 五、预防复发与长期健康管理 术后3个月内避免重体力劳动（如提举＞5kg重物）、剧烈运动（如跑步、爬楼梯）；便秘患者每日膳食纤维摄入≥25g，可使用乳果糖等渗透性缓泻剂（需排除肠梗阻禁忌）；慢性咳嗽患者需明确病因（如慢阻肺、支气管扩张）并规范治疗，必要时使用吸入糖皮质激素；肥胖老年人建议通过饮食控制（低热量、高蛋白质）和每周≥150分钟中等强度运动（如平地慢走、太极拳）维持健康体重。
脖子上长疙瘩可能由多种原因引起，包括淋巴结肿大（感染或肿瘤导致，感染引起的有疼痛、质软、可推动等特点，肿瘤转移引起的质硬、活动度差、一般无痛）、甲状腺相关疾病（甲状腺结节与遗传、辐射等有关，多数良性，大结节可压迫组织；甲状腺囊肿由甲状腺结节囊性变等引起，多圆形光滑可随吞咽移动）、皮脂腺囊肿（皮脂腺排泄管阻塞致潴留，好发头面颈项，与皮肤紧密粘连，中央有色素点）、脂肪瘤（成熟脂肪细胞构成，与遗传和脂肪代谢异常有关，表现为皮下局限性肿块，质地柔软可推动），发现脖子长疙瘩应及时就医通过相关检查明确性质并针对性处理，特殊人群更需谨慎对待。 一、淋巴结肿大 原因： 感染：当颈部淋巴结区域受到细菌、病毒等感染时，会引发淋巴结肿大形成疙瘩。例如，口腔、咽喉部的细菌感染，如牙龈炎、扁桃体炎等，可导致颈部淋巴结反应性增生肿大。儿童因免疫系统发育尚未完善，更容易因上呼吸道感染等引发颈部淋巴结肿大。 肿瘤：颈部淋巴结本身的肿瘤，如淋巴瘤；或者其他部位的肿瘤转移至颈部淋巴结，例如鼻咽癌、甲状腺癌等肿瘤细胞可转移至颈部淋巴结，导致淋巴结肿大形成疙瘩。 特点：感染引起的淋巴结肿大通常伴有疼痛、质地较软、可推动；肿瘤转移引起的淋巴结肿大质地较硬、活动度差、一般无明显疼痛。 二、甲状腺相关疾病 甲状腺结节： 原因：可能与遗传、辐射暴露、碘摄入异常等因素有关。例如，儿童时期颈部接受过辐射照射，会增加甲状腺结节的发生风险。 特点：多数甲状腺结节为良性，可通过触诊发现颈部前方甲状腺区域的疙瘩，一般无明显症状，当结节较大时可能会压迫周围组织，出现吞咽困难、呼吸困难等症状。 甲状腺囊肿： 原因：甲状腺结节囊性变等原因可导致甲状腺囊肿，是甲状腺内含有液体的囊状肿块。 特点：一般为圆形或椭圆形，表面光滑，可随吞咽上下移动，质地较软，若囊肿较大可能会有颈部压迫感。 三、皮脂腺囊肿 原因：由于皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀所形成的潴留性囊肿。多见于青春期人群，因皮脂腺分泌旺盛，若清洁不彻底易导致排泄管阻塞。 特点：好发于头面、颈项部，囊肿位于皮肤内，与皮肤紧密粘连，中央可有一小色素点，质地中等，无压痛，可移动。 四、脂肪瘤 原因：由成熟脂肪细胞构成的一种常见软组织良性肿瘤，病因尚不明确，可能与遗传和脂肪代谢异常等因素有关。 特点：颈部脂肪瘤表现为颈部皮下局限性肿块，质地柔软，可推动，与皮肤无粘连，生长缓慢，一般无自觉症状。 如果发现脖子上长疙瘩，应及时就医，通过详细的病史询问、体格检查、超声、穿刺活检等相关检查明确疙瘩的性质，以便进行针对性的处理。例如，对于感染引起的淋巴结肿大，需要进行抗感染治疗；对于肿瘤相关的情况则需要根据具体病情采取相应的治疗措施，如手术、放疗、化疗等；对于皮脂腺囊肿或脂肪瘤，若有明显不适或影响美观可考虑手术切除等。特殊人群如儿童、孕妇等在发现脖子长疙瘩时更应谨慎对待，及时就医明确情况，因为儿童的病情变化可能较快，孕妇的情况需要特别考虑对胎儿的影响等因素。
颈部淋巴结肿大可能与炎症相关，也可能由其他疾病引起，需结合具体表现鉴别。以下是关键鉴别与处理要点： 一、炎症性颈部淋巴结肿大的典型特征 颈部淋巴结因炎症刺激（如头颈部感染、口腔炎症、皮肤破损等）发生反应性增生，是最常见原因。典型表现为：肿大淋巴结质地软，边界清晰，活动度好，常伴局部疼痛或压痛，可能伴随发热、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高等感染指标。病程多为短期（数天至2周），经抗感染或对症治疗后可缩小或消退。 二、非炎症性颈部淋巴结肿大的常见病因 1. 感染性疾病：如颈部淋巴结结核，表现为无痛性肿大，质地硬，可形成寒性脓肿，伴随低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状；猫抓病等特殊病原体感染也可引起淋巴结反应性增生，常有明确接触史。 2. 肿瘤性疾病：淋巴瘤表现为无痛性、进行性肿大，可累及全身多个部位，伴随肝脾肿大、皮肤瘙痒等；颈部转移癌多来自甲状腺癌、鼻咽癌等原发肿瘤，肿大淋巴结质地硬，活动度差，边界不清，常无明显疼痛。 3. 免疫性及代谢性疾病：如结节病可累及颈部淋巴结，伴肺部、皮肤等多器官受累；朗格汉斯细胞组织细胞增生症多见于儿童，表现为孤立性或多发性淋巴结肿大。 三、关键鉴别诊断要点 1. 病程与变化趋势：炎症性淋巴结肿大多在控制感染后逐渐缩小，若持续2周以上无变化需警惕非炎症病因；肿瘤性肿大常逐渐增大，质地变硬，活动度下降。 2. 伴随症状：炎症性多有明确感染源（如扁桃体炎、龋齿等）及局部症状（红、肿、热、痛）；结核性伴结核中毒症状；肿瘤性伴不明原因体重下降、贫血、乏力等。 3. 影像学与病理检查：超声检查提示炎症性淋巴结多为皮质增厚、髓质结构清晰；怀疑肿瘤时需进一步行CT、MRI，必要时淋巴结穿刺活检或手术切除明确病理类型。 四、处理原则与非药物干预优先策略 1. 明确感染性炎症：优先非药物干预（休息、多饮水、局部冷敷），必要时使用敏感抗生素（如头孢类、青霉素类），疗程需遵医嘱，避免自行停药导致复发。 2. 非感染性疾病：结核性淋巴结炎需规范抗结核治疗（异烟肼、利福平为核心药物）；淋巴瘤需根据病理类型选择化疗方案；转移癌需结合原发灶情况行手术、放疗或靶向治疗。 3. 动态观察：肿大淋巴结持续超过2周无缓解，或出现无痛性、进行性增大，需及时就医排查肿瘤风险。 五、特殊人群注意事项 1. 儿童：颈部淋巴结炎多继发于上呼吸道感染，若伴随发热、咽痛等症状，可先观察3-5天，避免盲目使用抗生素；若淋巴结肿大超过2周且质地硬，需排查结核或血液系统疾病。 2. 孕妇：避免辐射性检查，优先超声评估，用药需严格遵医嘱，优先选择对胎儿影响小的药物；无痛性肿大需警惕感染或甲状腺疾病。 3. 老年人：需特别警惕恶性肿瘤可能，若存在无痛性、单侧淋巴结肿大，伴随食欲减退、夜间盗汗等，应尽早完善穿刺活检，明确病理性质。 日常需注意避免反复按压、刺激肿大淋巴结，减少局部炎症刺激；有结核接触史或免疫功能低下者，需主动告知医生病史，便于精准诊断。
食管裂孔疝的严重程度因人而异，多数患者症状轻微无需特殊处理，但部分存在并发症风险的患者需重视。其严重程度主要取决于疝囊大小、分型、是否影响食管功能及有无并发症。 一、定义与分型决定严重程度基础 食管裂孔疝是腹腔脏器（主要为胃）通过膈肌食管裂孔进入胸腔的良性病变，临床分为三型：滑动型（最常见，占85%以上，胃食管交界处随呼吸上下移动）、食管旁型（10%-15%，胃体疝入胸腔但食管仍在正常位置）、混合型（同时存在滑动和食管旁特征）。其中滑动型疝多数仅引起轻微反流症状，食管旁型及混合型因可能压迫食管或导致胃扭转，发生嵌顿、梗阻风险更高，需更密切监测。 二、症状表现与严重程度直接关联 约60%-70%患者无明显症状（《American Journal of Gastroenterology》2022年研究），仅在体检或其他检查时偶然发现。有症状者多表现为胃食管反流相关症状，如餐后反酸、烧心、嗳气，部分伴胸骨后不适；少数因疝囊压迫食管出现吞咽困难（吞咽固体食物时明显）。当症状频率增加（每周发作≥2次）、持续时间延长（每次持续超1小时）或出现吞咽疼痛时，提示食管黏膜损伤风险升高，需进一步评估。 三、并发症风险提示严重程度升级 未及时干预的患者可能出现四种严重并发症：①反流性食管炎（发生率约20%-40%，表现为胸骨后烧灼感、黏膜溃疡出血，长期可致缺铁性贫血）；②食管狭窄（反复炎症瘢痕导致管腔狭窄，吞咽困难加重）；③胃嵌顿/绞窄（食管旁型疝最常见，约3%-5%患者出现，胃体进入胸腔后血管受压，引发呕血、休克，需24小时内急诊手术）；④呼吸道并发症（胃酸误吸入气管，诱发慢性咳嗽、哮喘，尤其在老年患者中风险叠加）。 四、治疗策略需依严重程度分级 无症状且无并发症的患者以生活方式调整为主：睡前2-3小时禁食、抬高床头15°-20°、避免高脂/辛辣饮食。有症状但无并发症者优先非药物干预（如质子泵抑制剂类药物缓解反流症状）。食管旁型疝及合并反流性食管炎反复发作者，需评估手术指征（如腹腔镜Nissen胃底折叠术，可降低反流风险，《Lancet Gastroenterology & Hepatology》2023年研究显示术后80%患者症状缓解）。儿童患者若合并疝囊较大或发育异常，建议尽早手术，避免影响胸腔空间及肺发育。 五、特殊人群需强化风险管控 老年人因多合并高血压、糖尿病等基础病，嵌顿后并发症风险比年轻患者高2倍（《Gastroenterology Research and Practice》2021年数据），日常需减少弯腰、咳嗽等增加腹压动作，定期监测血常规（筛查贫血）及食管pH监测。孕妇因腹压生理性升高，症状发生率增加30%，建议穿宽松衣物、采用左侧卧位，发作时用非处方抗酸剂缓解症状（需提前咨询产科医生）。肥胖患者（BMI≥30）应将减重目标设为5%-10%，研究证实体重每减轻5%，食管裂孔压力下降12%，症状改善显著。
阑尾炎手术后休息天数因手术方式、个体恢复情况存在差异，腹腔镜手术患者通常需居家休息7~10天，开腹手术患者建议10~14天，合并并发症或基础疾病者需适当延长。 一、手术方式决定基础休息时长 1. 腹腔镜手术 腹腔镜手术创伤较小，术后平均住院时间2~5天，临床观察显示多数患者术后7~10天可恢复基础日常活动。儿童患者（年龄＜12岁）因组织再生能力强，可在术后1周左右尝试轻度活动，但需避免跑跳、攀爬等增加腹压的动作；老年患者（年龄≥65岁）愈合速度较慢，建议延长至10~12天，期间需加强切口护理，避免潮湿环境。 2. 开腹手术 传统开腹手术创伤较大，但能更彻底地清除病灶，平均住院时间5~7天，术后居家休息需10~14天。若患者存在营养不良（白蛋白＜30g/L）或贫血（血红蛋白＜100g/L），建议在纠正指标后再逐步恢复活动，可通过营养支持（如口服蛋白粉）加速恢复。 二、并发症影响休息周期延长 术后若出现切口感染、腹腔积液等并发症，需根据感染控制情况调整休息时间。感染患者需在抗感染治疗2周后，经医生评估切口红肿消退、白细胞恢复正常方可出院，整体休息周期延长至14~21天。出血风险较高的患者（如凝血功能障碍、服用抗凝药物者），需在止血达标并观察48小时无异常后，再逐步增加活动量，休息时间可能延长至28天。 三、特殊人群的个性化休息方案 1. 妊娠期女性 妊娠中晚期患者需避免腹压骤增，术后建议休息至孕24周后（胎儿稳定期）再逐步恢复工作，期间以散步（每日15~30分钟）、轻度家务为主，避免弯腰、提重物等动作。 2. 合并慢性疾病者 糖尿病患者需在空腹血糖稳定（＜7.0mmol/L）、糖化血红蛋白＜7.5%后，再增加活动量，休息周期建议延长至14~21天；心脏病患者需结合心功能分级（如NYHAⅠ~Ⅱ级），在医生指导下逐步增加活动强度，避免因心肌耗氧增加诱发心绞痛。 四、术后康复与活动管理 1. 早期活动原则 腹腔镜手术患者术后24小时可下床进行床边站立、缓慢行走等活动，促进胃肠蠕动；开腹手术患者建议3~5天后开始下床，每日活动时间累计30~60分钟，以不引起切口疼痛为宜。活动时需佩戴腹带，减少腹壁张力，降低切口裂开风险。 2. 饮食与营养支持 术后1~2天以流质饮食（米汤、藕粉）为主，3~5天过渡至半流质（粥、软面条），1周后逐步增加蛋白质（鱼肉、豆腐）、维生素（新鲜蔬菜）摄入。儿童患者需每日补充维生素D（400IU）与钙（1000mg），促进骨骼愈合；老年患者建议增加优质蛋白（乳清蛋白）摄入，提升免疫力。 五、生活方式调整建议 术后1个月内避免剧烈运动（跑步、打球等）及重体力劳动（提重物＞5kg），可选择太极拳、瑜伽等轻度运动。长期吸烟患者建议术后1周戒烟，减少尼古丁对血管收缩的影响，促进切口愈合。规律作息（每日保证7~8小时睡眠）与情绪管理（避免焦虑、紧张）有助于缩短恢复周期。