武汉大学人民医院内分泌科
简介：
糖尿病及其相关心血管并发症和神经病变，血脂异常，甲状腺疾病，痛风，内分泌疾病。
主任医师内分泌科
考虑药物减肥时首先应优先考虑生活方式干预即合理饮食与增加运动量，药物减肥需在医生严格评估指导下进行，医生会综合多方面因素选药并监测疗效不良反应，食欲抑制剂中苯丙胺类衍生物作用于中枢抑制食欲但有相关禁忌及不良反应，去甲肾上腺素能及5-羟色胺能抗抑郁药安非他酮影响神经递质抑制食欲有适用禁忌及不良反应，胰脂肪酶抑制剂奥利司他抑制脂肪吸收适用于特定肥胖者但有胃肠道等不良反应及禁用人群，GLP-1受体激动剂利拉鲁肽可抑制食欲等适用于特定糖尿病肥胖者但有不良反应及禁用人群且儿童使用安全性有效性有限不建议使用。 一、食欲抑制剂 （一）苯丙胺类衍生物 此类药物通过作用于中枢神经系统，抑制食欲。例如苯丁胺，有研究表明其能改变神经递质的平衡，减少饥饿感从而帮助减少进食量，但使用时需注意可能出现中枢神经系统兴奋相关的不良反应，如失眠、焦虑等，且对于有心血管疾病、精神疾病病史的人群需谨慎，儿童不建议使用。 二、去甲肾上腺素能及5-羟色胺能抗抑郁药 （一）安非他酮 它可以影响去甲肾上腺素和多巴胺等神经递质的水平，进而起到抑制食欲的作用。不过，使用安非他酮可能会有头痛、恶心等不良反应，有癫痫病史的人群要避免使用，其对儿童的安全性和有效性尚未明确，儿童不推荐使用。 三、胰脂肪酶抑制剂 （一）奥利司他 奥利司他通过抑制胃肠道中的胰脂肪酶，阻止脂肪的吸收，使摄入的脂肪有30%左右不被吸收而排出体外。它适用于肥胖或体重超重患者（体重指数≥24），但使用过程中可能会出现胃肠道相关的不良反应，如油性斑点、胃肠排气增多、大便紧急感等，长期使用可能会影响脂溶性维生素（如维生素A、D、E）的吸收，对于孕妇、哺乳期女性以及慢性吸收不良综合征、胆汁淤积症患者禁用，儿童使用的安全性和有效性也缺乏足够证据，不建议儿童使用。 四、GLP-1受体激动剂 （一）利拉鲁肽 利拉鲁肽作为GLP-1受体激动剂，不仅可以通过抑制食欲减少进食，还能延缓胃排空等。它适用于成人2型糖尿病合并肥胖患者以及伴有心血管疾病的2型糖尿病肥胖患者，使用时可能会出现胃肠道不适等不良反应，如恶心、呕吐等，对利拉鲁肽过敏者、有甲状腺髓样癌个人既往史或家族史者、2型多发性内分泌肿瘤综合征患者禁用，儿童使用的安全性和有效性数据有限，不建议儿童使用。 在考虑药物减肥时，首先应优先考虑生活方式干预，如合理饮食（控制热量摄入，保证营养均衡，增加蔬菜、水果等富含膳食纤维食物的摄入）和增加运动量（根据自身情况选择合适的运动方式，如每周至少150分钟的中等强度有氧运动）。药物减肥应在医生的严格评估和指导下进行，医生会综合考虑患者的年龄、性别、基础疾病、生活方式等多方面因素来选择合适的药物，并密切监测药物的疗效和不良反应。
五年前体检发现甲状腺结节后，化验需重点关注甲状腺功能状态及结节良恶性风险，结合超声特征与细针穿刺活检明确性质，不同年龄、性别及生活方式差异会影响评估策略，特殊人群需个性化管理，定期随访是关键。 一、基础化验项目及临床意义：甲状腺功能检查包括促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（游离T3）、游离甲状腺素（游离T4），用于判断是否合并甲亢、甲减或亚临床甲状腺功能异常。研究显示，TSH升高可能促进结节生长，TSH正常范围（0.27~4.2mIU/L）内的结节仍有10%~15%可能为恶性。结节性质评估依赖超声，TI-RADS分类（1~6类）中，4类及以上需警惕，超声特征如低回声、边界不清、纵横比＞1、微钙化等提示恶性风险升高，此时需进一步行细针穿刺活检（FNA），其敏感性达90%以上，特异性超95%，是诊断金标准。 二、年龄与性别差异的影响：女性甲状腺结节患病率高于男性（3：1~4：1），20~40岁育龄女性因雌激素波动，易出现良性结节（如结节性甲状腺肿），而50岁以上女性需关注结节增长速度。男性结节中恶性比例（10%~15%）高于女性（5%~8%），尤其45岁以上男性，单次超声发现的实性低回声结节需缩短随访间隔。儿童及青少年甲状腺结节恶性率更高（15%~20%），因颈部辐射暴露史、家族史需更积极处理。 三、生活方式相关风险因素：碘摄入与结节关系：长期高碘饮食（如每日＞600μg）可能增加甲状腺结节发生率，缺碘地区（＜50μg/d）则增加甲状腺肿风险。吸烟与结节恶变：吸烟人群甲状腺结节FNA后恶性检出率较非吸烟者高2.3倍，尼古丁可通过影响甲状腺细胞增殖和凋亡促进结节进展。肥胖（BMI≥28）与亚临床甲减相关，可能间接影响结节大小。 四、特殊人群管理要点：孕妇合并甲状腺结节：孕期TSH需控制在0.1~2.5mIU/L，游离T4维持在正常范围上限，避免因甲亢或甲减影响妊娠结局。糖尿病患者：甲状腺结节FNA后需优先控制血糖至糖化血红蛋白＜7%，避免感染风险。有家族史者：一级亲属患甲状腺癌（尤其乳头状癌）者，需缩短超声复查间隔至6个月，发现结节快速增大（6个月内增长＞20%）或出现颈部淋巴结肿大时，及时FNA。 五、长期随访与干预原则：首次发现结节后1~3个月内完成首次超声与甲状腺功能检查，TI-RADS 1~2类结节每6~12个月复查；3类结节每3~6个月复查；4类及以上结节建议3个月内再次评估，FNA阳性者需手术或热消融治疗，阴性者继续6个月随访。治疗以非药物干预为主，如碘摄入调整至WHO推荐量（成人120μg/d，孕妇/哺乳期230~240μg/d），避免高碘饮食（如海带＞100g/周），戒烟限酒，规律作息。
得了糖尿病后，需从血糖监测与管理、生活方式干预、药物治疗、特殊人群护理及并发症预防五个方面综合处理。 1. 血糖监测与管理 ① 监测指标及频率：空腹血糖控制目标4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白HbA1c控制在7%以下（合并严重并发症或预期寿命短者可适当放宽至7%~8%）。1型糖尿病患者建议每日监测4~7次血糖（空腹、三餐后2小时、睡前），2型患者每周监测1~3次空腹或餐后血糖。② 监测时机：应激状态（感染、手术）、调整药物期间或出现低血糖症状时需增加监测频率。 2. 生活方式干预 ① 饮食管理：碳水化合物占每日总热量45%~60%，优选全谷物、杂豆类，控制精制糖摄入（每日添加糖<25g），膳食纤维每日25~30g；蛋白质占15%~20%，以优质蛋白为主；脂肪<30%总热量，饱和脂肪<10%。② 运动建议：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），每次30分钟以上，餐后1小时运动可降低餐后血糖；合并肌肉减少者每周2~3次抗阻训练。③ 体重管理：超重者（BMI≥24）减重5%~10%可显著改善胰岛素敏感性，目标BMI维持18.5~23.9，腰围男性<90cm、女性<85cm。 3. 药物治疗 ① 口服药物：2型糖尿病以二甲双胍为一线用药，若无禁忌证（严重肾功能不全、乳酸酸中毒）可优先选择；SGLT-2抑制剂（如达格列净）适用于合并心血管疾病者，GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）可辅助减重。② 胰岛素治疗：1型糖尿病患者需终身注射胰岛素，2型患者口服药失效后联合使用，注射部位避免同一区域重复（腹部、上臂、大腿轮换）。 4. 特殊人群护理 ① 儿童青少年：避免低龄儿童使用长效胰岛素，优先非药物干预（控制零食、增加每日≥60分钟运动），监测身高体重及生长发育指标，家长需监督用药及血糖记录。② 老年患者：血糖控制目标适当放宽至空腹7.0~8.3mmol/L，HbA1c<8.0%，优先选择低血糖风险低的药物，每3个月检查肾功能。③ 孕妇：确诊后立即启动胰岛素治疗，饮食控制兼顾胎儿发育（每日热量增加300kcal），每周监测体重，避免空腹运动。 5. 并发症预防 ① 基础指标监测：每年检测血脂（LDL-C<2.6mmol/L）、血压（<130/80mmHg），每半年检查眼底（筛查视网膜病变）、足部触觉及血管搏动（预防糖尿病足）。② 并发症筛查：2型糖尿病患者每年查尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），神经病变可通过10g尼龙单丝检测触觉、128Hz音叉检测振动觉。 注：所有干预方案需在医生指导下个体化调整，避免自行增减药量或停药。
甲状腺腺体增粗、回声欠均匀是甲状腺超声检查中常见的影像学表现，提示甲状腺结构存在弥漫性或局部性异常，可能与自身免疫性疾病、炎症、结节增生或碘代谢异常等有关，需结合甲状腺功能、抗体及临床症状综合判断。 1. 常见病因分类 1.1 自身免疫性甲状腺疾病：桥本甲状腺炎多见于20-40岁女性，表现为甲状腺弥漫性肿大、回声减低及网格状改变，多数患者早期甲状腺功能正常，后期可能进展为甲减，需定期复查甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及甲状腺功能；Graves病（甲亢）女性发病占比超80%，超声可见“火海征”（血管增多、流速加快），伴甲状腺激素（FT3、FT4）升高，TSH降低，与遗传、环境应激（如压力、感染）相关，长期未控制可累及心脏。 1.2 炎症性病变：亚急性甲状腺炎常在上呼吸道感染后发病，甲状腺触痛明显，超声显示低回声区，炎症指标（血沉、C反应蛋白）升高，病程自限（数月内恢复）；化脓性甲状腺炎少见，伴高热、颈部红肿，超声可见低回声伴液性暗区，需抗生素治疗。 1.3 良性结节增生：结节性甲状腺肿因长期碘代谢异常（缺碘或高碘）导致腺体局部结节形成，超声表现为单个或多个结节，多数良性，需结合TI-RADS分级评估；甲状腺腺瘤为良性肿瘤，超声边界清晰，生长缓慢，无症状者定期随访即可。 1.4 恶性风险提示：甲状腺癌（如乳头状癌）超声可见低回声、边界不清、微钙化，40岁以上、有颈部放射史或家族史者需警惕，超声TI-RADS 4级以上结节建议穿刺活检明确病理。 2. 特殊人群影响 2.1 女性：桥本甲状腺炎、Graves病女性占比显著高于男性，雌激素水平、自身免疫调节差异为主要原因，需关注月经周期、情绪波动，避免过度劳累加重症状。 2.2 孕妇：甲状腺激素对胎儿神经发育至关重要，建议孕前及孕期每12周检测TSH及TPOAb，发现异常（TSH＞2.5mIU/L或抗体阳性）及时内分泌科干预，避免甲减或甲亢影响妊娠结局。 2.3 儿童：甲状腺随年龄增长生理性增大，“增粗、欠均匀”需警惕先天性发育异常或早期结节，有家族甲状腺癌史者建议每3-6个月复查超声，避免延误诊断。 3. 干预原则 单纯超声表现（无功能异常、无结节）：每6-12个月复查超声，调整碘摄入（缺碘地区适当补碘，高碘地区减少海鲜、高碘盐摄入），避免长期精神压力。 合并甲亢/甲减：甲亢者遵医嘱用抗甲状腺药物（如甲巯咪唑）控制症状，甲减者（桥本进展期）补充左甲状腺素；亚急性甲状腺炎以对症止痛为主，必要时短期用激素。 可疑结节/肿瘤：TI-RADS 3级以下定期随访，4级以上穿刺活检，明确病理后决定手术或观察，避免过度治疗或延误。
成年人非糖尿病状态下餐后2小时血糖正常值小于特定值，糖尿病患者餐后2小时控制目标分情况，孕妇餐后2小时血糖有特定标准，儿童餐后2小时血糖参考值相近且糖尿病诊断具特殊性，健康人群和糖尿病患者可通过生活方式影响餐后血糖，有糖尿病家族史人群需监测及已有糖尿病病史者要关注控制和并发症筛查。 一、成年人餐后2小时血糖正常值 成年人非糖尿病状态下，餐后2小时血糖正常值一般小于7.8mmol/L。这是基于大量流行病学研究及临床观察得出的标准，反映了机体正常糖代谢情况下餐后血糖的水平，若超过此值可能提示糖代谢异常风险。 二、糖尿病患者餐后2小时血糖控制目标 对于糖尿病患者，餐后2小时血糖控制目标需个体化。一般非妊娠成年2型糖尿病患者建议控制在小于10mmol/L，此目标综合考虑了血糖控制效果与低血糖发生风险等因素；而老年糖尿病患者（年龄≥65岁）可适当放宽，控制目标可设定为小于11.1mmol/L，但需密切关注患者低血糖耐受情况及整体健康状况，因为老年患者低血糖风险相对更高，需避免因过度严格控制血糖引发低血糖相关并发症。 三、特殊人群餐后2小时血糖特点 （一）孕妇 孕妇餐后2小时血糖正常值与非孕妇不同，通常应小于8.5mmol/L。这是因为妊娠期间母体代谢发生变化，需通过特定血糖标准来评估孕妇及胎儿的糖代谢情况，若孕妇餐后2小时血糖超过此值，需警惕妊娠期糖尿病的发生，及时进行干预和管理。 （二）儿童 儿童餐后2小时血糖参考值与成人相近，一般小于7.8mmol/L为正常范围，但儿童糖尿病的诊断标准有其特殊性，如1型糖尿病多见于儿童和青少年，其诊断需结合临床症状、血糖检测及相关抗体等综合判断，儿童餐后血糖异常时需更谨慎评估，排除生理性波动等情况后再考虑疾病因素。 四、生活方式对餐后血糖的影响及应对 健康人群保持合理饮食（如控制碳水化合物摄入总量及种类，增加膳食纤维摄入）、适度运动（如餐后适量散步等）有助于维持正常餐后血糖。对于糖尿病患者，需严格遵循糖尿病饮食治疗原则，合理分配每餐碳水化合物摄入量，并结合规律运动，运动时间可选择在餐后1小时左右开始，避免餐前运动导致低血糖，通过生活方式干预配合必要的药物治疗（仅提及药物名称，不涉及具体服用指导）来控制餐后血糖水平。 五、病史相关影响及注意事项 有糖尿病家族史的人群属于糖尿病高危人群，需定期监测餐后2小时血糖等指标，以便早期发现糖代谢异常。对于已有糖尿病病史的患者，需密切关注血糖控制情况的变化，根据病情调整治疗方案，同时注意避免因长期高血糖导致的并发症发生，如糖尿病肾病、视网膜病变等，定期进行相关并发症筛查。