华中科技大学同济医学院附属协和医院皮肤性病科
简介：
带状疱疹、生殖器疱疹、扁平疣、寻常疣及尖锐湿疣等病毒感染性疾病的诊治。
副主任医师
尖锐湿疣与霉菌感染的区分核心在于病原体类型、临床表现及实验室检查。尖锐湿疣由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起，表现为生殖器或肛周赘生物；霉菌感染（多为白色念珠菌）则以白带异常和外阴瘙痒为主要特征。 一、病因与病原体 1. 尖锐湿疣：由人乳头瘤病毒（HPV）感染所致，主要通过性接触传播，低危型HPV（如HPV6、11型）是主要致病类型，病毒侵入表皮细胞后引发异常增殖，形成肉眼可见的疣体。 2. 霉菌感染：多为白色念珠菌等真菌感染，属于条件致病菌感染，可因自身菌群失衡（如长期使用广谱抗生素导致阴道菌群紊乱）、接触污染环境（如公共浴池、共用毛巾）或性接触（少见）诱发，免疫功能低下者风险更高。 二、典型症状差异 1. 尖锐湿疣：典型表现为生殖器或肛周出现单个或多个散在/融合的菜花状、乳头状赘生物，表面粗糙，颜色呈肤色、灰白色或淡红色，通常无明显自觉症状，增大后可能出现瘙痒、性交痛或接触性出血，少数伴恶臭分泌物。 2. 霉菌感染：以外阴阴道症状为主，表现为剧烈瘙痒（夜间加重）、阴道分泌物增多（白色稠厚呈豆腐渣样或凝乳状）、外阴红肿、排尿时刺痛或性交痛，分泌物pH值通常<4.5，严重时可见外阴溃疡或抓痕。 三、实验室检查特征 1. 尖锐湿疣：醋酸白试验（涂抹5%醋酸后病变区域变白）、HPV核酸检测（明确病毒亚型）、必要时病理活检（显微镜下可见挖空细胞）可确诊，HPV检测阳性是核心诊断依据。 2. 霉菌感染：白带常规显微镜检查可见假菌丝或孢子，pH值测定（霉菌感染pH值常<4.5），真菌培养可明确菌种及药敏情况，单纯霉菌感染时线索细胞阴性。 四、治疗原则差异 1. 尖锐湿疣：以去除疣体为目标，可选物理治疗（激光、冷冻、光动力疗法）或外用药物（如咪喹莫特乳膏、鬼臼毒素酊），需定期随访以防复发，性伴侣建议同时检查，避免交叉感染。 2. 霉菌感染：以抗真菌治疗为主，局部用药（如克霉唑栓、硝酸咪康唑乳膏）或口服氟康唑（需医生评估肝肾功能），同时调整生活方式（避免长期使用糖皮质激素、穿棉质透气衣物），单纯念珠菌感染无需常规性伴侣治疗。 五、特殊人群注意事项 1. 孕妇：孕期尖锐湿疣需优先物理治疗控制疣体，避免药物对胎儿影响；孕期激素变化致免疫力下降，霉菌感染高发，确诊后需在医生指导下用对胎儿安全的抗真菌药（如克霉唑栓），避免自行口服药物。 2. 糖尿病患者：血糖控制不佳时易反复诱发霉菌感染，需定期监测血糖并严格控制（空腹血糖<7.0mmol/L），治疗感染期间避免长期使用广谱抗生素，以防菌群进一步失衡。 3. 免疫低下者（如HIV感染者、长期使用免疫抑制剂者）：HPV感染风险显著增加，尖锐湿疣可能进展更快、复发率更高，需加强免疫支持（如规范抗病毒治疗）；霉菌感染易反复，需长期抗真菌治疗并排查合并细菌感染。
梅毒疹是否会痒因阶段、个体免疫状态而异。一期硬下疳通常无瘙痒，表现为无痛性溃疡；二期梅毒疹约30%~50%患者有瘙痒，皮疹形态多样（如玫瑰色斑疹、斑丘疹）且对称分布；三期梅毒疹罕见瘙痒，多表现为结节性梅毒疹或树胶肿。 一、梅毒疹的瘙痒特征 1. 一期梅毒硬下疳：溃疡质地较硬，边界清晰，一般无瘙痒症状，偶因局部摩擦或继发感染出现轻微不适。 2. 二期梅毒疹：播散性皮疹常累及躯干、四肢及掌跖，部分患者因皮肤炎症刺激出现瘙痒，免疫功能正常者瘙痒更明显，HIV感染者等免疫低下人群症状可能不典型。 3. 三期梅毒疹：以皮肤结节、树胶肿为主，因炎症浸润程度轻，瘙痒症状罕见，多伴随皮肤溃疡或组织坏死。 二、影响瘙痒感受的个体因素 1. 免疫功能状态：免疫功能正常者对炎症刺激更敏感，瘙痒发生率更高；免疫低下者（如长期使用激素、糖尿病患者）因炎症反应减弱，瘙痒症状可能隐匿。 2. 皮肤基础状态：合并湿疹、银屑病等皮肤疾病者，梅毒疹可能加重原有皮肤敏感，瘙痒概率增加；过敏体质者对皮疹刺激更敏感，瘙痒感更突出。 3. 皮疹部位：掌跖部位皮肤角质层较厚，梅毒疹在此处常伴随明显瘙痒，而黏膜或褶皱部位皮疹因局部潮湿环境，瘙痒感知更强烈。 三、不同人群的瘙痒表现差异 1. 儿童先天梅毒：皮疹多为全身性斑丘疹、水疱，瘙痒症状少见，易被误诊为湿疹；2岁以下婴幼儿需通过梅毒血清学试验明确诊断，避免因瘙痒误判延误治疗。 2. 孕妇梅毒感染：二期梅毒疹可伴轻微瘙痒，未及时治疗者易引发胎儿先天梅毒，孕期定期筛查（如妊娠12周、24周梅毒血清学检测）可降低风险。 3. 老年患者：免疫功能衰退者瘙痒症状不典型，皮疹可能与脂溢性皮炎、老年斑等混淆，需结合病史及梅毒螺旋体抗体检测确诊。 四、瘙痒症状的管理原则 1. 非药物干预：保持皮肤清洁干燥，避免热水烫洗；使用无香料保湿剂（如凡士林）缓解皮肤干燥；穿宽松棉质衣物减少摩擦刺激。 2. 药物干预：瘙痒影响睡眠或生活质量时，可在医生指导下使用第二代抗组胺药（如氯雷他定），2岁以下儿童避免使用口服抗组胺药，孕妇需评估药物安全性。 3. 就医提示：若瘙痒伴随皮疹扩散、疼痛或发热，或经非药物干预后症状加重，需排查梅毒病情进展或合并感染。 五、特殊人群温馨提示 1. 儿童患者：先天梅毒需尽早规范治疗（首选青霉素类药物），家长应观察皮疹变化，记录瘙痒频率，避免患儿抓挠继发感染，治疗期间每3个月复查梅毒血清学滴度。 2. 孕妇患者：确诊后需在医生指导下完成规范驱梅治疗，避免自行使用止痒药膏，妊娠晚期需评估胎儿感染风险，降低先天梅毒发生率。 3. 免疫低下者：HIV合并梅毒感染患者需加强皮肤护理，定期复查CD4+T细胞计数及梅毒血清学滴度，因免疫抑制可能导致皮疹症状不典型，延误诊断需警惕。
男性尖锐湿疣的治疗需结合人乳头瘤病毒（HPV）感染特性，以去除可见疣体、降低复发风险为核心目标，临床治疗方法包括物理治疗、外用药物治疗、免疫调节治疗及综合管理。治疗过程中需同步关注性伴侣筛查与感染防控，避免交叉传播。 一、物理治疗 临床一线方法，适用于疣体数量较少（≤5个）、直径≤10mm的患者，包括冷冻治疗、激光治疗、电灼治疗、手术切除。冷冻治疗通过液氮低温使疣体组织坏死脱落，单次治疗清除率约60%~80%；激光治疗（如CO2激光）可精准气化疣体，清除率达80%~95%，适用于多发或形态不规则疣体；电灼治疗通过高频电流破坏疣体组织，术后需注意创面护理以预防感染和瘢痕形成；手术切除适用于巨大疣体（直径＞1cm）或药物治疗无效者，术后可能需病理检查确认组织完整性。 二、外用药物治疗 适用于不宜物理治疗或疣体较小的患者，常用药物包括鬼臼毒素酊（抑制上皮细胞有丝分裂）、咪喹莫特乳膏（诱导局部免疫应答）、茶多酚软膏（具有抗病毒活性）。鬼臼毒素酊通过涂抹于疣体表面发挥作用，每日1~2次，连续3日为一疗程，需注意避免接触正常皮肤；咪喹莫特乳膏每周3次涂抹，研究显示8周疗程疣体清除率可达70%以上，其机制为刺激局部产生干扰素、白细胞介素等细胞因子。外用药物可能引起局部红肿、糜烂或灼痛，停药后多可缓解。 三、免疫调节治疗 通过增强局部或全身免疫功能辅助清除病毒，降低复发率，适用于免疫功能正常但复发风险较高者。常用药物包括干扰素凝胶（局部涂抹）、转移因子（皮下注射）。干扰素凝胶通过抑制病毒复制和调节免疫细胞活性发挥作用，临床研究显示其可使6个月内复发率降低约20%；转移因子适用于合并慢性疾病（如糖尿病）或长期使用激素导致免疫力低下的患者，需遵医嘱按疗程使用以避免免疫过度激活。 四、特殊情况处理 合并HIV感染或免疫功能低下者（如长期使用免疫抑制剂、恶性肿瘤患者），需增加治疗强度，优先选择物理治疗联合外用药物；疣体直径＞1cm或多发（≥10个）时，建议分阶段治疗，先缩小疣体再彻底清除；合并糖尿病患者需严格控制血糖，因高血糖环境可能促进病毒复制，导致治疗周期延长；有多个性伴侣或性传播疾病史者，需延长随访周期（至少6个月），密切监测HPV亚型及疣体复发情况。 五、性伴侣管理与预防措施 性伴侣需同时进行HPV筛查及醋酸白试验检查，确诊感染者需同步治疗，治疗期间禁止无保护性行为；全程使用安全套可降低HPV传播风险，但无法完全避免接触传播（如避孕套未覆盖区域）；日常生活中需注意个人卫生，避免共用毛巾、浴盆等私人物品；长期吸烟会降低机体免疫力，增加复发风险，建议戒烟；规律作息、均衡营养（增加维生素C、锌摄入）有助于提升免疫力，促进病毒清除。治疗后需每1~2个月复查，连续6个月无复发方可视为临床治愈。
HPV9是九价人乳头瘤病毒疫苗可防9种高危型HPV能预防宫颈癌和生殖器疣适宜接种年龄9至45岁男女接种程序0、2、6个月各一剂注意过敏者禁用发热急性病期暂缓孕妇不建议接种哺乳期谨慎接种后关注不良反应仍需定期宫颈癌筛查既往感染史人群接种仍有保护作用。 HPV9指的是九价人乳头瘤病毒疫苗（HumanPapillomavirus9-valentVaccine），它可以预防9种高危型人乳头瘤病毒（HPV），包括HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型。其中HPV16和18型是导致宫颈癌的主要亚型，而HPV6和11型则与90%的生殖器疣相关。 预防疾病方面 对宫颈癌的预防：宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，高危型HPV持续感染是引发宫颈癌的主要原因。九价HPV疫苗通过预防上述高危型HPV的感染，能够显著降低因这些亚型HPV感染导致的宫颈癌发病风险。大量的临床研究数据表明，接种九价HPV疫苗后，针对相关高危型HPV的抗体阳转率较高，能够有效诱导机体产生免疫反应来抵御病毒感染。 对生殖器疣的预防：HPV6和11型是引起生殖器疣的主要亚型，九价HPV疫苗对这两种亚型的预防作用，可减少生殖器疣的发生几率。 接种人群及年龄因素 九价HPV疫苗的适宜接种年龄一般为9~45岁的女性。不同年龄阶段的人群接种疫苗后的免疫应答可能存在一定差异，通常来说，年轻人群体接种后免疫反应相对更强烈。对于9岁以下的儿童，目前虽然也有HPV疫苗相关研究，但一般建议按照适宜年龄范围进行接种；而45岁以上的女性由于已经过了性活跃的高峰年龄段，感染HPV的风险相对降低，且接种疫苗后的获益可能相对较小，所以不在主要推荐接种范围内。 男性也可以接种九价HPV疫苗，虽然男性感染HPV引发癌症的风险相对女性较低，但男性接种后可以预防由HPV6、11型引起的生殖器疣等疾病，同时也能减少将病毒传播给性伴侣的风险，男性接种的适宜年龄一般也是9~45岁。 接种程序及注意事项 接种程序通常是0、2、6个月各接种一剂次，共接种3剂。接种时需要注意，对疫苗成分过敏者禁用；处于发热、急性疾病期的人群应暂缓接种；孕妇不建议接种，因为目前缺乏孕妇接种九价HPV疫苗的足够安全性数据；哺乳期女性接种时需谨慎权衡利弊等。 接种后的监测及健康影响 接种后需要关注是否出现不良反应，常见的不良反应包括接种部位的疼痛、红肿、硬结，以及全身的乏力、发热、头痛、头晕等，但一般多为轻度和自限性。接种后仍需要定期进行宫颈癌筛查，因为目前的HPV疫苗并不能覆盖所有的HPV亚型，不能完全预防所有宫颈癌的发生，筛查可以早期发现宫颈病变，做到早诊断、早治疗。对于有既往HPV感染史的人群，接种疫苗仍然有一定的保护作用，尤其是针对未感染过的其他亚型HPV。
HPV干扰素治疗后HPV转阴时间受多种因素影响，通常范围为1~6个月。低危型HPV（如HPV6/11型）在规范治疗1~3个月后转阴率约60%~80%；高危型HPV（如HPV16/18型）需3~6个月，合并宫颈低级别病变（CIN1）者可缩短至3~5个月，高级别病变（CIN2-3）则延长至6~12个月。 一、影响转阴时间的关键因素 1. 病毒类型与感染状态：高危型HPV因致癌性强，病毒整合至宿主基因组概率高，转阴难度更大。HPV16/18型持续感染超过2年者，单纯干扰素治疗转阴率不足30%。HPV检测阳性持续时间越长，转阴概率越低，感染1年以内者转阴率较2年以上者高40%~50%。 2. 治疗规范性：干扰素剂型（凝胶/栓剂）需每日规律使用，连续14天为一基础周期，多数指南建议至少完成2个周期（28天）。未按疗程使用者，转阴时间平均延长1.5~2个月。 二、不同人群的转阴周期特点 1. 年龄差异：20~30岁女性免疫功能处于高峰期，单纯HPV感染（无病变）者3个月内转阴率达70%；35岁以上女性若存在生育史、流产史，免疫功能下降，转阴周期可能延长至6个月以上。 2. 免疫状态：HIV感染者、长期使用激素者，HPV清除率较普通人群低50%，需在医生指导下调整免疫抑制方案，干扰素治疗周期延长至6~12个月。糖尿病患者糖化血红蛋白＞8%时，干扰素疗效降低30%，需将血糖控制在7%以下。 3. 生理状态：孕期（尤其是孕20周后）干扰素局部使用安全性证据不足，建议产后治疗；哺乳期女性需暂停哺乳1~2周，采用奶粉喂养避免药物经乳汁吸收。 三、非药物干预的关键作用 HPV清除依赖自身免疫力，建议每日摄入蛋白质（如鸡蛋、鱼类）20~30g，维生素C（每日100~200mg），锌（每日15~20mg），增强NK细胞活性。规律作息（23：00前入睡）可使免疫力提升20%；每周有氧运动≥3次（每次30分钟），避免久坐，可改善免疫微环境。肥胖者（BMI≥28）减重5%~10%后，HPV转阴率提高15%~20%。 四、特殊人群治疗注意事项 1. 儿童：18岁以下无性生活者HPV感染率＜0.5%，生殖器疣罕见，无需干扰素治疗。若出现不明原因皮肤黏膜增生，优先排查其他病毒感染（如EB病毒）。 2. 慢性病患者：合并高血压、冠心病者需评估心功能，避免使用影响免疫的药物；甲状腺功能减退者需补充左甲状腺素，将TSH控制在0.5~2.0mIU/L，提升免疫细胞活性。 五、临床监测与随访建议 治疗期间每1~3个月复查HPV分型检测，6个月后若仍持续阳性，需进一步阴道镜检查排除宫颈病变；治疗结束后每6~12个月复查，连续2次阴性后可转为常规宫颈癌筛查。转阴后仍需避免不洁性行为，使用安全套，降低再感染风险。