华中科技大学同济医学院附属协和医院血液内科
简介：
各类贫血和血小板减少性疾病；对各种恶性血液病的临床诊治方面、特别是对慢性骨髓增殖性疾病、多发性骨髓瘤等疾病具有丰富经验。
副主任医师血液内科
再生障碍性贫血是因骨髓造血干细胞受损及造血微环境异常致造血功能衰竭的综合征，临床表现有贫血、出血、感染，诊断靠血常规、骨髓穿刺等，治疗包括支持、免疫抑制、促造血、造血干细胞移植等，特殊人群需注意相关事项，患者需注意休息、保持环境清洁、避免损伤因素、保证营养均衡饮食。 一、定义与发病机制 再生障碍性贫血（再障）是因骨髓造血干细胞受损及造血微环境异常，致骨髓造血功能衰竭的综合征。其发病机制涉及造血干细胞缺陷，如干细胞数量减少、增殖分化能力下降；造血微环境异常，包括基质细胞功能改变等；免疫异常，机体免疫紊乱产生的效应T细胞等异常细胞攻击造血干细胞。 二、临床表现 1.贫血：常为首发症状，表现为面色苍白、乏力、头晕等，随病情进展逐渐加重。 2.出血：可出现皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄、牙龈出血等，严重者有消化道出血、颅内出血等，颅内出血是再障致死的重要原因之一。 3.感染：因白细胞减少，易发生感染，常见呼吸道感染，如肺炎等，严重感染可致败血症，多见于粒细胞缺乏者。 三、诊断方法 1.血常规：呈全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低。 2.骨髓穿刺：多部位骨髓增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞（如淋巴细胞、脂肪细胞等）增多。 3.骨髓活检：显示骨髓组织被脂肪组织替代，造血细胞显著减少。 四、治疗措施 1.支持治疗 成分输血：根据患者贫血、出血等情况输注红细胞、血小板等纠正相应症状。 控制感染：明确感染病原体后，选用敏感抗生素抗感染。 止血：针对出血部位采取相应止血措施，如使用止血药物等。 2.免疫抑制治疗：应用抗胸腺细胞球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白等免疫抑制剂，调节机体免疫紊乱，抑制异常免疫反应对造血干细胞的攻击。 3.促造血治疗：使用雄激素等药物刺激骨髓造血，促进血细胞生成。 4.造血干细胞移植：对于适合的患者，如年轻、无严重感染等并发症者，可考虑异基因造血干细胞移植重建正常造血功能。 五、特殊人群注意事项 1.儿童患者：儿童再障需谨慎选择治疗药物，避免使用可能抑制骨髓造血的药物，移植相关风险较高，需充分评估患儿身体状况及移植适应证，移植后要加强免疫监测及感染预防，因其免疫系统发育不完善，感染风险较成人更高。 2.老年患者：老年再障患者身体机能衰退，治疗时需权衡治疗收益与风险，支持治疗更为重要，如输血频次可能需根据患者耐受情况调整，且要注意药物对肝肾功能的影响，因老年患者肝肾功能减退。 3.女性患者：妊娠期间患再障需密切监测血常规等指标，调整治疗方案，避免使用对胎儿有影响的药物，分娩时需做好输血等准备，保障母婴安全，产后要注意感染防控及身体恢复。 4.有基础病史患者：若患者合并其他基础疾病，如心脏病、糖尿病等，治疗再障时需综合考虑基础疾病对治疗的影响及治疗药物对基础疾病的影响，如使用免疫抑制剂可能影响糖尿病患者的血糖控制，需调整降糖方案等。 六、生活方式建议 患者需注意休息，保证充足睡眠，避免过度劳累。保持居住环境清洁，减少感染风险。避免接触放射性物质、化学毒物等可能损伤骨髓的因素。饮食上保证营养均衡，摄入富含蛋白质、维生素等的食物，如瘦肉、新鲜蔬菜水果等，以增强机体抵抗力。
D二聚体高的常见原因有生理性因素如妊娠时孕期高凝及纤溶变化、年龄增长致凝血纤溶系统改变；病理性因素包括血栓性疾病（深静脉血栓形成、肺栓塞）、弥散性血管内凝血、恶性肿瘤、肝脏疾病；特殊人群情况如儿童需警惕新生儿窒息、感染性疾病等导致升高，老年人要排查血栓性疾病等病因，妊娠期女性生理性升高但也需警惕病理性因素致异常升高。 生理性因素 妊娠：孕期女性体内处于高凝状态，凝血因子水平升高，纤溶系统也会发生相应变化，D二聚体可出现生理性升高，一般妊娠中晚期D二聚体水平会高于非孕期，这是为了适应妊娠过程中的生理变化，为分娩做准备，但通常升高幅度相对有限。 年龄：随着年龄增长，机体的凝血和纤溶系统功能会发生一定改变，老年人D二聚体水平相对可能会略有升高，这与血管内皮功能、凝血因子活性等随年龄变化有关。 病理性因素 血栓性疾病 深静脉血栓形成（DVT）：当下肢等部位发生深静脉血栓时，血管内形成血栓，激活凝血系统，同时纤溶系统被激活来溶解血栓，导致D二聚体升高。例如，长期卧床的患者、大手术后患者等发生深静脉血栓的风险较高，D二聚体常明显升高。 肺栓塞（PE）：肺栓塞是由于血栓等栓子阻塞肺动脉或其分支引起的疾病，发病时凝血系统被激活，纤溶亢进，D二聚体会显著升高，一般大于500μg/L时对PE有一定的诊断提示价值，但需结合临床其他表现综合判断。 弥散性血管内凝血（DIC）：多种病因可导致DIC，如严重感染、创伤、产科意外等，在DIC的发生发展过程中，凝血因子被消耗，纤溶系统被激活，纤维蛋白降解增多，从而使D二聚体明显升高，这是DIC的重要实验室诊断指标之一。 恶性肿瘤：许多恶性肿瘤患者体内存在凝血和纤溶系统的异常激活。肿瘤细胞可以释放一些促凝物质，促进凝血酶生成，激活纤溶系统，导致D二聚体升高。例如肺癌、肝癌、胰腺癌等恶性肿瘤患者中，D二聚体升高较为常见，且肿瘤进展时可能会进一步升高。 肝脏疾病：肝脏是合成和清除凝血因子及纤溶相关物质的重要器官，当发生肝硬化、重症肝炎等肝脏疾病时，肝脏的功能受损，对凝血因子和纤溶物质的调节功能发生障碍，可导致D二聚体升高。 特殊人群情况 儿童：儿童D二聚体升高需警惕一些特殊情况，如新生儿窒息、感染性疾病等。新生儿窒息时，机体处于应激状态，凝血纤溶系统被激活；感染性疾病如脓毒症等也可导致儿童D二聚体升高，此时需要结合儿童的具体病情、感染情况等综合分析，因为儿童的凝血纤溶系统与成人有一定差异，诊断和处理需更加谨慎。 老年人：老年人本身凝血纤溶系统功能有一定退变，若D二聚体升高，更要仔细排查病因，因为老年人发生血栓性疾病、恶性肿瘤等的风险相对较高。同时，老年人可能合并多种基础疾病，在分析D二聚体升高原因时要考虑基础疾病对凝血纤溶系统的影响，如老年人若有慢性心功能不全，可能存在血液循环不畅，易导致血栓形成相关的D二聚体升高。 妊娠期女性：妊娠期女性D二聚体升高多为生理性，但也需警惕病理性因素导致的升高。如果妊娠期女性D二聚体异常升高，要排查是否有妊娠期合并症，如妊娠期高血压疾病等导致的凝血异常情况，必要时需进一步检查以明确病因，保障母婴健康。
血液系统疾病如再障因骨髓造血干细胞数量减少及微环境异常、骨髓增生异常综合征因造血细胞发育异常可致白细胞低；感染因素里病毒感染可抑制或破坏白细胞生成，细菌感染能使造血受抑或大量消耗白细胞；药物因素中一些具骨髓抑制作用的药物可致白细胞低；自身免疫性疾病像系统性红斑狼疮会使免疫系统攻击自身白细胞致破坏增多；脾功能亢进会过度破坏白细胞；营养缺乏时缺维B12、叶酸等会影响骨髓造血致生成减少；放射性损伤会损伤骨髓细胞DNA影响造血；遗传因素可致先天性白细胞减少；儿童挑食等易营养缺乏致白细胞低需饮食均衡，老年人基础病多用药多药物性白细胞低风险高需监测，孕妇感染等要积极防护用药谨慎。 一、血液系统疾病相关 血液系统的多种疾病可引发白细胞低，例如再生障碍性贫血，其发病机制是骨髓造血干细胞数量减少及造血微环境异常，致使白细胞生成显著减少；骨髓增生异常综合征患者的骨髓造血细胞存在发育异常情况，影响白细胞的正常生成与成熟，进而导致外周血白细胞计数降低。 二、感染因素 1.病毒感染：像流感病毒、风疹病毒、巨细胞病毒等感染人体后，会抑制骨髓造血干细胞的增殖与分化，使得白细胞生成减少；某些病毒还可能直接破坏外周血中的白细胞，从而引起白细胞低。2.细菌感染：例如伤寒杆菌感染，可导致机体出现毒血症，影响骨髓的造血功能，造成白细胞生成受抑；严重的败血症时，大量白细胞被消耗，也会引发白细胞低。 三、药物因素 一些药物具有骨髓抑制作用，可导致白细胞低。比如抗肿瘤药物，其在杀伤肿瘤细胞的同时，也会对正常骨髓造血细胞产生毒性作用，抑制白细胞的生成；抗甲状腺药物如甲巯咪唑等，可能通过免疫机制或直接的骨髓抑制作用，引起白细胞减少。 四、自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，机体的免疫系统会错误地攻击自身的白细胞，导致白细胞破坏增多，进而使外周血中白细胞计数降低。 五、脾功能亢进 脾脏功能亢进时，会过度破坏白细胞，使得外周血中白细胞数量减少。例如肝硬化患者出现脾功能亢进，就可能引发白细胞低。 六、营养缺乏 当机体缺乏维生素B12、叶酸等营养物质时，会影响骨髓造血细胞的DNA合成，导致骨髓造血细胞分裂增殖异常，进而引起白细胞生成减少。例如长期素食者若不注意补充维生素B12，容易出现因营养缺乏导致的白细胞低。 七、放射性损伤 长期接触放射性物质，如从事放射工作的人员未做好防护，放射性物质会损伤骨髓细胞的DNA，影响骨髓造血功能，致使白细胞生成减少。 八、遗传因素 部分先天性白细胞减少症是由遗传因素导致，如先天性中性粒细胞减少症，是由于基因缺陷使得白细胞生成存在先天性异常，从而出现白细胞低的情况。 特殊人群方面：儿童若存在挑食、偏食等情况，容易出现营养缺乏相关的白细胞低，家长需保证儿童饮食均衡，摄入富含维生素B12、叶酸等营养物质的食物；老年人由于基础疾病较多，常需使用多种药物，药物性白细胞低的风险增加，用药时需密切监测血常规；孕妇若感染病毒等引发白细胞低，要积极防护感染，避免接触有害物质，因为感染等情况可能对胎儿发育产生不良影响，同时用药需谨慎，尽量选择对胎儿影响小的治疗方式。
再生障碍性贫血（AA）靠血常规、骨髓穿刺及活检等诊断，治疗分支持治疗和针对发病机制治疗，日常需注意休息活动、饮食护理，要关注心理，还需定期复查，支持治疗包括保护措施与对症治疗，针对发病机制治疗有免疫抑制和促造血，日常休息活动、饮食要按病情调整，要关怀患者心理，定期复查监测病情。 一、疾病诊断 再生障碍性贫血（AA）是一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。诊断主要依靠血常规、骨髓穿刺及骨髓活检等检查。血常规可见全血细胞减少，骨髓穿刺显示多部位骨髓增生减低，造血细胞减少，非造血细胞增多等。 二、治疗方法 1.支持治疗 保护措施：对于贫血患者，重度贫血时需减少活动，避免剧烈运动以防出血；对于有感染倾向的患者，要保持皮肤和口腔清洁，减少接触感染源。 对症治疗：严重贫血时可输注红细胞纠正贫血；有出血症状时，如血小板明显减少，可输注血小板；合并感染时，根据感染病原体选用合适的抗感染药物。 2.针对发病机制的治疗 免疫抑制治疗：抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）适用于年龄大于40岁或无合适供髓者的严重型再生障碍性贫血（SAA），其作用机制是抑制T淋巴细胞异常活化和增殖，恢复骨髓造血功能。环孢素也是常用药物，可抑制T淋巴细胞活化。 促造血治疗：雄激素如司坦唑醇等，可刺激骨髓造血，适用于非重型再生障碍性贫血（NSAA）。造血生长因子如重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）等可用于促进血细胞的恢复。 三、日常护理与生活方式调整 1.休息与活动 患者应根据自身病情调整休息和活动量。轻度贫血、病情稳定的患者可进行适当的轻体力活动，如散步等，但要避免过度劳累。重度贫血或病情不稳定时需卧床休息，减少耗氧量，防止加重贫血和出血。 儿童患者的活动量需更谨慎控制，年龄较小的儿童要避免剧烈跑动等可能导致外伤出血的活动，保证充足的睡眠，睡眠有助于身体的恢复。 2.饮食护理 饮食应富含营养，易于消化。对于贫血患者，可增加富含铁、维生素B12、叶酸等造血原料的食物摄入，如瘦肉、动物肝脏、新鲜蔬菜和水果等。同时，要注意饮食卫生，防止肠道感染。 儿童患者的饮食要注重营养均衡，避免挑食、偏食，根据儿童不同年龄段的营养需求进行合理搭配，例如学龄前儿童可适当增加牛奶、鸡蛋等优质蛋白的摄入。 四、心理关怀 再生障碍性贫血的治疗周期较长，患者容易出现焦虑、抑郁等心理问题。家属要给予患者充分的心理支持，多与患者沟通交流，了解其心理状态。医护人员也应加强对患者的心理疏导，向患者讲解疾病的相关知识和治疗的进展，增强患者战胜疾病的信心。儿童患者的心理关怀更为重要，家长和医护人员要营造轻松的氛围，帮助儿童患者缓解紧张情绪。 五、定期复查 患者需要定期到医院进行复查，包括血常规、骨髓穿刺等检查，以监测病情的变化和治疗的效果，及时调整治疗方案。例如，通过血常规可以观察血细胞的变化情况，骨髓穿刺可了解骨髓造血功能的恢复状况等。儿童患者的定期复查要更加注重其生长发育情况以及对治疗的耐受情况，及时发现可能出现的问题并进行处理。
白血病患者寿命受多种因素影响，急性白血病中儿童急淋随医疗进步长期生存率高，成人急髓预后因年龄等而异，慢性白血病中慢粒因酪氨酸激酶抑制剂应用生存期延长，慢淋病程进展缓生存期差异大，还与分型、染色体基因异常、治疗及身体状况等有关，特殊人群治疗需考虑特点，患者治疗期间要注意休息营养防感染等。 白血病患者的寿命受到多种因素的影响，不能一概而论。一般来说，急性白血病和慢性白血病的预后有较大差异。 急性白血病 儿童急性淋巴细胞白血病：随着医疗技术的进步，儿童急性淋巴细胞白血病的缓解率大幅提高，长期生存率可达70%-80%以上。对于这类患儿，年龄较小、发病时白细胞计数不是极度增高、没有不良基因预后因素等情况，预后相对较好。例如，通过规范的化疗等综合治疗手段，很多儿童能够获得长期生存甚至治愈。 成人急性白血病：成人急性髓系白血病的预后相对儿童急性淋巴细胞白血病要差一些，但也有一定比例的患者可以长期生存。一般来说，年龄是一个重要因素，年龄小于60岁且身体状况较好、能够耐受强烈化疗的患者预后相对较好。有研究显示，部分成人急性髓系白血病患者通过合适的化疗、造血干细胞移植等治疗后，生存期可以明显延长，有的患者能够生存5年以上甚至更长时间。而年龄较大、身体状况差、有严重并发症的患者预后则较差。 慢性白血病 慢性髓细胞白血病：随着酪氨酸激酶抑制剂（如伊马替尼等）的应用，慢性髓细胞白血病患者的生存期大大延长。患者的10年生存率可达70%-80%左右。如果患者能够早期诊断并规范使用靶向药物治疗，同时定期监测病情，很多患者可以长期生存，生活质量也较好。但如果患者不能按时规范用药、出现耐药等情况，预后会受到影响。 慢性淋巴细胞白血病：多见于老年人，其病程进展相对缓慢。对于早期没有症状或症状较轻的患者，可能不需要立即治疗，定期观察即可；对于有治疗指征的患者，治疗方法包括化疗、靶向治疗等。总体来说，慢性淋巴细胞白血病患者的生存期差异较大，一些患者可以生存10年以上甚至更长，而病情进展较快、对治疗反应不佳的患者生存期会相对较短。 影响白血病患者寿命的因素还包括白血病的分型、染色体和基因异常情况、治疗是否及时规范、患者的身体一般状况、是否有并发症等。例如，急性早幼粒细胞白血病（属于急性髓系白血病的一种特殊类型）由于有特定的靶向药物（如全反式维甲酸、砷剂等），预后相对较好，很多患者可以治愈。而对于有复杂染色体异常、基因突变（如p53基因突变等）的患者，预后往往较差。 对于特殊人群，比如儿童白血病患者，需要特别注重综合治疗，在治疗过程中要考虑儿童的生长发育特点，选择对儿童身体影响相对较小且有效的治疗方案，同时要关注患儿的心理状态，给予心理支持。对于老年白血病患者，要充分评估其身体的耐受性，治疗方案的选择要更加谨慎，尽量在保证治疗效果的同时，减少治疗相关的不良反应对患者生活质量的影响。在生活方式方面，白血病患者在治疗期间需要注意休息，加强营养，避免感染等。感染是白血病患者常见的并发症，严重感染可危及生命，所以患者要注意个人卫生，避免去人员密集的场所等。