华中科技大学同济医学院附属协和医院血液内科
简介：
各类贫血和血小板减少性疾病；对各种恶性血液病的临床诊治方面、特别是对慢性骨髓增殖性疾病、多发性骨髓瘤等疾病具有丰富经验。
副主任医师血液内科
白细胞45×10/L属于显著升高，显著高于成人正常参考范围（4~10×10/L），但单纯白细胞升高不能直接诊断为白血病，需结合临床及其他检查综合判断。 1. 白细胞45×10/L的异常性质 正常成人白细胞参考范围为4~10×10/L，儿童因年龄不同略有差异（婴儿6~17×10/L，学龄前儿童6~15×10/L），45×10/L远超正常范围上限，属于重度升高，提示体内存在显著病理过程。 2. 白血病的可能性及诊断标准 白血病是造血系统恶性肿瘤，其诊断需满足：① 外周血或骨髓中原始细胞比例≥20%（WHO标准）；② 伴随形态学异常（如幼稚粒细胞/淋巴细胞增多）；③ 临床症状（如发热、出血、肝脾肿大）。单纯白细胞升高仅为可能线索，需结合血涂片（观察细胞形态）、骨髓穿刺（明确幼稚细胞比例）及免疫表型分析确诊，且白血病时通常伴随血小板减少、贫血等。 3. 常见非白血病的白细胞升高原因 ① 细菌感染：最常见，细菌入侵时中性粒细胞比例显著升高（＞70%），伴发热、脓毒症等症状，如肺炎、尿路感染等，经抗感染治疗后白细胞可恢复正常。② 应激反应：手术、创伤、急性心梗等导致交感神经兴奋，中性粒细胞短暂升高，去除诱因后可自行回落。③ 骨髓增殖性疾病：如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症，白细胞可中度至显著升高，常伴红细胞或血小板异常。④ 药物或毒物：长期使用糖皮质激素（如泼尼松）或接触苯、甲醛等化学物质，可刺激粒细胞增殖。 4. 白血病的典型伴随表现 除白细胞升高外，白血病患者常出现：① 贫血症状（面色苍白、乏力、心悸）；② 出血倾向（皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血）；③ 器官浸润表现（骨痛、肝脾肿大、淋巴结肿大）；④ 血涂片可见大量幼稚细胞（如原始粒细胞、淋巴细胞）。 5. 特殊人群注意事项 儿童急性白血病患者白细胞常显著升高（部分＞100×10/L），但需与严重细菌感染鉴别，建议优先排查感染指标（如降钙素原、血培养）；老年人若因慢性炎症（如慢性阻塞性肺疾病急性加重）或骨髓增殖性疾病导致升高，需警惕慢性病程中白细胞持续异常；孕妇因生理性白细胞升高（妊娠后期可达15×10/L），显著升高（＞15×10/L）需排除妊娠合并感染或子痫前期。 建议立即就医完善血常规血涂片、骨髓穿刺、感染指标（如CRP、降钙素原）等检查，由医生结合病史明确诊断，避免自行判断延误治疗。
HBA2（血红蛋白A2）正常参考范围为2%~3.5%（成人），地中海贫血的诊断中，HBA2偏低无明确诊断意义，反而β-地中海贫血（尤其是携带者）通常表现为HBA2升高（>3.5%），而HBA2偏低常见于缺铁性贫血等情况。 一、HBA2在诊断地中海贫血中的典型特征 1. β-地中海贫血（β-地贫）：携带者（轻型）因β珠蛋白链合成减少，α珠蛋白链相对过剩，导致HBA2合成代偿性增加，临床检测常>3.5%；重型β-地贫患者HBA2水平进一步升高（>4%），并伴随血红蛋白F（HbF）比例显著上升。 2. α-地中海贫血（α-地贫）：主要影响α珠蛋白链合成，HBA2水平通常正常，需结合血红蛋白H（HbH）、血红蛋白Bart's（Hb Bart's）或基因检测诊断，其中静止型α-地贫携带者HBA2正常，标准型α-地贫可能仅表现为血红蛋白电泳异常。 二、HBA2偏低的临床意义及鉴别 1. 缺铁性贫血：铁缺乏导致血红蛋白合成障碍，HBA2因铁缺乏影响合成效率，比例可降至2%以下，同时伴随血清铁蛋白<12μg/L、转铁蛋白饱和度<15%等铁代谢指标异常。 2. 其他疾病：如慢性炎症性贫血、骨髓增生异常综合征等，因红细胞生成受抑制，HBA2可能出现比例下降，需结合炎症指标（如CRP）、骨髓穿刺等鉴别。 三、地中海贫血诊断的关键辅助指标 1. 血常规：β-地贫携带者常见MCV<80fl、MCH<27pg，呈小细胞低色素性贫血；α-地贫静止型或轻型者血常规可正常，重型HbH病可见MCV、MCH显著降低。 2. 血红蛋白电泳：β-地贫携带者可见β-珠蛋白链减少，α-地贫HbH带（>3%）或Hb Bart's带（新生儿期出现）为特征性表现。 3. 基因检测：明确α或β珠蛋白基因缺失或突变（如β-地贫IVS-Ⅱ-654突变），是诊断金标准，尤其对HBA2正常但血常规异常者具有确诊价值。 四、特殊人群鉴别注意事项 孕妇因孕期铁需求增加，易合并缺铁性贫血，需在孕16~24周同时检测HBA2、血清铁蛋白及叶酸水平，避免漏诊缺铁性贫血掩盖β-地贫携带者筛查；6月龄~6岁儿童需重点排查α-地贫，因α-地贫在儿童中高发且症状隐匿，基因检测（如SEA缺失型α-地贫检测）为首选；老年人因造血功能减退，HBA2偏低可能与慢性病贫血重叠，需结合骨髓活检排除骨髓增殖异常综合征等。
白血病属于恶性肿瘤。它是一类造血系统的恶性克隆性疾病，核心特征是造血干细胞发生基因突变后，导致白血病细胞在骨髓及其他造血组织中大量增殖、分化障碍，并浸润其他器官组织，符合恶性肿瘤“细胞异常增殖、失控分化、浸润转移”的生物学本质。 一、疾病本质与恶性肿瘤的关联性：1. 造血干细胞的恶性转化：白血病起源于造血干细胞的基因突变，使细胞自我更新能力异常增强、凋亡程序受抑制，形成异常克隆群体。WHO将其明确归类为造血系统恶性肿瘤，诊断需满足骨髓原始细胞比例≥20%等标准，与实体瘤同属细胞恶性增殖性疾病。2. 对机体的系统性损害：白血病细胞大量增殖会抑制正常造血功能，导致贫血、血小板减少、反复感染等症状，同时通过血液循环浸润中枢神经系统、睾丸、肝脾等器官，引发髓外浸润病变，与肺癌、胃癌等实体瘤消耗机体资源的机制一致。 二、白血病的恶性肿瘤特征体现：1. 细胞增殖失控：白血病细胞通过持续的细胞分裂积累，如急性髓系白血病患者骨髓原始细胞每日可增殖数十倍，远超正常造血细胞的增殖速度。2. 浸润转移特性：与实体瘤不同，白血病细胞主要通过血液和淋巴循环扩散，如急性淋巴细胞白血病患者中枢神经系统浸润率可达30%~50%，儿童患者发生率更高；慢性髓系白血病后期可能进展为急性变，提示疾病恶性程度持续升级。3. 与其他恶性肿瘤的共性：均具有基因组不稳定性，易发生染色体异常（如Ph染色体在慢性髓系白血病中的突变），且治疗后存在复发风险，与实体瘤化疗敏感性差异类似。 三、特殊人群的风险差异：1. 儿童与青少年：儿童白血病占所有恶性肿瘤的30%以上，急性淋巴细胞白血病（ALL）是最常见亚型，可能与儿童免疫系统未成熟、环境暴露敏感（如装修污染）相关，需优先采用规范化疗方案降低复发率。2. 老年患者：急性髓系白血病（AML）在≥65岁人群中发病率随年龄增长而升高，常合并心血管疾病，治疗需平衡疗效与耐受性，非药物干预（如营养支持）可作为重要辅助措施。3. 遗传与职业风险：有白血病家族史者发病率较普通人群高2~3倍，长期接触苯、甲醛或既往放化疗史者风险显著增加，建议定期监测血常规及骨髓涂片。 白血病因符合恶性肿瘤的核心生物学特征，被明确归类为造血系统恶性肿瘤，其诊疗需综合考虑不同年龄、遗传背景及基础疾病的影响，以规范化疗、造血干细胞移植等手段控制疾病进展。
血小板减少性紫癜多数情况下可以临床治愈，但治愈可能性因类型、治疗时机及个体差异而异。特发性ITP中，儿童急性型约80%~90%可在6个月内自愈，慢性型经规范治疗后缓解率可达60%~70%；继发性需治疗原发病，多数原发病控制后血小板可恢复。 一、定义与类型划分。1. 按病因分类：特发性（占比80%~90%），病因未明，可能与自身免疫相关；继发性（占比10%~20%），由感染、药物、自身免疫病等诱发。2. 按病程分类：急性型（多见于儿童，起病急，病程<6个月），慢性型（多见于成人，病程>6个月）。 二、治疗方案与治愈可能性。1. 一线治疗：糖皮质激素（如泼尼松）可通过抑制自身抗体产生、减少血小板破坏，对60%~80%患者有效，短期使用可使血小板在2~4周内回升。2. 二线治疗：对激素无效者，可选用免疫抑制剂（如环孢素）或单克隆抗体（如利妥昔单抗），有效率约30%~60%；难治性患者可考虑脾切除，术后约50%~70%患者血小板持续正常1年以上。3. 原发病治疗：继发性患者需控制基础病（如感染、肿瘤等），部分可完全依赖原发病治疗实现治愈。 三、特殊人群注意事项。1. 儿童：急性ITP需避免剧烈活动及外伤，多数无需药物干预即可自愈；慢性ITP需定期监测血小板，避免使用阿司匹林、布洛芬等影响血小板功能的药物。2. 老年人：合并高血压、糖尿病等基础病者出血风险更高，优先选择低剂量激素，需监测消化道、心血管副作用。3. 孕妇：孕期ITP首选泼尼松（≤40mg/d），产后需注意感染预防，避免母乳喂养期间药物通过乳汁影响婴儿血小板。 四、长期管理与复发预防。即使临床治愈，仍有10%~20%患者在感染、劳累后复发。需注意：避免过度劳累，保证规律作息；减少感染风险，勤洗手、避免去人群密集处；定期复查血常规（每3个月1次），复发时及时就医调整治疗。 五、预后影响因素。1. 发病年龄：儿童急性ITP缓解率显著高于成人慢性型，<10岁患者自愈可能性增加30%~50%。2. 治疗时机：发病3个月内规范治疗者，缓解率比延迟治疗者高20%~30%。3. 合并症：合并自身免疫性疾病（如红斑狼疮）或严重感染时，需联合多学科治疗，可能增加治愈难度。4. 治疗反应：对一线激素反应良好者（2周内血小板恢复正常），长期缓解率可达70%以上。
紫癜包括血管性紫癜和凝血障碍性紫癜，血管性紫癜中血小板减少性紫癜因血小板数量或功能异常所致，分原发性和继发性，血管壁异常性紫癜有遗传性和获得性，遗传性如遗传性出血性毛细血管扩张症，获得性与感染、维生素C缺乏、药物等有关；凝血障碍性紫癜有遗传性凝血因子缺乏如血友病，获得性与维生素K缺乏、肝脏疾病等有关，不同类型紫癜发病机制及影响因素各异，了解这些对紫癜诊治重要。 血管壁异常性紫癜： 遗传性血管性紫癜：如遗传性出血性毛细血管扩张症，是由于遗传因素导致血管壁结构异常，血管脆弱易破裂出血。这种情况多有家族遗传史，从幼年或青少年时期可能就会逐渐出现皮肤紫癜等表现。 获得性血管壁异常性紫癜： 感染因素：细菌感染（如脑膜炎双球菌感染）可损伤血管壁，导致血管通透性增加，引起紫癜。例如脑膜炎双球菌败血症患者，除了有发热、寒战等全身症状外，皮肤可出现瘀点、瘀斑等紫癜表现。 维生素C缺乏：长期摄入不足或吸收障碍导致维生素C缺乏，会影响血管壁胶原的合成，使血管壁韧性降低，容易破裂出血。在一些偏食、长期居住在偏远地区缺乏新鲜果蔬摄入的人群中易出现这种情况。 药物因素：某些药物如抗生素（如青霉素等）、磺胺类药物等可能引起血管炎，导致血管壁损伤，引发紫癜。比如使用青霉素后可能出现过敏反应，其中血管炎表现可能为皮肤紫癜。 凝血障碍性紫癜 遗传性凝血因子缺乏：如血友病，是由于遗传因素导致凝血因子Ⅷ或Ⅸ缺乏，影响凝血过程，导致凝血功能障碍，易出现皮肤、黏膜出血，表现为紫癜。血友病患者多有家族遗传史，男性发病居多，因为是X连锁隐性遗传。 获得性凝血因子缺乏： 维生素K缺乏：维生素K是参与凝血因子合成的重要物质，长期使用抗生素、慢性肠道疾病（如吸收不良综合征）等可导致维生素K缺乏，引起凝血因子合成不足，导致凝血障碍性紫癜。长期口服抗生素的患者，如因肠道菌群被抑制影响维生素K合成，就可能出现这种情况。 肝脏疾病：肝脏是合成多种凝血因子的场所，肝硬化、重症肝炎等肝脏疾病可导致凝血因子合成减少，同时可能伴有脾功能亢进，导致血小板破坏增加，从而引起紫癜。患有慢性肝病的患者，随着病情进展，出现紫癜的风险增加。 紫癜的引起原因较为复杂，不同类型的紫癜有其各自不同的发病机制及相关影响因素，了解这些对于紫癜的诊断、鉴别诊断和防治具有重要意义。