华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科
简介：
糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、生长发育障碍等内分泌代谢疾病。
副主任医师内分泌科
甲状腺淋巴结转移是甲状腺原发肿瘤（以乳头状癌为主）的癌细胞通过淋巴循环扩散至颈部淋巴结的临床现象，属于甲状腺癌TNM分期系统中N1期的重要表现，是影响预后的关键因素之一。 1. 定义与病理基础：甲状腺淋巴系统与颈部淋巴结分区紧密相关，甲状腺癌细胞可通过甲状腺包膜淋巴管、被膜下淋巴管等途径侵入区域淋巴结。临床研究显示，约60%~80%的乳头状甲状腺癌患者会出现颈部淋巴结转移，其中中央区（气管前、气管旁）及颈侧区（颈内静脉淋巴结群）为最常见受累部位。 2. 转移途径与受累区域：甲状腺淋巴引流遵循颈部淋巴结分区规则（Ⅰ-Ⅵ区），转移通常首先累及中央区淋巴结（Ⅵ区），尤其是气管前、气管食管沟淋巴结，其次为颈侧区淋巴结（Ⅱ-Ⅲ区）。研究表明，甲状腺乳头状癌若原发灶位于甲状腺下极，更易转移至Ⅴ区（锁骨上淋巴结）；若为甲状腺上极病灶，Ⅱ区受累风险升高。 3. 临床表现：多数患者以颈部无痛性肿块就诊，肿块可单个或多个，质地偏硬，边界不清，活动度差，部分合并甲状腺原发灶表现（如甲状腺结节增大、吞咽不适）。超声检查常提示淋巴结皮质增厚、髓质消失、微钙化等特征，需通过细针穿刺活检（FNA）明确病理性质。 4. 诊断方法：超声是首选筛查手段，可通过纵横比>1、钙化类型（微钙化占比>90%提示转移）等特征初步判断；FNA为确诊金标准，若病理提示甲状腺乳头状癌组织学特征（如核沟、核内假包涵体），即可确诊转移。CT/MRI可评估转移范围及与周围血管、神经的关系，PET-CT适用于怀疑远处转移时的辅助诊断。 5. 治疗原则：以手术治疗为核心，根据转移范围选择术式：中央区淋巴结清扫适用于临床N0但病理证实N1a期（中央区转移），侧颈区淋巴结清扫适用于N1b期（颈侧区转移）；甲状腺全切术（或近全切术）可降低复发风险。术后高危患者（如多枚转移淋巴结、淋巴结包膜外侵犯）需行放射性碘治疗（RAI），对进展性病例可考虑靶向药物治疗（如多靶点酪氨酸激酶抑制剂）。 6. 特殊人群注意事项：儿童患者：甲状腺乳头状癌占儿童甲状腺癌的90%以上，淋巴结转移率高达70%~80%，需尽早手术并密切监测复发风险（每3~6个月超声复查）；老年患者：身体机能评估优先，对合并严重心肺疾病者，可选择“甲状腺全切+中央区清扫”联合观察的个体化方案；孕妇：需多学科团队（内分泌科、产科、外科）共同制定方案，手术时机选择在孕中期（13~28周）以降低对胎儿影响；家族性甲状腺癌患者：存在RET基因突变者需加强颈部淋巴结筛查频率（每6~12个月1次超声），并在术后1年内完成全身碘显像评估。
甲状腺双叶回声欠均匀是超声检查中对甲状腺左右两叶组织回声一致性下降的描述，提示甲状腺存在不同程度的结构或炎症性改变，多数情况并非严重疾病，但需结合甲状腺功能及临床症状综合判断。 一、常见病理原因及特征 1. 桥本甲状腺炎：自身免疫性甲状腺疾病，女性高发（男女比例约1：5-10），甲状腺组织被淋巴细胞浸润，超声表现为甲状腺弥漫性肿大，回声减低、增粗呈“网格状”改变，需结合抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性确诊，多数患者早期甲状腺功能正常，后期可能因甲状腺组织破坏发展为甲减。 2. 亚急性甲状腺炎：病毒感染后诱发的甲状腺炎症，多见于30-50岁人群，超声可见甲状腺局部或弥漫性低回声区，边界模糊，常伴颈部疼痛、发热，需结合血沉、C反应蛋白升高及病毒抗体检测（如柯萨奇病毒抗体）辅助诊断。 3. 结节性甲状腺肿：长期碘摄入异常（如碘缺乏或高碘饮食）导致甲状腺组织增生，超声显示单个或多个结节，结节回声可呈高、低或等回声，部分结节伴钙化，需通过超声造影或细针穿刺明确结节性质（良性或恶性）。 4. 生理性或非特异性改变：青春期、妊娠期甲状腺激素需求增加，甲状腺组织代偿性增生；长期精神压力、作息不规律可能导致甲状腺轻微炎症，超声仅表现为回声欠均匀，甲状腺功能及临床症状无异常。 二、特殊人群管理要点 1. 育龄期女性：建议孕前及孕期每3个月监测甲状腺功能（TSH、FT3、FT4），若抗体阳性，需维持TSH在0.1-2.5mIU/L，避免因甲状腺激素不足影响胎儿神经发育；孕期甲状腺激素需求增加，可能加重生理性回声欠均匀，无需特殊处理。 2. 有自身免疫病史者：如糖尿病、类风湿关节炎患者，需每年检测甲状腺功能及抗体，避免感染或劳累诱发甲状腺炎急性发作，若出现甲状腺肿大或疼痛，及时就医。 3. 儿童青少年：若为生理性改变，无需特殊干预；若确诊桥本甲状腺炎，需保证每日碘摄入100-120微克，避免高碘饮食（如海带、紫菜过量食用），定期监测生长发育指标（身高、体重）及甲状腺功能。 三、处理原则 1. 功能正常者：仅超声提示回声欠均匀，甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）正常，无临床症状，建议1年内复查超声，观察变化趋势，避免过度焦虑。 2. 药物使用原则：确诊甲状腺炎或甲状腺功能异常时，需在医生指导下使用甲状腺素替代药物或抗炎药物，儿童及孕妇用药需严格遵循年龄禁忌，优先非药物干预（如规律作息、低碘饮食）。 3. 结节评估：若超声提示结节伴钙化、边界不清等恶性征象，需进一步行细针穿刺细胞学检查，明确结节性质，避免延误诊疗。
糖尿病治疗需以饮食控制为核心基础，结合运动干预、药物调节及个性化管理，其中饮食控制需遵循以下原则： 一、饮食治疗 1. 碳水化合物管理：优先选择低升糖指数（GI）食物，如全谷物（燕麦、糙米）、杂豆、薯类（红薯、山药），每日摄入量占总热量45%~60%，避免精制糖（甜饮料、糕点）及白米白面过量，以控制餐后血糖峰值。 2. 膳食纤维摄入：每日摄入25~30g膳食纤维，主要来源为绿叶蔬菜（菠菜、芹菜）、菌菇类（香菇、金针菇）及低糖水果（苹果、梨），可延缓碳水化合物吸收，增强饱腹感。 3. 脂肪选择：以不饱和脂肪为主，如橄榄油、深海鱼类（三文鱼、沙丁鱼）、坚果（核桃、杏仁），饱和脂肪摄入控制在总热量10%以内，避免反式脂肪（油炸食品、植脂末）。 4. 蛋白质需求：适量优质蛋白（占每日热量15%~20%），优先选择鱼、禽、蛋、低脂奶及豆制品，肾功能正常者无需限制，但合并肾功能不全者需根据肾小球滤过率调整摄入量。 5. 饮食规律：定时定量进餐，每日3餐+1~2次加餐（如上午10点、下午3点），避免空腹运动或暴饮暴食，每餐进食时间控制在30分钟内，细嚼慢咽。 二、运动治疗 1. 有氧运动：每周至少150分钟中等强度运动（如快走、游泳、骑自行车），餐后1~2小时进行最佳，每次30分钟以上，避免空腹运动（易诱发低血糖）。 2. 抗阻运动：每周2~3次，结合哑铃、弹力带训练，每次20~30分钟，增强肌肉量提升基础代谢率，改善胰岛素敏感性。 三、药物治疗 1. 一线药物：二甲双胍（适用于多数2型糖尿病患者，可能改善胰岛素敏感性）。 2. 其他药物：SGLT-2抑制剂（如达格列净）、GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）、胰岛素（用于1型糖尿病或口服药效果不佳者，需医生评估后使用），药物选择需个体化，无固定方案。 四、特殊人群注意事项 1. 儿童青少年：保证每日热量供应（1200~1800kcal，按年龄调整），碳水化合物选择低GI食物，避免精制糖零食，运动以趣味性为主（如跳绳、球类），随身携带糖果预防低血糖。 2. 老年患者：控制总热量（避免过度减重），监测血糖波动（低血糖风险增加），选择软烂杂粮粥等易消化食物，运动以散步、太极拳为主，避免剧烈运动。 3. 孕妇：遵循“少量多餐”原则，碳水化合物占比45%~55%，增加膳食纤维预防便秘，合并妊娠糖尿病者需在医生指导下使用胰岛素（避免口服药）。 4. 合并肾病者：蛋白质摄入0.8~1.0g/kg体重，避免高钾食物（香蕉、海带），限制盐分<5g/日，定期监测肾功能指标。
甲状腺结节的成因涉及多方面因素，主要包括碘代谢异常、遗传易感性、自身免疫状态、环境辐射暴露及甲状腺局部炎症等，不同因素在不同人群中影响程度存在差异。 一、碘摄入异常 1. 碘过量：长期高碘饮食可能干扰甲状腺激素合成与代谢，刺激甲状腺组织增生，增加结节发生风险，尤其在沿海地区或长期食用高碘食物人群中较为常见。 2. 碘缺乏：碘是甲状腺激素合成的关键原料，碘摄入不足时，甲状腺激素合成减少，反馈性促甲状腺激素（TSH）分泌增加，长期刺激甲状腺滤泡上皮细胞增生，可能形成结节，常见于碘缺乏地区人群。 二、遗传因素 1. 家族性聚集：部分甲状腺结节具有家族遗传倾向，若一级亲属（父母、兄弟姐妹）中有甲状腺结节病史，个体患病风险显著升高，可能与抑癌基因或促甲状腺激素受体基因等变异有关。 2. 遗传性疾病：多发性内分泌腺瘤病2型、家族性甲状腺肿等遗传性疾病患者，甲状腺结节发生率明显高于普通人群，且常伴随其他内分泌腺体异常。 三、自身免疫因素 1. 桥本甲状腺炎：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）患者中，自身抗体攻击甲状腺组织，导致甲状腺功能异常，长期炎症刺激可引发甲状腺滤泡结构破坏与结节形成，此类结节多为良性，但需定期监测。 2. 其他自身免疫性甲状腺疾病：如弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）患者，在疾病缓解期或治疗后，可能因甲状腺组织修复过程中局部增生形成结节，需结合甲状腺功能状态综合评估。 四、环境与辐射暴露 1. 儿童期头颈部辐射：儿童期接受过头颈部放疗（如治疗淋巴瘤）或暴露于放射性污染环境（如核事故）的人群，甲状腺组织长期受辐射损伤，基因突变风险增加，结节恶性概率相对较高，需加强影像学监测。 2. 化学物质暴露：长期接触某些化学物质（如多氯联苯、重金属）可能干扰甲状腺激素合成与代谢，增加结节发生风险，但相关机制尚需更多研究证实。 五、甲状腺局部炎症 1. 亚急性甲状腺炎：病毒感染引起的甲状腺急性炎症，炎症期甲状腺滤泡破坏，修复过程中可能形成暂时性结节，多数可随炎症消退逐渐恢复，无需特殊处理。 2. 慢性炎症：如慢性纤维性甲状腺炎（Riedel甲状腺炎），罕见但可导致甲状腺组织纤维化与结节形成，常伴随甲状腺功能减退，需通过病理检查明确诊断。 女性甲状腺结节发生率显著高于男性，可能与雌激素水平波动影响甲状腺功能有关；儿童及青少年甲状腺结节患者中，辐射暴露或遗传因素导致的恶性风险需重点关注；长期精神压力、熬夜等不良生活方式可能通过影响内分泌系统间接增加结节发生风险，建议保持规律作息与情绪稳定。
甲状腺处痛的常见原因包括亚急性甲状腺炎、甲状腺结节囊内出血、桥本甲状腺炎及颈部淋巴结炎等，其中亚急性甲状腺炎最为典型，常伴随病毒感染前驱症状及实验室指标异常。 一、常见病因及临床特点 1. 亚急性甲状腺炎：多见于20~50岁成人，发病前1~3周常有上呼吸道感染史，典型表现为甲状腺弥漫性肿大伴触痛，可伴随发热、乏力，实验室检查可见血沉（ESR）显著升高，甲状腺功能呈现“分离现象”（即FT3/FT4升高而TSH降低），病毒抗体检测（如柯萨奇病毒IgM）可呈阳性。 2. 甲状腺结节囊内出血：多发生于有甲状腺结节病史者，突发颈部疼痛伴结节迅速增大，超声检查可见结节内液性暗区，甲状腺功能多正常。 3. 桥本甲状腺炎急性发作期：慢性自身免疫性炎症基础上急性加重，表现为甲状腺弥漫性肿大伴轻至中度触痛，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）常显著升高，需与Graves病鉴别。 4. 颈部淋巴结炎：多继发于头颈部感染（如扁桃体炎、牙龈炎），表现为颈部淋巴结肿大、触痛，可伴发热，超声可见淋巴结皮髓质分界不清、血流丰富。 二、诊断关键检查 1. 超声检查：首选，可明确甲状腺形态、结节性质、血流情况，对囊内出血的液性暗区显示敏感。 2. 实验室检测：甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）评估甲状腺功能状态，ESR、CRP反映炎症程度，TPOAb、TGAb筛查自身免疫性甲状腺炎，病毒抗体检测辅助亚急性甲状腺炎诊断。 3. 细针穿刺活检：怀疑结节恶性或囊内出血性质不明时采用，明确病理类型及出血成分。 三、治疗原则 1. 亚急性甲状腺炎：以非甾体抗炎药（如布洛芬）缓解疼痛，严重时短期使用糖皮质激素（如泼尼松）。 2. 甲状腺结节囊内出血：小量出血可自行吸收，疼痛明显时可超声引导下穿刺抽液，反复出血或持续增大需手术治疗。 3. 桥本甲状腺炎：以甲状腺激素替代治疗为主，急性疼痛期可短期使用非甾体抗炎药。 4. 颈部淋巴结炎：明确感染源后抗感染治疗（如抗生素），必要时切开引流。 四、特殊人群注意事项 1. 儿童及青少年：甲状腺结节恶性风险相对较高，疼痛伴随结节需尽快行超声及活检评估，避免自行服用非甾体抗炎药掩盖症状；亚急性甲状腺炎罕见，需警惕颈部淋巴结结核。 2. 孕妇：甲状腺炎需在医生指导下用药，避免阿司匹林（妊娠晚期禁用），甲状腺功能异常可能影响胎儿神经发育，孕期超声及甲状腺功能监测需增加频次。 3. 老年人：症状可能不典型（如无痛性甲状腺炎），需结合ESR、TPOAb等指标综合判断，避免因炎症指标正常而延误诊断。