华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科
简介：
糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、生长发育障碍等内分泌代谢疾病。
副主任医师内分泌科
甲亢的发生与遗传、自身免疫、环境及其他因素相关。遗传使个体有易感性；Graves病因自身产生促甲状腺激素受体刺激性抗体致甲亢；环境中感染、精神应激、碘摄入异常可诱发；其他因素里年龄性别有影响，某些药物也可能诱发甲亢。 自身免疫因素 Graves病相关自身免疫：Graves病是导致甲亢最常见的原因之一，其发病与自身免疫紊乱密切相关。体内会产生一种促甲状腺激素受体抗体（TRAb），其中的刺激性抗体（TSAb）可与甲状腺细胞膜上的促甲状腺激素受体结合，模拟促甲状腺激素的作用，持续刺激甲状腺细胞增生并过度分泌甲状腺激素，最终引起甲亢。这种自身免疫反应的发生可能与遗传背景有关，同时也可能受到环境因素的触发，比如某些病毒感染等可能会打破自身免疫耐受，导致自身抗体的产生。 环境因素 感染：某些病毒感染可能诱发甲亢。例如，柯萨奇病毒、腮腺炎病毒等感染可能影响甲状腺的免疫功能，导致甲状腺组织受损，进而引起甲状腺激素释放增加。有研究发现，在病毒感染流行期间，甲亢的发病率可能会有所上升。 精神应激：长期的精神压力过大、剧烈的情绪波动等精神应激因素也可能促使甲亢发病。当人体处于精神应激状态时，会通过神经-内分泌系统的调节，影响下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能，导致促甲状腺激素释放激素（TRH）、促甲状腺激素（TSH）分泌异常，进而影响甲状腺激素的分泌。比如，长期高强度工作、面临重大生活事件（如亲人离世、离婚等）的人群，患甲亢的风险可能相对较高。 碘摄入异常：碘是合成甲状腺激素的重要原料，碘摄入过多或过少都可能引发甲亢。碘摄入过多时，甲状腺会合成过多的甲状腺激素，导致甲亢发生，比如长期大量食用含碘丰富的食物（如海带、紫菜等）或服用含碘药物的人群；而碘摄入过少时，可能会通过反馈调节机制使垂体分泌过多的促甲状腺激素，长期刺激甲状腺也可能导致甲状腺增生和激素分泌异常，从而引发甲亢。 其他因素 年龄与性别：女性患甲亢的概率相对高于男性，尤其是在20-40岁的育龄女性中较为常见。这可能与女性的内分泌特点以及生理周期等因素有关。随着年龄的增长，人体的各项生理功能会发生变化，甲状腺的功能调节也可能出现波动，老年人患甲亢时可能症状不典型，需要特别注意。 药物影响：某些药物也可能诱发甲亢，比如胺碘酮等含碘的抗心律失常药物，长期服用可能导致碘摄入过多，引起甲状腺功能亢进；还有一些药物可能通过影响甲状腺激素的代谢或作用等机制诱发甲亢，但相对较少见。
老人甲亢治疗需结合临床特点与基础病状况，以药物治疗为核心，必要时联合放射性碘或手术干预，同时强化基础病管理与长期监测。 一、明确诊断与鉴别 1. 症状特点：老年甲亢多表现为淡漠型，如食欲减退、体重下降、情绪淡漠，部分仅以心律失常、乏力为主，需与淡漠型痴呆、糖尿病、冠心病等鉴别。 2. 实验室检查：甲状腺功能（TSH降低，FT3、FT4升高）、甲状腺自身抗体（如TRAb阳性支持Graves病），甲状腺超声可评估肿大程度和结节情况，必要时细针穿刺活检排除恶性。 二、治疗方案选择 1. 药物治疗：首选甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶，初始剂量需结合心率、基础代谢率调整，老年人应从小剂量开始，每2-4周监测血常规（避免粒细胞缺乏）和肝功能（警惕肝损伤），用药期间避免自行停药或调整剂量。 2. 放射性碘治疗：适用于药物治疗无效、甲状腺中度肿大的Graves病患者，治疗前需评估心功能（如心电图、心脏超声），避免诱发甲亢性心脏病加重。治疗后1-3个月复查甲状腺功能，关注甲减发生风险，高龄或合并严重基础病者需谨慎选择。 3. 手术治疗：甲状腺次全切除术，适用于甲状腺显著肿大压迫气管、食管或怀疑恶性病变者，术前需控制甲亢症状（如β受体阻滞剂控制心率），评估心肺功能、凝血功能，术后需监测血钙（避免甲状旁腺损伤）和伤口情况。 三、特殊人群管理要点 1. 合并基础病者：高血压患者慎用普萘洛尔等β受体阻滞剂（可能加重支气管痉挛），糖尿病患者需加强血糖监测，避免因甲亢高代谢加重低血糖风险。 2. 用药安全：避免使用含碘造影剂（如增强CT），放射性碘治疗后1周内避免接触婴幼儿、孕妇，保持适当隔离。 四、生活方式与营养支持 1. 饮食管理：低碘饮食（每日碘摄入＜100μg），减少海带、海鱼等高碘食物，同时保证每日热量供应（30-35kcal/kg），增加优质蛋白（鱼、蛋、奶）和B族维生素摄入，避免辛辣刺激食物。 2. 活动与休息：避免剧烈运动，以散步、太极拳等轻体力活动为主，保证每日7-8小时睡眠，避免熬夜加重代谢负担。 五、长期监测与随访 1. 治疗初期每2周复查甲状腺功能，稳定后每3-6个月复查，同时监测血常规、肝功能及心电图（评估心脏状态），放射性碘治疗后需观察甲状腺功能变化趋势，及时干预甲减。 2. 患者教育：指导家属协助记录症状变化（如心率、体重、情绪），出现心慌加重、持续呕吐、高热等甲亢危象表现时立即就医。
抑制雄性激素分泌需结合非药物干预与药物治疗，优先通过饮食、运动、减重等生活方式调整，必要时遵医嘱使用抗雄激素药物或激素类制剂。儿童、孕妇等特殊人群需严格遵循医疗指导，避免自行用药。 一、非药物干预 1. 饮食调节：增加全谷物、豆类、深海鱼类等富含膳食纤维、Omega-3脂肪酸及锌的食物摄入，研究显示膳食纤维可调节肝脏性激素结合球蛋白水平，Omega-3脂肪酸能降低促炎因子与雄激素受体活性，锌参与睾酮合成关键酶的活性调节，适量补充可改善激素代谢。同时，每日摄入200mg~400mg大豆异黄酮（如豆制品），其植物雌激素结构与雌激素受体相似，可竞争性结合受体减少雄激素作用，需注意避免过量。 2. 运动与体重管理：每周进行150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）联合2~3次力量训练，研究证实规律运动可降低胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），减少脂肪细胞分泌雄激素。BMI≥25的人群需通过饮食控制与运动将体重逐步降至18.5~23.9，体重每减轻5%，血清睾酮水平可降低约10%~15%。 二、药物干预 1. 抗雄激素药物：螺内酯（醛固酮受体拮抗剂），通过抑制雄激素合成酶活性减少睾酮生成，适用于女性多毛、痤疮等症状；非那雄胺（5α-还原酶抑制剂），降低双氢睾酮（DHT）浓度，对女性雄激素性脱发有效，男性患者需评估生殖系统风险。 2. 激素类制剂：复方短效口服避孕药（雌激素+孕激素），通过负反馈抑制促黄体生成素（LH）分泌，减少卵巢雄激素合成，适用于多囊卵巢综合征（PCOS）患者；GnRH类似物（如亮丙瑞林），通过抑制促性腺激素释放，短期降低睾酮水平，用于青春期性早熟或肾上腺增生等疾病。 三、特殊人群管理 1. PCOS女性：以生活方式干预为基础，BMI＞27时优先使用二甲双胍改善胰岛素抵抗，药物选择复方避孕药或螺内酯，需排除妊娠后用药。 2. 青春期男性：性早熟需由儿科内分泌科评估，禁用非处方药物，优先GnRH类似物治疗，定期监测骨龄与睾丸容积。 3. 孕妇与哺乳期女性：雄激素过高需排查妊娠剧吐、妊娠糖尿病等并发症，优先非药物干预（如高蛋白低脂饮食），药物仅在致畸风险＜治疗获益时使用。 四、医疗监测与随访 每3~6个月检测血清睾酮、雄烯二酮、DHEA-S水平，药物干预期间监测肝肾功能（如螺内酯需关注血钾），PCOS患者需同步检测胰岛素、血脂等代谢指标，根据结果调整治疗方案。
甲亢病典型症状包括代谢亢进、神经精神异常、甲状腺局部肿大、眼部病变及特殊人群表现，不同人群症状存在差异，需结合临床评估综合判断。 一、代谢亢进相关症状 1. 体重异常下降：即使食欲亢进，仍出现体重持续减轻（如1个月内体重下降＞5%），因甲状腺激素加速糖、脂肪、蛋白质分解代谢，使热量消耗速率超过摄入速率。 2. 心血管系统症状：表现为心动过速（静息心率＞100次/分，活动后更明显）、心悸、胸闷，部分患者可出现心律失常（如房颤），长期未控制可能增加心力衰竭风险。 3. 消化系统异常：食欲亢进但排便次数增多（每日＞3次软便），伴腹泻或便中脂肪粒增加，因胃肠蠕动加快、消化吸收紊乱。 4. 皮肤与体温改变：皮肤潮湿多汗（以手掌、腋下明显），基础体温轻度升高（37.2~37.5℃），部分患者伴低热。 二、神经精神系统症状 1. 情绪与认知障碍：表现为烦躁、焦虑、易激惹，部分患者出现注意力不集中、记忆力减退，严重时可出现失眠、情绪抑郁或躁狂倾向。 2. 运动系统异常：双手平举时手指细微震颤，肌肉无力（尤其下肢近端），少数男性患者可出现周期性麻痹（因钾离子向细胞内转移导致肌肉瘫痪），发作前多有疲劳或高糖饮食诱因。 三、甲状腺局部症状 甲状腺弥漫性、对称性肿大（质地中等，表面光滑），多数患者可观察到颈部增粗，严重时甲状腺可触及血管杂音（因血流速度加快），少数患者因结节性甲状腺肿伴甲亢出现不对称肿大。 四、眼部症状 1. 突眼表现：眼球突出（多为双侧，程度1~20mm不等），眼睑退缩（眼球暴露增多），闭眼时眼睑闭合不全，可出现眼结膜充血、水肿。 2. 眼部功能异常：畏光、流泪、眼痛，眼球转动受限，严重者因眶内压力增高压迫视神经，出现视力下降、视野缺损。 五、特殊人群症状特点 1. 儿童甲亢：症状不典型，常表现为生长发育加速（早期）后停滞，伴情绪急躁、学习注意力分散，部分出现甲状腺肿大、手抖（细微震颤），易被误认为“调皮好动”或“青春期发育”。 2. 老年甲亢：多为淡漠型甲亢，无典型高代谢表现，反而出现乏力、食欲差、体重下降，伴表情淡漠、反应迟钝，易被误诊为“老年痴呆”或“慢性消耗性疾病”。 3. 孕妇甲亢：除体重下降、心悸外，可能出现妊娠剧吐、甲状腺弥漫性肿大，未控制时可增加早产、胎儿生长受限、新生儿甲亢风险，需结合TSH、FT3/FT4动态监测。
甲亢的治疗需结合病情严重程度、甲状腺功能状态及患者个体情况（如年龄、合并症、生育需求等）制定方案，主要方法包括抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗、手术治疗及生活方式调整，特殊人群需个体化管理。 抗甲状腺药物治疗是轻中度甲亢及孕妇、儿童患者的首选方案，常用药物为甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，通过抑制甲状腺激素合成起效。治疗期间需定期监测甲状腺功能（如血清游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺激素）及血常规，以评估疗效及排查药物不良反应（如粒细胞缺乏症），疗程通常为1.5~2年，需避免自行停药以防复发。 放射性碘治疗适用于药物治疗无效或复发、甲状腺中度肿大、年龄25岁以上且无严重并发症者。其原理是利用放射性碘131被甲状腺组织摄取后释放射线破坏甲状腺滤泡上皮细胞，降低甲状腺激素分泌。治疗后需观察甲状腺功能变化，部分患者可能出现放射性甲状腺炎或永久性甲状腺功能减退，需在治疗后1~3个月复查甲状腺功能，孕妇、哺乳期女性及严重肝肾功能不全者禁用此方法。 手术治疗（甲状腺次全切除术）适用于药物治疗无效、甲状腺明显肿大压迫气管/食管、怀疑甲状腺恶性病变或合并甲亢性心脏病等严重并发症者。术前需用抗甲状腺药物控制甲亢症状，术后需补充甲状腺激素并监测甲状旁腺功能及声带运动，以预防低钙血症或喉返神经损伤等并发症。 生活方式调整是基础治疗措施。饮食方面需严格限制碘摄入，避免海带、紫菜、海鱼等高碘食物，每日碘摄入量控制在100μg以下（普通人群推荐摄入量为120μg/日），同时保证蛋白质（如瘦肉、鸡蛋）、维生素（如新鲜蔬果）及热量摄入，避免刺激性食物（如浓茶、咖啡）加重交感神经兴奋；运动以低强度有氧运动为主（如散步、太极拳），每周3~5次，每次30分钟左右，避免剧烈运动诱发心律失常；保持规律作息，避免熬夜，减轻精神压力，情绪波动可能加重甲状腺激素分泌。 特殊人群需个体化处理：儿童甲亢优先选择抗甲状腺药物，避免放射性碘及手术对生长发育的影响，治疗期间每4周监测甲状腺功能及生长指标；孕妇甲亢需在妊娠早期（1~12周）慎用甲巯咪唑，优先选择丙硫氧嘧啶控制症状，妊娠中晚期（13~40周）可改用甲巯咪唑小剂量维持，放射性碘治疗需在妊娠终止后进行；老年甲亢患者常合并冠心病、糖尿病等基础病，以小剂量抗甲状腺药物控制症状，避免过度治疗导致甲减诱发心血管事件。