上海市第六人民医院神经外科
简介：
颅脑外伤、脑血管疾病及椎管疾病的诊断与治疗。
主治医师神经外科
分离型脑起搏器可改善帕金森病患者运动功能、缓解神经系统异常导致的疼痛、调节癫痫患者神经功能平衡，改善帕金森病患者运动症状、缓解疼痛、调节癫痫患者神经电活动等，不同患者应用时需据病情等调整参数等，有特殊病史患者要谨慎评估安全性，不同性别患者术后康复护理有特点，不同生活方式患者术后需依指导促进神经功能恢复。 一、改善运动功能方面 分离型脑起搏器可通过调控大脑神经核团的异常放电等机制来改善运动功能。在帕金森病患者中，研究表明它能显著减轻患者的震颤、僵直和运动迟缓等症状。例如相关临床研究显示，使用分离型脑起搏器后，帕金森病患者的统一帕金森病评分量表（UPDRS）评分有明显改善，其中运动功能相关的评分部分平均可降低约30%-50%，这是因为它能调节基底节等脑区的神经递质平衡，使异常的神经传导得以调整，从而让患者的运动症状得到缓解。对于肌张力障碍患者，它也能有效降低肌肉的异常紧张度，改善肢体的异常姿势和运动障碍，通过对大脑相应调控区域的电刺激，改变神经信号的传递路径，恢复正常的肌肉运动控制。 二、缓解疼痛症状方面 对于一些因神经系统异常导致的疼痛，分离型脑起搏器有一定的缓解作用。比如在顽固性疼痛的治疗中，它可以作用于脊髓背角等疼痛传导通路相关的脑区，通过电刺激干扰疼痛信号的传导。有研究发现，在部分复杂区域疼痛综合征患者中应用分离型脑起搏器后，患者的疼痛视觉模拟评分（VAS）能降低约40%-60%，这是由于其电刺激能够抑制疼痛相关的神经冲动的传递，阻断疼痛信号向大脑的过度传导，从而达到缓解疼痛的效果。不同年龄的患者在应用时，需要根据其具体的病情和身体状况来调整刺激参数，但总体上都能在一定程度上减轻疼痛带来的痛苦。对于有特殊病史的患者，如存在严重心肺疾病的患者，需要更加谨慎评估其应用分离型脑起搏器的安全性，因为电刺激可能会对心肺功能产生一定影响，要在充分评估风险和收益后再决定是否使用。 三、调节神经功能平衡方面 分离型脑起搏器能够对大脑的神经功能起到调节平衡的作用。它可以影响大脑多个神经环路的活动，使得紊乱的神经功能得以恢复。在癫痫患者的辅助治疗中，虽然不能完全替代抗癫痫药物，但对于一些药物难以控制的癫痫发作，分离型脑起搏器可以通过调节大脑皮层的电活动，减少癫痫样放电的频率和强度。研究显示，部分使用分离型脑起搏器的癫痫患者，其癫痫发作的频率平均可降低约50%左右，这是因为它能够调整异常的神经电活动模式，恢复大脑神经功能的正常平衡状态。不同性别患者在应用时，一般没有明显的性别差异，但在术后的康复护理等方面需要关注各自的特点，比如女性患者可能在术后激素水平变化等因素对康复的影响需要进一步观察和调整护理方案。对于生活方式不同的患者，如长期从事高强度体力劳动的患者，在术后需要注意避免过度劳累，以利于神经功能的恢复，而生活方式较为规律的患者相对恢复可能会更顺利一些，但都需要遵循分离型脑起搏器术后的常规康复指导来促进神经功能的平衡恢复。
颅内血肿会带来多方面严重危害，对神经系统功能有压迫脑组织、引起脑疝的影响，对整体身体状况有导致意识障碍、引发全身性反应的影响，压迫脑组织致颅内压升高进而压迫周围神经结构，严重可致脑疝危及生命，还会致不同程度意识障碍及一系列全身性反应如生命体征改变、代谢紊乱等。 一、对神经系统功能的影响 1.压迫脑组织 当颅内血肿形成后，血肿会占据颅内空间，导致颅内压升高，进而压迫周围脑组织。例如，硬膜外血肿若不及时处理，随着血肿量增加，可压迫大脑皮层等重要神经结构。对于儿童患者，由于其颅骨弹性相对较好，颅内血肿引起颅内压升高的过程可能相对缓慢，但同样会对正在发育的脑组织造成压迫，影响神经细胞的正常功能。成人若发生较大的颅内血肿，可导致局部脑组织缺血、缺氧，影响神经传导通路。比如，血肿压迫运动中枢相关区域，可引起肢体运动障碍，表现为单侧肢体无力、活动不灵活甚至瘫痪；压迫语言中枢时，可出现语言表达或理解困难等问题。 2.引起脑疝 这是颅内血肿最严重的并发症之一。颅内血肿导致颅内压不均匀升高，使得脑组织从压力高的部位向压力低的部位移位，形成脑疝。常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝等。脑疝发生时，会进一步压迫脑干等重要结构，脑干是人体的生命中枢，控制着呼吸、心跳等重要生理功能。一旦脑干受到严重压迫，可迅速出现呼吸节律紊乱、心跳骤停等危急情况，危及生命。无论是儿童还是成人，脑疝都是颅内血肿致死、致残的主要原因。例如，在老年患者中，本身可能存在脑萎缩等情况，颅内血肿更容易引发脑疝，因为脑萎缩使颅内有相对更多的空间可被血肿占据，从而更早出现颅内压不均衡导致脑疝。 二、对整体身体状况的影响 1.导致意识障碍 颅内血肿会引起不同程度的意识障碍，从嗜睡、昏睡逐渐发展到昏迷。对于婴幼儿患者，颅内血肿导致的意识障碍可能表现为烦躁不安、哭闹不止等与正常状态不同的表现。随着血肿加重，意识障碍程度加深。成人可能先出现头痛、呕吐等前驱症状，随后意识逐渐模糊，若未得到及时治疗，很快陷入昏迷。意识障碍不仅影响患者的日常生活自理能力，还会增加肺部感染、压疮等并发症的发生风险。比如，昏迷患者由于咳嗽反射减弱，气道分泌物不易排出，容易发生肺部感染；长期卧床且意识障碍的患者，皮肤长期受压，容易出现压疮，进一步加重患者的病情，影响康复。 2.引发全身性反应 颅内血肿引起的颅内压升高可导致机体出现一系列全身性反应。如患者可出现血压升高、心率减慢等生命体征的改变，这是机体为了维持脑灌注压的一种代偿机制，但这种代偿是有限的。当颅内压持续升高超过机体代偿能力时，生命体征会进一步恶化。另外，颅内血肿还可能影响内分泌系统，导致血糖、电解质等代谢紊乱。对于患有基础疾病的患者，如糖尿病患者，颅内血肿引起的代谢紊乱可能会使血糖波动加剧，不利于病情控制；对于老年患者，本身可能存在电解质调节功能减退，颅内血肿导致的电解质紊乱可能会加重心脏等器官的负担，引发心律失常等心血管并发症。
伽马刀可用于治疗脑肿瘤，适用于部分良性和部分恶性脑肿瘤，有创伤小、精准定位等优势，但也有并非所有脑肿瘤都适合、起效时间相对较慢等局限性，儿童、老年、孕妇等特殊人群治疗需注意相关事项。 适用的脑肿瘤类型 良性脑肿瘤：如脑膜瘤、垂体瘤等。以脑膜瘤为例，对于一些体积较小、位置特殊不便于手术切除或者患者身体状况不适宜手术的脑膜瘤患者，伽马刀可以作为一种有效的治疗手段。研究表明，伽马刀治疗后，相当一部分脑膜瘤会停止生长甚至缩小，能够缓解患者的症状，如头痛、视力障碍等。 部分恶性脑肿瘤：对于一些恶性脑肿瘤，伽马刀可作为手术治疗后的辅助治疗。例如，在胶质瘤手术切除后，使用伽马刀照射残留的肿瘤组织，有助于降低肿瘤复发的风险。有研究显示，术后联合伽马刀治疗能够延长胶质瘤患者的生存期，提高生存质量。 治疗优势 创伤小：相对于传统的开颅手术，伽马刀治疗不需要进行颅骨切开等操作，患者的创伤较小，术后恢复相对较快。对于老年患者或者身体状况较差、不能耐受大手术的患者来说，是一种较为可行的治疗选择。因为老年患者身体机能下降，手术风险较高，而伽马刀治疗的创伤小、风险相对较低。 精准定位：通过立体定向系统可以精确地定位肿瘤的位置，确保伽马射线准确聚焦在肿瘤靶点上，最大程度地摧毁肿瘤组织，同时减少对周围正常脑组织的损伤。例如，对于位于脑深部、重要功能区附近的肿瘤，传统手术切除风险较大，而伽马刀的精准定位优势就凸显出来，能够在保护周围重要功能区的前提下摧毁肿瘤。 局限性 并非所有脑肿瘤都适合：对于一些体积较大、生长迅速且引起明显占位效应的脑肿瘤，单纯伽马刀治疗可能效果不佳，往往需要结合手术等其他治疗方式。比如一些巨大的恶性脑肿瘤，首先可能需要手术部分切除肿瘤以缓解症状，然后再辅助伽马刀治疗。 起效时间相对较慢：伽马刀治疗后，肿瘤组织的坏死、吸收等过程需要一定时间，一般需要数月甚至更长时间才能看到明显的肿瘤缩小效果。在这个过程中，需要密切观察患者的病情变化，定期进行影像学检查评估治疗效果。 特殊人群注意事项 儿童患者：儿童脑肿瘤患者在考虑伽马刀治疗时需要特别谨慎。儿童处于生长发育阶段，伽马刀治疗可能会对儿童的生长发育产生一定影响，尤其是对颅脑生长发育和内分泌等方面。需要综合评估肿瘤情况、儿童的身体发育状况以及潜在的治疗风险和受益，与家长充分沟通后再决定是否采用伽马刀治疗。 老年患者：老年患者常伴有一些基础疾病，如高血压、糖尿病等。在进行伽马刀治疗前，需要对患者的基础疾病进行良好的控制，以确保治疗的安全性。同时，要密切关注老年患者治疗后的反应，因为老年患者的身体恢复能力相对较弱，需要加强术后的护理和监测。 孕妇患者：孕妇脑肿瘤患者一般不首先考虑伽马刀治疗，因为伽马射线可能会对胎儿造成不良影响。需要根据肿瘤的情况以及妊娠的阶段等综合判断，优先考虑对胎儿影响较小的治疗方式，如在妊娠早期可能需要权衡利弊后再决定是否进行相关治疗。
脊索瘤出现局部症状时，如持续头痛、身体某部位隐痛胀痛且难缓解、伴局部肿胀肿块、有神经系统或其他功能障碍等需就医；出现全身症状时，如短时间不明原因消瘦乏力、持续或反复低热（排除其他常见原因）需就医；有遗传因素或既往有颅底、脊柱相关良性病变长期不愈等高危因素时，即使无症状也应定期筛查或密切关注症状变化并定期复查。 一、出现局部症状时的就医指征 （一）疼痛相关 1.部位与性质：若出现持续的头痛，且疼痛逐渐加重，或伴有头颈部、骶尾部等部位的隐痛、胀痛或刺痛，经休息等一般处理无法缓解，需考虑脊索瘤可能。例如，脊索瘤好发于颅底蝶枕部或脊柱骶尾部，相应部位出现持续不适的疼痛就应引起重视。对于儿童患者，其表述可能不准确，但若出现不明原因的长期局部疼痛，家长也应提高警惕。 2.伴随症状：当疼痛伴有局部肿胀、肿块形成时，更要及时就医。因为脊索瘤可能在局部形成占位性病变，导致肿胀等表现。比如颅底脊索瘤可能引起鼻腔堵塞、眼部受压等相关局部改变伴疼痛，脊柱部位的脊索瘤可能导致局部包块形成并伴有疼痛。 （二）功能障碍相关 1.神经系统功能：若出现肢体麻木、无力、行走障碍，或视力下降、视野缺损、嗅觉减退等神经系统相关症状。例如，颅底脊索瘤可能压迫视神经等结构，导致视力方面的改变；脊柱脊索瘤可能压迫脊髓或神经，引起肢体运动、感觉功能异常。对于有这些神经系统功能障碍表现的情况，应尽快就医排查脊索瘤。儿童患者若出现运动发育迟缓、肢体活动异常等情况，也不能忽视脊索瘤的可能。 2.其他功能：若出现吞咽困难、声音嘶哑等与颅底脊索瘤侵犯周围结构相关的功能障碍时，也需及时就医。因为脊索瘤向周围组织侵犯可能影响吞咽、发声等功能。 二、出现全身症状时的就医指征 （一）消瘦与乏力 若在短时间内出现不明原因的体重下降、身体消瘦，同时伴有持续的全身乏力，经调整生活方式后无改善，可能提示脊索瘤等消耗性疾病的可能。因为肿瘤生长会消耗机体能量，导致患者出现消瘦、乏力等全身表现。对于不同年龄人群，儿童可能表现为生长发育落后伴消瘦、乏力，成年人则可能更明显地感觉到体力下降等情况。 （二）发热 持续或反复低热，排除感染等其他常见原因后，也应考虑脊索瘤的可能性。因为肿瘤组织坏死等可能引起机体的吸收热等情况导致发热。但要注意与其他感染性发热等相鉴别，若发热伴有上述局部症状或全身消耗表现时，需及时就医排查。 三、有相关高危因素时的就医指征 （一）遗传因素 若家族中有脊索瘤患者，自身属于遗传高危人群时，即使没有明显症状，也应定期进行相关筛查，如头颅或脊柱的影像学检查等。因为某些遗传性因素可能增加患脊索瘤的风险，通过定期筛查可以早期发现病变。 （二）既往疾病史 有颅底或脊柱相关良性病变长期不愈等情况的患者，也属于高危人群，需密切关注自身症状变化，定期进行影像学复查。例如，既往有颅底软骨瘤等病变的患者，其后续发生脊索瘤的风险可能增加，应加强监测。
开颅术后可能出现颅内感染、出血、脑水肿、癫痫、脑脊液漏等并发症。颅内感染多因手术相关原因致病原体侵入，受年龄、生活方式、病史等影响，有相应症状表现；颅内出血包括多种类型，由手术及术后血压等因素引发，有特定症状表现；脑水肿因手术致脑组织损伤引发，受手术时长、病变范围、年龄、病史等影响，有颅内压增高表现；癫痫与手术对脑组织刺激损伤有关，受年龄、手术部位、病史等影响，有相应症状表现；脑脊液漏因颅骨等缝合或相通问题致，受年龄、基础疾病、生活方式等影响，有清亮液体流出表现。 影响因素：年龄方面，儿童免疫系统相对不完善，发生颅内感染的风险可能相对较高；老年患者身体机能衰退，恢复能力弱，也较易出现感染。生活方式上，术后不注意个人卫生等可能增加感染几率。病史方面，若患者本身有糖尿病等基础疾病，血糖控制不佳时，机体抵抗力下降，更易发生颅内感染。 表现：患者可出现发热、头痛、颈项强直等症状，脑脊液检查可见白细胞计数升高、蛋白含量增高等异常。 出血 发生情况 颅内出血：包括硬膜外出血、硬膜下出血、脑内出血等。手术中止血不彻底、术后血压波动等是常见原因。 表现：患者可能出现意识障碍进行性加重、头痛剧烈、呕吐、肢体偏瘫等症状，严重时可危及生命。通过头颅CT等检查可明确出血部位和程度。 影响因素：年龄较大者血管弹性差，术后血压波动时更易发生出血。有高血压病史的患者，若血压控制不佳，出血风险明显增高。生活方式中，术后剧烈咳嗽、用力排便等可导致血压骤然升高，诱发出血。 脑水肿 发生情况：开颅手术会对脑组织造成一定损伤，引发炎症反应等导致脑水肿。 影响因素：手术时间较长、病变范围较大的患者，脑水肿发生的概率相对较高。年龄较小的儿童脑组织代偿能力相对较弱，脑水肿可能更明显；老年患者本身脑实质萎缩，发生脑水肿后症状可能更严重。病史方面，若患者术前已有脑缺血等情况，术后脑水肿可能更易发生。 表现：患者可出现颅内压增高的表现，如头痛、呕吐、视神经乳头水肿等，严重时可导致脑疝。通过头颅CT或MRI等检查可评估脑水肿程度。 癫痫 发生情况：开颅术后癫痫的发生与手术对脑组织的刺激、损伤等有关。 影响因素：年龄方面，儿童和老年患者相对更易出现癫痫发作。手术部位若涉及大脑皮质，发生癫痫的风险较高。病史方面，若患者既往有癫痫病史，术后癫痫复发的可能性增大。 表现：患者可出现抽搐、意识丧失、口吐白沫等症状，根据发作类型不同表现有所差异。通过脑电图等检查有助于诊断。 脑脊液漏 发生情况：多因颅骨骨窗处硬脑膜缝合不严密、鼻窦等部位与颅内相通等原因导致脑脊液外漏。 影响因素：年龄较小的儿童颅骨骨质等发育尚不完善，术后发生脑脊液漏的风险可能不同。有鼻窦炎等基础疾病的患者，术后脑脊液漏的几率增加。生活方式上，术后过早起床活动、用力咳嗽等可促使脑脊液漏发生。 表现：患者可发现鼻腔或耳道有清亮液体流出，低头时症状可能加重。