中国中医科学院西苑医院肾内科
简介：
急慢性肾炎，蛋白尿血尿，IgA肾病，膜性肾病，慢性肾衰竭，糖尿病肾病，狼疮性肾炎，紫癜性肾炎等肾病的诊治。
主任医师肾内科
尿蛋白高是否严重需结合具体情况判断，通常少量暂时性蛋白尿可能为生理性，无需过度担忧，但持续性或大量蛋白尿可能提示肾脏损伤或其他系统性疾病，需及时干预。 一、蛋白尿的分级与临床意义： 1. 生理性蛋白尿：多为暂时性，如剧烈运动后、发热、体位性因素（青少年常见，直立时出现，平卧后消失），24小时尿蛋白定量＜0.15g，通常无明显肾功能异常，去除诱因后可恢复。 2. 病理性蛋白尿：持续或反复出现，需警惕。24小时尿蛋白定量＞0.5g提示存在肾脏损伤风险，其中＞3.5g/24h（大量蛋白尿）常见于肾病综合征，可能伴随低蛋白血症、水肿等，若不控制易进展为肾功能衰竭。尿微量白蛋白＞30mg/L提示早期肾损伤，常见于糖尿病、高血压长期控制不佳者。 二、常见病因及严重程度差异： 1. 肾小球疾病：如IgA肾病、膜性肾病等，早期可表现为少量蛋白尿，若持续不控制，10~20年可能进展至终末期肾病，需定期监测肾功能。 2. 糖尿病肾病：糖尿病病程5年以上者微量白蛋白尿发生率达30%~40%，随病程延长，蛋白尿程度与肾功能下降速度正相关，是终末期肾病首要病因。 3. 高血压肾损害：长期血压＞140/90mmHg未控制者，尿蛋白排泄率升高，心、脑、肾并发症风险显著增加，5~10年肾功能不全发生率约20%。 4. 自身免疫性疾病：如狼疮性肾炎（女性高发），蛋白尿可能伴随血尿、水肿、乏力等，若累及多器官系统，可快速进展至肾功能衰竭，需免疫抑制治疗。 三、特殊人群的风险特征： 1. 儿童：生理性蛋白尿少见，以原发性肾病综合征（如微小病变型）为主，表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症，激素治疗敏感率高，规范治疗后预后良好。 2. 老年人：基础病多（糖尿病、高血压），蛋白尿常合并肾功能下降，药物选择需谨慎，避免肾毒性药物，优先控制基础疾病。 3. 妊娠期女性：子痫前期患者可出现蛋白尿，需监测血压及24小时尿蛋白，严重者需终止妊娠，但多数产后可恢复。 四、非药物干预的核心措施： 1. 低盐饮食（每日盐摄入＜5g），避免腌制食品、加工肉类，减少水钠潴留。 2. 控制体重，BMI维持在18.5~24.9kg/m2，降低代谢性肾损伤风险。 3. 戒烟限酒，避免肾毒性药物（如非甾体抗炎药、某些抗生素），如需用药咨询医生。 五、病理性蛋白尿的治疗原则： 1. 基础病管理：糖尿病患者糖化血红蛋白＜7%，高血压患者血压＜130/80mmHg，减少肾脏负担。 2. 药物干预：ACEI/ARB类药物（如依那普利、氯沙坦）可减少蛋白尿，延缓肾功能进展，需监测血钾及肾功能。 3. 免疫性疾病：狼疮性肾炎需糖皮质激素联合免疫抑制剂（如环磷酰胺），需严格遵医嘱调整剂量。 需注意，无症状蛋白尿也可能进展，建议定期复查尿常规及肾功能，明确病因后制定个体化方案，避免因忽视干预导致病情恶化。
上眼皮和手部轻微浮肿可能由生理性因素、肾脏疾病、心脏疾病、内分泌异常或局部因素引起。多数情况下，生理性因素导致的浮肿通过调整生活方式可缓解，若伴随其他症状或持续存在，需进一步检查明确病因。 一、生理性因素 1. 饮食与饮水习惯：长期高盐饮食导致体内钠水潴留，肾脏排泄负担加重，可能引发眼睑及手部浮肿；睡前大量饮水（尤其是超过200ml）且夜间排尿减少，易使水分在组织间隙积聚。 2. 睡眠与姿势因素：长期熬夜或睡眠不足会影响血液循环和淋巴回流，导致眼睑及肢体末端轻微水肿；久坐、久站人群因下肢静脉回流不畅，可能伴随手部代偿性浮肿。 3. 生活习惯影响：更年期女性因激素波动，可能出现暂时性水钠代谢异常；孕期女性子宫增大压迫下腔静脉，影响静脉回流，也可能引发双侧肢体水肿。 二、肾脏疾病 慢性肾小球肾炎患者早期常表现为眼睑及手部对称性浮肿，多在晨起时明显，活动后减轻，部分患者伴随尿液泡沫增多、尿量减少。临床研究显示，慢性肾脏病患者中约30%~40%会出现轻中度肢体水肿，尿液检查可见蛋白尿或血尿。肾病综合征患者因大量蛋白丢失，血浆胶体渗透压降低，可出现全身性水肿，需结合肾功能（血肌酐、尿素氮）及尿常规检查确诊。 三、心脏疾病 早期心力衰竭患者因静脉回流受阻，肢体远端（如手部、脚踝）先出现凹陷性水肿，傍晚因活动后血液淤积加重，休息后部分缓解。老年人心功能减退时，心肌收缩力下降，可能导致外周循环障碍，出现双侧眼睑及手部浮肿，常伴随活动后气短、夜间憋醒等症状。《中国心血管健康与疾病报告2022》指出，心功能不全患者中约25%会出现对称性肢体水肿。 四、内分泌异常 甲状腺功能减退（甲减）患者因甲状腺激素分泌不足，导致黏液性水肿，常表现为眼睑、手部非凹陷性肿胀，伴随乏力、怕冷、皮肤干燥等症状。临床观察显示，约15%~20%甲减患者以眼睑浮肿为首发症状；甲状腺功能亢进（甲亢）较少引发浮肿，但少数患者因高代谢状态可能出现肢体轻度水肿。内分泌疾病需结合甲状腺功能指标（TSH、T3、T4）及甲状腺超声检查确认。 五、局部因素 接触过敏原（如化妆品、护肤品、食物）后可能引发眼睑及手部局部过敏反应，表现为单侧或双侧浮肿，伴随瘙痒、皮疹等；蚊虫叮咬或局部感染（如睑缘炎）也可能导致眼睑水肿，手部浮肿常与局部炎症或蚊虫叮咬有关。局部浮肿通常边界清晰，脱离过敏原后数小时至数天内可自行缓解。 特殊人群注意事项：老年人因心肾功能自然衰退，需重点排查慢性疾病；孕妇若无其他症状，可通过抬高下肢、减少久坐缓解水肿；儿童浮肿多与睡前饮水过多或过敏相关，避免使用成人药物，优先通过调整睡姿、冷敷眼睑等非药物干预缓解。若浮肿持续超过2周、伴随尿量明显变化（如泡沫尿、血尿）、体重短期内增加超过2kg，或出现胸闷、呼吸困难等症状，需尽快就医检查肾功能、心功能及甲状腺功能。
尿毒症是慢性肾脏病终末期的临床表现，主要由各类慢性肾脏疾病未得到有效控制，长期进展至肾功能严重受损、无法维持体内代谢废物排泄及内环境稳定所致。其核心病因是肾功能渐进性丧失，常见于原发性肾脏疾病、糖尿病肾病、高血压肾损害、遗传性肾脏疾病及长期药物/毒物损伤等慢性因素未获控制的情况。 一、原发性肾脏疾病：1. 慢性肾小球肾炎，如IgA肾病、膜性肾病等，因免疫复合物沉积、基底膜损伤或系膜增生，导致肾小球结构逐渐硬化，肾功能随病程进展（通常5～10年）逐步减退，最终进入尿毒症期。2. 局灶节段性肾小球硬化症，以部分肾小球局灶性硬化、系膜基质增多为特征，早期即可出现蛋白尿，若未规范治疗，约30%患者在10年内进展至肾衰竭。 二、糖尿病肾病：1. 长期高血糖（空腹血糖>7.0mmol/L或餐后2小时血糖>11.1mmol/L持续6个月以上）引发肾小球微血管病变，表现为基底膜增厚、系膜增生，早期出现微量白蛋白尿，随尿蛋白排泄量增加（>3g/24h），肾功能快速下降，是终末期肾病的首要病因，30%～40%的2型糖尿病患者会进展至尿毒症。 三、高血压肾损害：1. 持续血压升高（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg超过5年）导致肾小动脉玻璃样变、管腔狭窄，肾组织缺血缺氧，肾小管萎缩、间质纤维化，肾功能渐进性减退。研究显示，高血压患者若合并蛋白尿（>0.5g/24h），肾功能下降速度比无蛋白尿者快2～3倍。 四、遗传性肾脏疾病：1. 多囊肾（常染色体显性遗传），患者40岁前多无明显症状，随年龄增长双肾布满囊肿，压迫正常肾单位，肾功能在囊肿直径>5cm后快速恶化，约50%患者在40～50岁出现肾功能不全，80%在60岁前进入尿毒症。2. Alport综合征（X连锁显性遗传），以反复血尿、听力障碍、眼部病变为特征，男性患者肾功能进展更快，多在20～30岁进入终末期。 五、其他慢性因素：1. 尿路梗阻，如中老年男性前列腺增生导致尿潴留、反复尿路感染或尿路结石，尿液反流损伤肾盂-肾小管，长期可引发慢性肾盂肾炎，约15%患者因梗阻性肾病进展至尿毒症。2. 药物/毒物损伤，长期服用非甾体抗炎药（如布洛芬、阿司匹林）、某些免疫抑制剂，或接触铅、汞等重金属，可直接损伤肾小管-间质，引发慢性间质性肾炎，此类损伤若未及时停药，肾功能每年约以10%～15%的速度下降。 高危人群需加强肾脏健康管理：糖尿病患者应严格控制糖化血红蛋白（<7%），定期检测尿微量白蛋白/肌酐比值（>30mg/g提示异常）；高血压患者需将血压控制在130/80mmHg以下，避免使用肾毒性药物；多囊肾患者需每6～12个月复查肾功能及肾脏超声；长期用药者（如慢性病患者）需遵医嘱定期监测尿常规及血肌酐，早发现肾功能异常可通过控制原发病、低盐低蛋白饮食等延缓病程进展。
急性肾盂肾炎有全身症状、泌尿系统症状及其他表现。全身症状包括突然高热、寒战、全身不适；泌尿系统症状有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液异常；其他表现包含胃肠道症状、血压变化等，不同人群在各症状的表现及特点有差异。 一、全身症状 1.发热：多为突然发生的高热，体温可迅速升至38.5℃~39℃以上，部分患者可伴有寒战，这是因为细菌感染引起机体的免疫反应，导致体温调节中枢功能紊乱。在儿童群体中，急性肾盂肾炎引起的发热可能更为明显且容易出现高热惊厥等情况，这与儿童的生理特点有关，儿童的体温调节中枢尚未发育完善，对体温变化的耐受能力较差。而对于老年人，由于机体免疫力相对较低，发热可能相对不典型，体温升高幅度可能不如年轻人明显，但感染可能更容易扩散，需要密切关注。 2.寒战：常与高热同时出现，是由于细菌及其毒素等刺激机体，引起交感神经兴奋，导致肌肉不自主收缩而产生寒战。 3.全身不适：患者可感觉乏力、食欲减退、头痛等全身不适症状，这是因为感染引起的炎症反应波及全身，影响了机体的正常代谢和生理功能。 二、泌尿系统症状 1.尿频、尿急、尿痛：这是急性肾盂肾炎常见的膀胱刺激症状。尿频表现为排尿次数明显增多，尿急是指一有尿意就迫不及待地要排尿，尿痛则是排尿时尿道或耻骨上区等部位有疼痛感。其发生机制是炎症刺激膀胱黏膜，导致膀胱敏感性增高。在女性群体中，由于尿道短而直，更容易发生急性肾盂肾炎，且尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状相对更为突出。儿童患者在表达上可能不如成人清晰，家长需要密切观察儿童是否有频繁排尿、哭闹不安等情况来判断是否存在膀胱刺激症状。 2.腰痛：多为腰部胀痛或酸痛，疼痛程度不一，部分患者可伴有肾区叩击痛。这是因为肾脏炎症导致肾包膜受牵拉，或者炎症波及周围组织引起。不同年龄的患者对腰痛的感知和表述有所不同，儿童可能无法准确描述腰痛，而是表现为哭闹、拒按腰部等行为；老年人对疼痛的敏感性可能降低，腰痛的表现可能相对不典型。 3.尿液异常：可出现尿液混浊，可见脓细胞或血尿等。尿液混浊是由于尿液中含有大量的白细胞、细菌等成分；血尿则是因为炎症损伤了肾脏或尿路的黏膜，导致红细胞渗出。在进行尿液检查时，可发现尿白细胞增多、尿红细胞增多等异常指标，这些指标对于诊断急性肾盂肾炎具有重要的参考价值。 三、其他表现 1.胃肠道症状：部分患者可能出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，这是因为感染引起的毒素吸收或炎症刺激胃肠道神经，导致胃肠道功能紊乱。在儿童患者中，胃肠道症状可能更为常见，容易被误诊为胃肠道疾病，需要注意鉴别诊断。 2.血压变化：少数患者可能出现血压轻度升高，这与炎症刺激机体释放某些缩血管物质等因素有关。但一般在感染控制后，血压可恢复正常。对于本身有高血压病史的患者，急性肾盂肾炎可能会加重血压的波动，需要加强血压监测和管理。
尿蛋白+-是尿液蛋白定性检查的弱阳性结果，提示尿液中存在少量蛋白质，蛋白浓度处于临界状态，需结合其他检查及临床情况综合判断。 一、定义与临床意义 1. 定义：定性检查中蛋白含量未达到明确阳性（+）标准，仅呈现“+-”，提示可能存在微量蛋白尿，需排除生理性干扰因素或病理性异常。 2. 临床意义：单次弱阳性结果不能直接诊断疾病，需排除运动、饮食等临时因素后，通过复查及进一步检查明确是否存在持续蛋白尿。 二、可能的原因分析 1. 生理性因素：包括剧烈运动（如长跑、高强度健身）、发热（体温＞38℃）、高蛋白饮食（短时间摄入过量肉类）、情绪紧张、体位变化（如长时间站立导致肾静脉压力变化）等，此类情况多为暂时性，去除诱因后可恢复正常。 2. 病理性因素：常见于早期肾脏损伤（如肾小球肾炎、IgA肾病）、糖尿病肾病（糖尿病病程＞5年）、高血压肾损害（血压持续＞140/90mmHg）、泌尿系统感染（如肾盂肾炎）等，需结合尿微量白蛋白定量、肾功能指标等进一步鉴别。 三、处理建议与复查方案 1. 优先排除生理性干扰：建议1-2周内避免剧烈运动、控制高蛋白饮食（每日蛋白质摄入＜1.2g/kg体重）、规律作息（避免熬夜），复查前采用中段尿送检，留尿前避免剧烈活动及情绪波动。 2. 需进一步检查的情况：若复查仍为阳性或伴随水肿、尿量减少（＜1000ml/日）、血压升高（＞140/90mmHg）、血糖异常（空腹血糖＞7.0mmol/L）等，需完善尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、肾功能（血肌酐、尿素氮）、肾脏超声等检查。 四、特殊人群注意事项 1. 老年人：合并高血压、糖尿病、冠心病者需在1个月内完成复查，若尿蛋白持续阳性，需警惕肾功能下降风险，建议每3个月监测肾功能指标。 2. 妊娠期女性：孕期出现血压＞140/90mmHg、下肢水肿或头痛时，需立即排查子痫前期，建议每周监测尿蛋白变化，尿蛋白定量＞0.3g/24h需及时就医。 3. 儿童及青少年：剧烈运动或感冒发热后出现的蛋白尿多为暂时性，若伴随肉眼血尿、乏力或尿量明显减少，需警惕急性肾小球肾炎，建议2周内复查尿常规。 4. 糖尿病患者：无论有无症状，均需每6个月检查尿微量白蛋白，早期糖尿病肾病可通过严格控糖（糖化血红蛋白＜7%）、低盐饮食（＜5g/日）延缓进展。 五、非药物干预原则 1. 饮食调整：控制蛋白质来源（优选优质蛋白如鸡蛋、牛奶），避免高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜），减少加工食品摄入，每日饮水量1500-2000ml。 2. 生活方式：规律运动（以快走、游泳等温和运动为主，避免过度劳累），戒烟限酒，保持情绪稳定，避免熬夜。 3. 基础病管理：高血压患者需将血压控制在130/80mmHg以下，糖尿病患者需严格控糖，定期监测相关指标。