中国中医科学院西苑医院肾内科
简介：
急慢性肾炎，蛋白尿血尿，IgA肾病，膜性肾病，慢性肾衰竭，糖尿病肾病，狼疮性肾炎，紫癜性肾炎等肾病的诊治。
主任医师肾内科
透析器是利用半透膜原理实现血液净化的医疗器具，由半透膜与支撑结构构成，依浓度梯度差和跨膜压工作，分空心纤维型与平板型，可帮肾衰竭患者净化血液，儿童患者选透析器需据体重等匹配并监测生命体征，老年患者要综合基础病调整参数并关注并发症。 一、透析器的定义 透析器是血液透析治疗中不可或缺的核心装置，它是一种利用半透膜原理来实现血液净化的医疗器具，通过将患者的血液与透析液在半透膜两侧进行相对流动，借助扩散、对流等机制，清除血液中蓄积的代谢废物以及过多的水分，同时纠正电解质和酸碱平衡紊乱。 二、透析器的构成 1.半透膜：这是透析器的关键组成部分，其材质多样，常见的有醋酸纤维素、聚砜等。半透膜具有特定的孔径，能够允许小分子物质通过，而阻止大分子物质（如蛋白质等）通过，从而实现选择性的物质交换。例如，聚砜膜具有较好的生物相容性和滤过性能，能有效清除毒素且减少蛋白质等的丢失。 2.支撑结构：用于固定半透膜，使其保持稳定的结构形态，保障血液和透析液在膜两侧能有序流动，常见的有树脂或塑料制成的支架等。 三、透析器的工作原理 血液从患者体内引出后进入透析器，在半透膜一侧流动，而透析液在半透膜另一侧流动。基于浓度梯度差，血液中高浓度的代谢废物（如尿素、肌酐等）会通过扩散作用向透析液中低浓度方向移动；同时，借助跨膜压的存在，血液中的多余水分会通过对流的方式进入透析液中，以此达到清除体内毒素和多余水分、调节电解质及酸碱平衡的目的。 四、透析器的分类 1.空心纤维型透析器：由众多空心纤维束构成，纤维的外径通常在200-300μm左右，内径约100-200μm。血液在空心纤维内部流动，透析液在纤维外部流动，这种结构具有较大的表面积，能提高物质交换效率，临床应用较为广泛。 2.平板型透析器：由多层平板状的半透膜叠加组成，膜之间形成流道，血液和透析液分别在不同流道中流动进行物质交换。其优点是易于清洗和消毒，但相比空心纤维型，表面积相对较小。 五、透析器的作用 主要是在血液透析过程中发挥关键的净化功能，帮助肾衰竭等患者排出体内堆积的毒素和多余水分，维持机体内环境的稳定，保障患者的生命健康，是肾衰竭患者进行替代治疗的重要工具。 六、特殊人群使用透析器的注意事项 儿童患者 儿童的生理特点与成人不同，在选择透析器时需根据儿童的体重、体表面积等因素精准匹配合适规格的透析器，以确保透析效果且避免血液过度稀释等情况。同时，要密切监测儿童在透析过程中的生命体征变化，因为儿童对血流动力学变化更为敏感，需特别关注低血压等并发症的发生风险，护理过程要更加精细，体现儿科安全护理原则。 老年患者 老年患者常合并多种基础疾病，使用透析器时要综合考虑其心功能、血管状况等。在透析过程中需更谨慎地调整血流速度等参数，避免因透析导致血压大幅波动等问题，关注透析相关并发症对老年患者的影响，如透析失衡综合征等，加强对老年患者的病情观察和护理支持。
整个手浮肿可能由循环、淋巴、肾、内分泌、局部等因素引起，需结合具体症状及检查明确病因。常见原因包括静脉回流受阻、淋巴循环异常、肾功能异常、心功能不全、内分泌紊乱、过敏反应、局部感染或外伤等。 一、循环系统障碍导致的手浮肿 静脉回流受阻是常见原因，如上肢深静脉血栓形成，常表现为单侧手突然肿胀，伴随疼痛、皮肤温度升高或颜色变深（如紫绀），病情进展可能累及整个上肢；静脉瓣膜功能不全者因长期静脉压力增高，可引发双侧对称性手肿，晨起较轻、傍晚加重，久站后更明显。心功能不全时，心脏泵血能力下降导致体循环淤血，表现为双侧手、足及下肢对称性浮肿，常伴活动后气短、夜间平卧时憋醒（夜间阵发性呼吸困难），按压皮肤有凹陷且恢复较慢。 二、淋巴系统异常引发的手浮肿 淋巴管阻塞可致淋巴液回流受阻，如乳腺癌手术清扫腋窝淋巴结、放疗后纤维化，或丝虫病感染，均可能引发单侧手肿，初期为无痛性肿胀，随病程进展皮肤增厚、弹性消失，按压无明显凹陷（非凹陷性水肿），严重时可蔓延至前臂及上臂。先天性淋巴管发育不全（如Milroy病）也可能导致双侧手肿，多自幼发病，伴随家族病史。 三、肾功能或泌尿系统疾病相关浮肿 肾功能不全时，肾小球滤过率下降导致水钠潴留，表现为晨起眼睑、面部及手部浮肿，尿量减少、尿液泡沫增多（提示蛋白尿），严重者伴腹水、胸水；急性肾小球肾炎常继发于感染后，水肿进展迅速，可累及全身；肾病综合征患者因大量蛋白从尿中丢失，血浆白蛋白降低，引发全身性凹陷性水肿，手部浮肿多为对称性，伴双下肢重度水肿、体重快速增加。 四、内分泌与代谢因素影响 甲状腺功能减退时，甲状腺激素分泌不足致代谢率下降，组织间隙出现黏液性水肿，表现为手部肿胀、皮肤干燥粗糙，常伴怕冷、便秘、心率减慢；糖尿病患者若长期血糖控制不佳，可引发糖尿病肾病，或因高血糖渗透性利尿不足导致水钠潴留，出现手部、眼睑浮肿，夜间尿量增多。低蛋白血症（如肝硬化、慢性肾病）患者因血浆胶体渗透压降低，液体大量渗出至组织间隙，表现为双侧手肿、下肢凹陷性水肿，肝硬化者可合并腹水、蜘蛛痣，营养不良者则伴体重下降、肌肉萎缩。 五、局部与外部因素 接触过敏原（如化妆品、金属饰品、昆虫叮咬）后引发急性过敏反应，表现为单侧或双侧手突发肿胀、瘙痒、红斑，严重时伴全身皮疹或呼吸困难；局部感染（如丹毒、蜂窝织炎）则表现为手肿区域红肿热痛，压痛明显，可能伴发热、白细胞升高，需及时抗感染治疗；外伤或长时间压迫（如睡眠时手臂受压）导致局部血液循环障碍，也可能引发暂时性浮肿，通常解除压迫后数小时至数天内缓解。 特殊人群需注意：儿童手肿若伴发热、局部红肿，警惕感染（如化脓性腱鞘炎）；孕妇因子宫增大压迫下腔静脉，可能出现双侧手肿，产后多自行缓解；老年人动脉硬化、心肾功能退化者，更易发生心源性或静脉瘀血性浮肿，需定期监测血压、肾功能；有高血压、糖尿病病史者，浮肿可能提示病情进展，需紧急就医排查。
隐匿性肾小球肾炎常见症状以无症状性尿液异常为核心表现，包括尿液成分异常、血压轻度波动、轻度水肿及肾功能指标变化，多数患者无明显自觉症状，多因体检或其他疾病检查偶然发现。 一、尿液异常表现 1. 血尿：以镜下血尿为主，尿液外观正常，仅显微镜检查可见红细胞增多（尿沉渣红细胞计数＞3个/高倍视野），呈持续性或间歇性，肉眼血尿少见（占比＜5%），多在剧烈运动、发热或感染后短暂出现，无排尿疼痛、尿频等症状。儿童患者常因体检发现尿潜血或镜下血尿，青少年女性可能在月经周期前后出现血尿加重，需与生理性波动鉴别。 2. 蛋白尿：以轻度蛋白尿为主，24小时尿蛋白定量通常＜1.0g，多为非选择性蛋白尿（尿蛋白电泳显示中大分子蛋白为主），尿蛋白定性多为+~++，少数患者可发展为大量蛋白尿（＞3.5g/24h），尤其合并高血压、糖尿病等基础疾病时，需动态监测尿蛋白定量。 3. 管型尿：尿沉渣检查可见少量透明管型或颗粒管型，管型形成与肾小球滤过膜损伤、肾小管重吸收功能紊乱相关，一般无病理意义，但提示肾小球存在持续性轻度损伤。 二、血压波动特征 1. 血压轻度升高：约15%~20%患者出现血压轻度升高，收缩压130~140mmHg、舒张压80~90mmHg，多为持续性血压波动，无头痛、头晕等症状，仅体检时发现。老年患者因动脉硬化基础病，血压波动更明显，需排除白大衣高血压（诊室血压升高但动态血压正常）。 2. 体位性变化：部分患者出现体位性血压波动，站立时血压升高5~10mmHg，卧位时恢复正常，与交感神经兴奋性增加相关，长期卧床或久坐人群更易出现。 三、轻度水肿表现 1. 水肿特征：多为眼睑、颜面部或双下肢轻度凹陷性水肿，晨起明显，活动后减轻，水肿程度与蛋白尿程度正相关（尿蛋白＞0.5g/24h时更易出现）。儿童患者水肿常被家长忽视，表现为“肿眼泡”或运动后下肢轻微肿胀，需与生理性水肿（如睡前饮水过多）鉴别。 2. 诱因影响：劳累、高温环境或高盐饮食可加重水肿，夜间卧床后减轻，与静脉回流或肾小管重吸收功能紊乱相关。 四、肾功能及全身表现 1. 肾功能指标：多数患者血肌酐、尿素氮正常，肾小球滤过率（eGFR）维持在正常范围（≥90ml/min/1.73m2），病程超过5年或合并反复感染的患者，eGFR可能轻度下降（60~89ml/min/1.73m2），但无少尿、无尿等肾功能衰竭表现。 2. 全身症状：患者通常无乏力、食欲减退等症状，少数合并慢性贫血（血红蛋白100~120g/L），与肾小球滤过膜损伤导致促红细胞生成素减少相关，需与缺铁性贫血鉴别。 特殊人群注意事项：儿童患者应每年体检筛查尿常规，避免剧烈运动后尿色加深延误诊断；老年患者（尤其是合并高血压、糖尿病者）需每3~6个月监测尿微量白蛋白/肌酐比值；妊娠期女性发现尿异常后，需在孕早期至中期每月复查肾功能，避免妊娠加重蛋白尿进展。
尿毒症检查需综合评估肾功能状态、病因及并发症，核心方法包括血液检查、尿液检查、影像学检查、肾功能动态评估及肾活检。 一、血液检查 1. 肾功能核心指标：血肌酐、尿素氮反映肾小球滤过功能，需结合估算肾小球滤过率（eGFR），采用CKD-EPI方程计算，该公式综合年龄、性别、种族校正，老年男性因肌肉量差异可能影响血肌酐准确性，需以eGFR为准。 2. 电解质与酸碱平衡监测：尿毒症常见高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）、代谢性酸中毒（碳酸氢根＜22mmol/L），需检测血钙、血磷评估继发性甲状旁腺功能亢进风险，低钙血症（＜2.25mmol/L）常伴高磷血症。 3. 贫血相关指标：血红蛋白（男性＜130g/L，女性＜120g/L）、红细胞压积降低提示肾性贫血，同时检测血清促红细胞生成素（EPO）及铁蛋白（＜20μg/L提示铁缺乏），指导纠正贫血方案。 二、尿液检查 1. 尿常规与尿蛋白定量：尿蛋白定性（+~++++）及24小时尿蛋白＞3.5g/d提示大量蛋白尿，需排查肾病综合征；镜检红细胞增多需警惕肾小球肾炎或肾结石。 2. 尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）：糖尿病肾病、高血压肾损害早期，UACR＞30mg/g即提示微量白蛋白尿，UACR＞300mg/g时需启动抗蛋白尿治疗。 3. 尿渗透压测定：尿渗透压＜280mOsm/kg提示肾小管浓缩功能下降，尿毒症终末期患者因肾小管间质纤维化，尿渗透压常＜100mOsm/kg。 三、影像学检查 1. 超声检查：双肾长径＜9cm提示慢性肾功能衰竭，皮质回声增强、皮髓质分界模糊；急性肾损伤可见肾脏体积增大伴皮质增厚，同时排查尿路梗阻、结石等病因。 2. CT/MRI检查：增强CT可显示肾动脉狭窄、肾实质坏死；MRI对移植肾排斥反应分期（如T2加权像皮质水肿）更敏感，适用于复杂病变鉴别。 四、肾功能动态评估 1. 估算肾小球滤过率（eGFR）检测：CKD-EPI方程基于血肌酐、年龄、性别，eGFR＜30ml/min/1.73m2时需启动肾脏替代治疗准备。 2. 分肾功能评估：ECT肾动态显像可计算单肾滤过率，移植肾术后需定期检测分肾功能，单侧肾动脉狭窄者需明确患侧肾功能占比（＞15%）方可考虑介入治疗。 五、肾活检检查 1. 适用情况：不明原因肾功能衰竭（如快速进展性肾炎）、糖尿病肾病病理分期（Ⅰ~Ⅴ期）、移植肾排斥反应鉴别，明确病理类型后调整治疗方案。 2. 禁忌症与注意事项：血小板＜50×10/L、严重高血压（＞180/110mmHg）、孤立肾患者禁忌；活检后需绝对卧床24小时，监测血压及肉眼血尿，48小时内禁食水避免恶心呕吐诱发出血。 特殊人群：老年患者以eGFR评估肾功能分期，避免血肌酐误判；糖尿病肾病优先UACR筛查；儿童尿毒症需结合家族史排除遗传性肾病，避免造影剂肾病（如血管内造影剂使用前需水化）。
慢性肾炎引发的高血压（肾性高血压）症状主要包括高血压典型表现、慢性肾炎原发病症状、肾功能损害症状、靶器官损害症状及特殊人群症状特点。 一、高血压典型症状表现 1. 头痛多位于后脑勺或额部，呈持续性胀痛，晨起时明显，活动后可减轻； 2. 头晕常伴随头部昏沉感，体位变化（如突然站立）时加重，可能与血压波动导致脑供血不足有关； 3. 耳鸣表现为双侧耳朵内持续性嗡嗡声或蝉鸣声，夜间安静环境下更明显，与内耳血管痉挛相关； 4. 心悸患者自觉心跳加快或心慌，活动后加重，可能因血压升高导致心肌负荷增加； 5. 视物模糊多因血压骤升引起眼底小动脉痉挛或出血，表现为短暂或持续性视力下降，严重时出现视野缺损。 二、慢性肾炎原发病症状 1. 蛋白尿尿液中泡沫增多且持续存在，晨起时最明显，24小时尿蛋白定量＞1g提示肾功能损害进展； 2. 血尿尿液颜色异常，肉眼可见呈洗肉水色或茶色，或镜下血尿（显微镜下红细胞＞3个/高倍视野），提示肾小球滤过膜损伤； 3. 水肿早期以眼睑、面部水肿为主，下午下肢水肿明显，严重时出现全身凹陷性水肿，与水钠潴留和低蛋白血症相关； 4. 尿量变化表现为夜尿增多（夜间排尿次数＞2次），或少尿（24小时尿量＜400ml），提示肾小管浓缩功能下降。 三、肾功能损害症状 1. 全身乏力、精神萎靡，因肾功能下降导致毒素蓄积，影响细胞代谢和能量供应； 2. 食欲减退、恶心呕吐，尿毒症期（肾小球滤过率＜15ml/min）常见，与尿素氮升高刺激胃肠道黏膜有关； 3. 皮肤瘙痒、干燥，血尿素、肌酐等毒素刺激皮肤神经末梢，或钙磷代谢紊乱引发继发性甲状旁腺功能亢进； 4. 骨痛、肌肉痉挛，慢性肾脏病患者易出现肾性骨病，表现为骨痛（多见于腰背部、四肢）、肌无力，与钙磷失衡和维生素D活化障碍相关。 四、靶器官损害症状 1. 心脏损害：胸闷、活动后气短，提示左心室肥厚或早期心力衰竭，长期高血压导致心肌重构； 2. 脑血管症状：突发头痛伴肢体麻木、言语不清，可能因血压骤升诱发脑梗死或脑出血，尤其合并动脉粥样硬化时风险更高； 3. 眼底病变：视力下降、视物变形，眼底检查可见视网膜动脉痉挛、出血或渗出，与高血压视网膜病变相关。 五、特殊人群症状特点 1. 儿童患者：因生长发育阶段肾脏损害可能导致发育迟缓，血压升高时表现为哭闹、烦躁、注意力不集中，夜间遗尿或尿量异常增多； 2. 老年患者：症状多不典型，常以头晕、跌倒为主要表现，易合并心脑血管疾病，血压波动时可能无明显自觉症状，需定期监测； 3. 孕妇：慢性肾炎合并妊娠时，高血压表现为血压＞140/90mmHg，伴蛋白尿（≥0.3g/24h）或水肿，严重时出现子痫前期症状（抽搐、昏迷），需紧急干预。 慢性肾炎引发的高血压症状与肾功能损害程度、病程及个体差异相关，建议定期监测血压、肾功能及尿蛋白，早期干预可延缓病情进展。