中国中医科学院西苑医院肾内科
简介：
急慢性肾炎，蛋白尿血尿，IgA肾病，膜性肾病，慢性肾衰竭，糖尿病肾病，狼疮性肾炎，紫癜性肾炎等肾病的诊治。
主任医师肾内科
4点尿了6点的尿液是否算晨尿，取决于“晨尿”的医学定义和具体场景。通常，医学上的“晨尿”指清晨起床后首次排出的尿液，一般采集时间在清晨6点~8点之间，且应避免夜间多次排尿后的尿液。若4点的尿液是夜间单次排尿中的一次，6点的尿液若未受夜间其他排尿行为影响（即4点排尿后至6点间无其他排尿），则6点尿液仍可能属于晨尿；若4点排尿后至6点间有再次排尿，6点尿液则更接近“次晨尿”。 一、晨尿的核心定义与采集时间 医学规范中，晨尿是经过8~12小时睡眠后，未进食、未饮水（或仅少量饮水）状态下首次排出的尿液。其特点是尿液浓缩度高（因夜间肾小管重吸收增加），尿中代谢废物浓度相对稳定，适合尿常规、尿微量白蛋白等检查。标准采集时间为清晨起床后（6点~8点），此时尿液成分受日间活动影响最小，能更真实反映泌尿系统和整体代谢状态。 二、夜间多次排尿对晨尿判断的影响 若夜间存在多次排尿（如4点排尿），需区分“单次排尿”与“整体睡眠期排尿”。若4点排尿后至6点间未再排尿，6点的尿液可视为“完整睡眠期后首次排尿”，仍符合晨尿特征；若4点排尿后至6点间有其他排尿行为（如4点~5点又排尿），则6点的尿液可能因日间少量饮水或代谢影响，更接近“次晨尿”，此时建议注明“夜间2次排尿后尿液”，避免检测结果偏差。 三、临床留取晨尿的规范操作 1. 采集前：避免夜间大量饮水（如睡前过量饮水），以免稀释尿液；糖尿病患者、肾功能不全者需提前记录夜间排尿次数，减少干扰。 2. 采集时：晨起后立即排尿，弃去前半段（或直接留取中段尿），用清洁容器接取首次排出的尿液，确保30分钟内送检，防止细菌繁殖影响结果。 3. 特殊情况：婴幼儿因夜间多次排尿，建议在清晨首次自然排尿时采集，避免家长挤压式排尿导致标本污染；老年前列腺增生患者可能夜间尿频，可提前告知医护人员，适当放宽留取时间至清晨7点~9点。 四、不同场景下的尿液分类与意义 1. 首次晨尿：采集于清晨6点~8点，未受日间活动影响，适合体检、尿常规筛查，反映肾脏基础功能（如尿蛋白、尿隐血等）。 2. 次晨尿：采集于清晨8点~12点，若夜间未进食，仍能反映基础代谢，但可能受少量饮水影响，建议注明“次晨尿”用于对比首次晨尿。 3. 随机尿：采集于日间任意时间，用于紧急检测（如尿路感染时），但无法代表夜间肾脏浓缩功能。 五、特殊人群的尿液标本注意事项 1. 婴幼儿：家长应观察夜间排尿规律，晨起后用无菌容器接取首次自然排尿，避免尿液被尿布污染，留取前清洁外阴（女婴从前向后擦拭，男婴暴露阴茎）。 2. 孕妇：孕期肾脏负担增加，若夜间频繁排尿，可在清晨7点左右留取尿液，避免因夜间补水导致尿蛋白稀释，影响子痫前期筛查准确性。 3. 慢性病患者：肾功能不全、糖尿病患者需严格遵循医嘱留取时间，如糖尿病患者应留取空腹晨尿（7点前），避免早餐后尿糖假性升高；肾功能不全者需关注尿蛋白定量结果，确保采集前24小时尿量记录准确。 判断4点尿了6点的尿液是否为晨尿，核心在于“是否为睡眠后首次未干扰的尿液”。临床建议严格按规范采集，特殊情况注明排尿史，以确保检测结果可靠。
医生在以下情况时可能建议进行肾穿刺（肾活检）以明确肾脏疾病的病理类型，帮助诊断和指导治疗： 一、不明原因的持续性蛋白尿或血尿 1. 24小时尿蛋白定量超过1g且持续存在3个月以上，排除生理性蛋白尿（如剧烈运动、体位性蛋白尿）、泌尿系统感染、结石等因素后，需明确是否为肾小球源性损伤。 2. 单纯镜下血尿（尿红细胞计数≥3个/高倍视野）持续6个月以上，尿沉渣红细胞畸形率超过50%，提示肾小球疾病可能，需活检区分原发性或继发性肾炎。 3. 蛋白尿合并肾功能异常（如血肌酐升高），需明确肾脏损伤是否累及肾小管间质或肾小球。 二、肾病综合征 1. 大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量≥3.5g）、低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）、水肿和高脂血症的典型表现，需活检明确病理类型（如微小病变型、膜性肾病等），指导激素或免疫抑制剂治疗方案选择。 2. 儿童患者中，若对糖皮质激素治疗8周无应答，或成人患者激素抵抗、病情进展迅速（如肾功能快速恶化），需通过活检排除局灶节段性肾小球硬化等特殊类型。 三、急性肾损伤原因不明 1. 排除肾前性（如血容量不足）、肾后性（如尿路梗阻）因素后，急性肾损伤（48小时内血肌酐升高≥26.5μmol/L或尿量<0.5ml/kg/h持续6小时）仍持续存在，需活检鉴别肾小球肾炎、血管炎或急性肾小管坏死等。 2. 若患者合并发热、皮疹、关节痛等全身症状，需排除狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等继发性疾病，明确病因对治疗决策至关重要。 四、继发性肾脏疾病鉴别 1. 糖尿病肾病病程超过5年且尿微量白蛋白持续升高，需活检排除其他肾小球疾病（如糖尿病合并膜性肾病），指导降压、降糖及肾脏保护治疗。 2. 系统性红斑狼疮患者出现蛋白尿或肾功能下降，需活检明确狼疮肾炎活动度（如WHO病理分型），评估激素冲击或免疫抑制剂使用必要性。 五、慢性肾脏病病因未明确 1. 慢性肾脏病（CKD）3期及以上（估算肾小球滤过率eGFR<60ml/min/1.73m2），病因难以通过临床表现或实验室检查确定时，活检可区分IgA肾病、膜增生性肾炎等不同类型，指导抗纤维化或免疫抑制治疗。 2. 患者出现不明原因的肾功能缓慢进展（每年eGFR下降>10%），需活检排除遗传性肾病（如Alport综合征）或隐匿性新月体肾炎。 特殊人群注意事项： - 儿童：需由经验丰富的儿科肾内科医生操作，采用局部麻醉联合镇静（需评估心肺功能），操作后需延长卧床观察时间（通常24小时），避免剧烈活动。 - 老年人：需术前评估心脑血管状态，避免因凝血功能异常（如高龄患者阿司匹林、华法林使用史）增加出血风险，优先选择超声引导下经皮穿刺。 - 孕妇：仅在危及母体生命时（如严重子痫前期合并急性肾衰竭）考虑肾穿刺，需由产科与肾内科联合评估，采用仰卧位避免压迫子宫。 肾穿刺为有创检查，术前需停用抗凝药物（如阿司匹林）5-7天，术中需监测血压及生命体征，术后需严格卧床24小时，密切观察尿色、血压及有无肉眼血尿，以降低血肿、感染等并发症风险。
降肌酐是否吃药需综合患者病情、病因、年龄等多方面因素判断，非药物干预是基础，包括饮食上优质低蛋白、控盐控磷等，生活方式上避免劳累感染等，当非药物干预不能有效控肌酐或病情需要时才考虑药物干预，如慢性肾脏病不同阶段、病因相关情况等需依具体情况定，药物使用要依病情评估选合适药物尤其儿童需谨慎。 一、疾病因素相关情况 1.慢性肾脏病阶段 当处于慢性肾脏病不同阶段时情况不同。在慢性肾脏病早期，若肌酐轻度升高，可能首先通过非药物干预来尝试降低肌酐，比如控制血压、血糖，若有蛋白尿还需根据情况使用减少尿蛋白的药物等。但当病情进展到一定程度，肌酐持续升高且符合用药指征时可能需要用药。例如，对于慢性肾小球肾炎患者，若肌酐升高同时伴有血压升高，可能会使用ACEI或ARB类药物来降低血压、减少尿蛋白，在一定程度上可能有助于控制肌酐进展。 对于糖尿病肾病患者，控制血糖、血压等基础治疗很重要，当肌酐升高时，也可能需要根据具体病情添加合适药物。 2.病因相关 若是由急性肾损伤导致的肌酐升高，需要积极寻找病因并进行相应处理。如果是肾前性因素引起的急性肾损伤，如血容量不足，通过补充血容量等处理后，肌酐可能恢复；如果是肾性或肾后性因素导致的急性肾损伤，可能需要使用相关药物治疗原发病，部分情况下肌酐也可降低。但如果急性肾损伤转为慢性，肌酐持续升高则又需按照慢性肾脏病的情况来考虑是否用药。 二、非药物干预与药物干预的关系 1.非药物干预的基础作用 在任何降肌酐的过程中，非药物干预都是基础。比如饮食方面，慢性肾脏病患者需要遵循优质低蛋白饮食，根据肌酐水平等情况控制蛋白质摄入量，一般建议每天每公斤体重0.6-0.8克左右的优质蛋白摄入，优质蛋白包括瘦肉、鸡蛋、牛奶等。同时要注意控制盐的摄入，一般每天盐的摄入量应小于5克，对于合并高血压等情况的患者可能需要更低。还需要注意控制磷的摄入，因为高磷血症也会影响肌酐等指标及病情进展。 生活方式方面，要避免劳累、感染等诱发因素，感染可能会导致肌酐急性升高，所以要注意保暖，根据天气增减衣物，预防呼吸道感染等。对于不同年龄的患者，生活方式的具体要求也有差异，比如儿童慢性肾脏病患者，要保证充足的休息和合理的营养摄入，避免因玩耍过度劳累影响病情；老年患者则要更注重保暖和适度的运动，运动方式以散步等温和运动为主。 2.药物干预的情况 当非药物干预不能有效控制肌酐水平，或者病情需要时会考虑药物干预。例如，对于慢性肾脏病患者，当肌酐升高且肾小球滤过率下降到一定程度，可能会使用促红细胞生成素纠正贫血，因为贫血也会影响患者的一般状况和病情进展，而纠正贫血后可能对肌酐的控制有一定间接帮助。对于一些伴有高钾血症的患者，可能会使用降钾药物等。但药物的使用必须严格遵循病情评估，根据患者的具体病情、年龄等因素来选择合适的药物，比如儿童患者在选择降肌酐药物时要更加谨慎，优先选择对儿童影响较小的药物或者非药物干预措施。 总之，降肌酐是否要吃药不能一概而论，需要综合患者的病情、病因、年龄等多方面因素来判断，首先以非药物干预为基础，在非药物干预效果不佳或病情需要时再考虑药物干预。
肾不好的人需严格限制高钾、高磷、高盐、高蛋白及高嘌呤食物摄入，这些食物会加重肾脏代谢负担，引发电解质紊乱、水钠潴留及尿酸升高，加速肾功能恶化。 一、高钾食物：肾功能减退时肾脏排钾能力下降，血钾水平易超过5.5mmol/L，引发心律失常、肌肉无力甚至心脏骤停。典型高钾食物包括：1. 蔬菜类，如菠菜（100g含钾311mg）、芹菜（100g含钾154mg），烹饪前未焯水钾含量更高；2. 水果类，如香蕉（100g含钾256mg）、橙子（100g含钾159mg），单次食用量＞100g即可能升高血钾；3. 菌菇类，如香菇（干品100g含钾2000mg）、海带（100g含钾1776mg）。 二、高磷食物：肾功能不全患者排磷能力下降，血磷升高可引发钙磷失衡，诱发甲状旁腺功能亢进与肾性骨病。常见高磷食物有：1. 加工食品，如罐头（含磷添加剂）、香肠（100g含磷288mg）、碳酸饮料（每100ml含磷约50mg）；2. 坚果类，如杏仁（100g含磷275mg）、花生酱（100g含磷330mg）；3. 乳制品，如奶酪（100g含磷650mg）、酸奶（100g含磷100mg）。 三、高盐食物：钠摄入过量会导致水钠潴留，加重水肿与高血压，肾功能不全患者每日盐摄入需控制在3g以内（约一啤酒瓶盖）。典型高盐食物包括：1. 调味品，如酱油（10ml含钠1.5g）、蚝油（10ml含钠1g）、味精（1g含钠0.8g）；2. 加工食品，如咸菜（100g含钠2000mg）、酱牛肉（100g含钠1200mg）、薯片（100g含钠1500mg）；3. 零食，如饼干（100g含钠500mg）、方便面（1包含钠1500mg）。 四、高蛋白食物：过量蛋白质代谢会增加肾脏滤过负担，加速肾功能恶化，肾功能不全患者每日蛋白质摄入需控制在0.6~0.8g/kg体重（以CKD 3期患者为例，60kg患者每日蛋白摄入约36~48g）。需避免的高蛋白食物包括：1. 优质蛋白过量，如每日肉类＞150g（100g瘦肉含蛋白质20g）；2. 植物蛋白过量，如每日豆类、豆制品＞200g（100g黄豆含蛋白质35g）；3. 蛋白粉，未经医生指导的过量补充会导致蛋白负荷加重。 五、高嘌呤食物：嘌呤代谢产生尿酸，肾功能受损时尿酸排泄减少，易引发高尿酸血症与痛风性肾病。常见高嘌呤食物有：1. 动物内脏，如猪肝（100g含嘌呤229mg）、脑花（100g含嘌呤243mg）；2. 海鲜类，如凤尾鱼（100g含嘌呤366mg）、沙丁鱼（100g含嘌呤295mg）；3. 酒精类，啤酒（每100ml含嘌呤约20mg）与白酒（长期饮用可致尿酸排泄减少）。 特殊人群提示：老年人合并高血压、糖尿病时，对钠、钾代谢能力下降，需将每日盐摄入＜3g，高钾水果单次食用量控制在100g以内；儿童患者应避免零食摄入，每日盐摄入＜2g，减少肾脏发育负担；孕妇需在营养师指导下制定低蛋白饮食方案，避免加工零食与高磷食品；合并痛风的肾不好患者，需额外控制嘌呤摄入＜150mg/d，优先选择低嘌呤食物（如牛奶、鸡蛋）。
小腿浮肿有生理性因素如长时间站立或久坐、妊娠，病理性因素如心血管系统疾病（心力衰竭、下肢静脉血栓形成）、肾脏疾病（肾炎、肾病综合征）、肝脏疾病（肝硬化）、内分泌疾病（甲状腺功能减退）、营养不良，还有药物副作用、淋巴系统疾病等因素可致小腿浮肿。 一、生理性因素 （一）长时间站立或久坐 对于长时间站立工作的人群，如教师、售货员等，由于重力作用，下肢静脉回流会受到影响，血液容易在小腿部位淤积，从而导致小腿浮肿。一般在休息、抬高下肢后可缓解。例如，研究表明，长时间站立1小时以上，小腿静脉压力会明显升高，增加了小腿浮肿的发生风险。 久坐不动的人群，如长时间坐在办公室的上班族，下肢血液循环不畅，也可能出现小腿浮肿。这是因为久坐时下肢肌肉活动减少，肌肉泵功能减弱，影响静脉血液回流。 （二）妊娠 女性在妊娠中晚期，由于子宫增大，会压迫下腔静脉，使下肢静脉回流受阻，进而导致小腿浮肿。同时，孕期体内激素水平的变化也会引起水钠潴留，这也是导致小腿浮肿的原因之一。一般在产后，随着子宫对下腔静脉压迫的解除以及激素水平的恢复，浮肿会逐渐消退，但部分孕妇可能需要较长时间才能完全恢复。 二、病理性因素 （一）心血管系统疾病 心力衰竭：尤其是右心衰竭，会导致体循环淤血，血液回流受阻，使得下肢静脉压升高，引起小腿浮肿。患者还常伴有呼吸困难、乏力等症状。例如，慢性心力衰竭患者中，约有70%-80%会出现下肢浮肿，其中小腿浮肿较为常见。 下肢静脉血栓形成：下肢静脉内形成血栓，会阻碍血液回流，导致小腿出现浮肿，同时可能伴有疼痛、皮肤温度升高、静脉血管明显曲张等表现。多见于长期卧床、下肢活动减少、有血液高凝状态的人群，如大手术后患者、孕妇等。 （二）肾脏疾病 肾炎：肾小球滤过功能下降，会导致水钠潴留，同时蛋白质从尿液中大量丢失，引起低蛋白血症，从而出现小腿浮肿。患者还可能伴有蛋白尿、血尿、高血压等症状。例如，急性肾小球肾炎患者早期常出现眼睑及下肢浮肿，其中小腿浮肿也是常见表现之一。 肾病综合征：大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿和高脂血症是其主要特征，水肿往往从下肢开始，可波及小腿，呈凹陷性浮肿。 （三）肝脏疾病 肝硬化：肝硬化失代偿期，肝功能减退，白蛋白合成减少，导致低蛋白血症，同时门静脉高压会使腹腔内压力升高，影响下肢静脉回流，从而引起小腿浮肿。患者还可能伴有腹水、黄疸、脾大等表现。 （四）内分泌疾病 甲状腺功能减退：甲状腺激素分泌不足，会导致机体代谢率降低，出现水钠潴留，引起浮肿，包括小腿浮肿。患者常伴有畏寒、乏力、皮肤干燥等症状。 （五）营养不良 长期营养不良，尤其是蛋白质摄入不足，会导致血浆胶体渗透压降低，引起全身性浮肿，小腿也会出现浮肿。常见于饮食不均衡、慢性消耗性疾病患者等。 三、其他因素 （一）药物副作用 某些药物可能会引起小腿浮肿的副作用，如钙离子拮抗剂（如硝苯地平），其常见的不良反应之一就是下肢浮肿，一般在用药后数周出现，停药后多可缓解。 （二）淋巴系统疾病 如淋巴管炎、淋巴水肿等，会导致淋巴液回流受阻，引起小腿浮肿，常伴有皮肤增厚、粗糙等表现。